IAM c/ sST

Question 1

Quais principais diferenças fisiopatológicas das SCA com e sem supra?

Answer 1

Na SCA sem sST temos a presença de necrose subendocárica, causa pela presença de trombo suboclusivo. Já no IAM com sST a necrose é transmural, sendo causada por uma oclusão coronariana aguda e completa.

Question 2

O que diferencias os IAM com e sem supra de ST da Angina Instável, laboratorialmente?

Answer 2

Os IAM tem marcadores de necrose positivos, geralmente, enquanto a angina instável não.

Question 3

Qual é o quadro clínico típico de um IAM com sST?

Answer 3

Dor torácica anginosa (constrictiva, precordial ou retroesternal, com ou sem irradiação para a mandíbula ou membros superiores, especialmente o esquerdo) de forte intensidade de início agudo, com náuseas, vômitos, diaforese e apreensão.

Question 4

Como pode ser o quadro atípico da SCA com supra? Geralmente ocorre em quais pacientes?

Answer 4

Os casos atípicos são mais comuns em idosos, mulheres e diabéticos. Podem se apresentar como dor torácica atípica (queimação), dor no andar superior do abdome, IAM sem dor (dispneia, ortopneia, síncope, etc.).

Question 5

Como é a evolução do ECG no IAM com sST?

Answer 5

Fases evolutivas do ECG no IAM com sST:

(1) Hiperaguda (supra de ST retificado ou côncavo com onda T alta e apiculada);
(2) Subaguda (supra de ST em abóbada, onda Q patológica, onda T invertida);
(3) Infarto antigo (aumento da onda Q patológica, onda T invertida)

Question 6

Como identificar as paredes cardíacas acometidas segundo as derivações alteradas? Quais coronárias acometidas? Descreva.

Answer 6

IAM de parede anterior ou anterosseptal (DA): V1 e V2 (septo), V3 e V4 (parede anterior livre).
IAM de parede lateral (Cx): DI e aVL (lateral alta), V5 e V6 (lateral baixa, apical).
IAM de parede inferior (CD, raramente Cx): DII, DIII e aVF.
IAM dorsal (inferodorsal ou laterodorsal) (CD ou Cx): imagem em espelho em V1 até V3 + V7, V8 e V9.
Infarto de VD (CD): V1, V3R e V4R (acompanha o IAM inferior; I = 10%).

Question 7

Qual marcador de necrose miocárdica preferencialmente usado?

Answer 7

Troponina I ou T.

Question 8

Qual é grande diferencial do tratamento do IAM

com supra de ST?

Answer 8

Terapia de Reperfusão Miocárdica.

Question 9

Quais são os critérios para terapia de reperfusão miocárdica?

Answer 9

1- Sintomas compatíveis com IAM;
2- Delta-T de até 12h;
3- Supra de ST em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou presumivelmente novo.

Question 10

Quando utilizar angioplastia primária (com stent) quando já definida a necessidade de terapia de reperfusão?

Answer 10

Estratégia preferencial desde que o procedimento possa ser realizado em até 90min (ou 120min se o atendimento inicial foi em unidade sem angioplastia). Preferência também no choque cardiogênico, IC grave
e edema agudo de pulmão, e na contraindicação ao trombolítico ou sua falha (angioplastia de resgate).

Question 11

Quando utilizar trombolítico venoso?

Answer 11

Na ausência de contraindicações e quando a ngioplastia não puder ser realizada a tempo. Deve ser feito em até 30 minutos!

Question 12

Quais são os critérios de reperfusão?

Answer 12

Redução de mais de 50% do maior supra de ST, pico precoce dos marcadores de necrose, arritmias de reperfusão (RIVA), abolição da dor.

Question 13

Quais são os medicamentos de rotina no IAM com sST?

Answer 13

• Antiplaquetários (AAS + clopidogrel e Inib. GpIIbIIIa, abciximab, em caso de angioplastia);
• Anticoagulantes (HNF ou bivalirudina se angioplastia/ HNF, enoxaparina ou fondaparinux se fibrinolíticos);
• Betabloqueadores (inicialmente por VO);
• IECA (ou Ant. AngioII se intolerância ao IECA);
• Estatinas (atorvastatina em altas doses);
• Considerar:
• nitrato e morfina (controle da dor/congestão pulmonar),
• oxigênio (hipoxêmicos),
• antagonista da aldosterona (IC sint ou diabéticos),
• Antagonistas do cálcio (exceto nifedipina, nos refratários ao betabloqueador).

Question 14

Quais são as drogas dadas após a alta?

Answer 14

Quinteto: AAS, inibidor do receptor P2Y12, betabloqueador, IECA e estatina.

Question 15

Quais são as principais complicações do IAM com sST?

Answer 15

• Arritmias (FV): principal causa de óbito pré-hosp(1ª48h).
• Choque cardiogênico: principal causa de óbito intra-hosp.
• Infarto do VD: evitar redutores da pré-carga (nitrato, diurético e morfina).
• Sopro novo: ruptura de músculo papilar x CIV.

Question 16

Quando e como investigar dissecção aguda de aorta? Quais achados sugestivos no EF?

Answer 16

Todo paciente com dor torácica de forte intensidade que irradia ou migra para o dorso (região interescapular) deve ser avaliado através do ECO transesofágico ou TC de tórax contrastada helicoidal.
Achados sugestivos: sopro diastólico no precórdio; diferença significativa de pressão arterial entre os braços.

Question 17

Em caso de suspeita de dissecção aguda de aorta quais medicamentos não podem ser administrados?

Answer 17

Trombolíticos e heparina.

Question 18

Qual referência no ECG para determinar a presença de desnivelamento de ST?

Answer 18

O ponto PQ.

Question 19

Qual significado do conceito “imagem em espelho”?

Answer 19

Sempre que surge um supra de ST numa determinada parede do VE, obrigatoriamente aparece um infra de ST na parede diametralmente oposta. Ex: contraposição entre a parede inferior (DII, DIII e aVF) e a parede lateral
alta (DI e aVL).

Question 20

Por que a alteração do ECG em parede inferior sugere c IAM de VD?

Answer 20

Porque o ventrículo direito é irrigado pela coronária direita, que também nutre a parede inferior na maioria dos indivíduos. Assim ao notar supra ST em D2, D3 e aVF (parede inferior) deve-se solicitar as derivações V3R, V4R, V7 e V8.

Question 21

O que suspeitar quando se encontra sST em V1 e não em V2? Como confirmar a suspeita?

Answer 21

IAM de VD. A confirmação é feita pela presença do supra de ST nas precordiais direitas (R = right),V3R e V4R.

Question 22

Qual é o papel dos marcadores de necrose no IAM com sST?

Answer 22

(1) corroborar o dx nos casos duvidosos (ex.: supra
de ST discreto, BR ou hipertrofia ventricular no ECG, quadro clínico muito atípico, IAM pós-angioplastia);
(2) ajudar na determinação do px (a letalidade do IAM
é proporcional ao tamanho da área sob a curva; um pico precoce, antes de 12h, é um dos critérios de reperfusão miocárdica);
(3) fundamental para o dx do reinfarto precoce.

Question 23

Em que momentos realizar dosagem de troponina?

Answer 23

Na admissão e dentro de 1-3 horas do início dos sintomas, podendo ser feitas medidas adicionais para acompanhamento.

Question 24

Descreva a classificação do infarto em cinco tipos.

Answer 24

TIPO 1 (espontâneo): primário, por erosão, fissura ou ruptura de placa;
TIPO 2 (desequilíbrio oferta/demanda): secundário a quadros como anemia, alteração da PA etc.;
TIPO 3 (óbito na ausência de marcadores de necrose): ocorre antes da coleta de troponina ou antes que haja a elevação dela;
TIPO 4a (associado à intervenção coronariana percutânea) e 4b (associado à trombose de stent);
TIPO 5 (cirurgia): relacionado à cir de revascularização do miocárdio.

Question 25

O que significa delta-T?

Answer 25

Tempo entre o início da dor torácica e o primeiro atendimento médico.

Question 26

Em quanto tempo deve-se ter um ECG em mãos para iniciar o tto?

Answer 26

10 minutos.

Question 27

O que fazer se durante a angioplastia se detectar mais de trombo?

Answer 27

Apenas a lesão culpada deva ser abordada no quadro agudo. As demais lesões devem ser deixadas para outro momento.

Question 28

Quais são as contra-indicações absolutas do trombolítico?

Answer 28

• História de qualquer hemorragia intracraniana;
• Lesão vascular cerebral estrutural conhecida;
• Neoplasia intracraniana maligna conhecida;
• AVE isquêmico há menos de 3 m (exceto da terapia das 1as 4,5h do AVEi agudo);
• Suspeita de dissecção aórtica;
• Sangramento patológico ativo ou diátese hemorrágica;
• Trauma facial ou TCE significativos < 3 meses;
• Cirurgia intracraniana ou medular < 2 meses;
• Hipertensão grave não controlada e não responsiva ao tratamento de emergência;
• Para a estreptoquinase, tratamento prévio com a droga há menos de 6 meses.

Question 29

Quais são as contra-indicações relativas ao uso de trombolítico?

Answer 29

*HAS crônica grave mal controlada;
*PA > 180 x 110 mmHg na apresentação (baixar a PA com nitroglicerina venosa);
*AVEi > 3 meses;
*Demência;
*Doença intracraniana conhecida que não entra nas definições anteriores;
*Reanimação cardiopulmonar traumática ou prolongada
(> 10 minutos);
*Grande cirurgia < 3 semanas;
*Sangramento interno recente (2-4 semanas);
*Punção vascular que não pode ser comprimida; *Gestação;
*Ulcera péptica em atividade;
*Terapia anticoagulante oral.

Question 30

Cite dois tipos de trombolíticos e seus principais representantes.

Answer 30

Existem dois tipos de trombolíticos utilizados no IAM: (1) fibrinainespecíficos (estreptoquinase); e (2) fibrinaespecíficos (alteplase, tenecteplase, reteplase).