Hypoglykæmi

Question 1

Hvad er fysiologien bag insulin?

Answer 1

Vores celler er afhængige af at der er en vis koncentration af glukose i blodet (BS), så de har glukose til deres energidannelse

BS bliver bl.a. reguleret af hormonerne insulin og glukagon som dannes i bugspytkirtlen

Insulindannelsen er primært reguleret af BS

Blodglukose ↑ => Insulin ↑ (Desto mere sukker der findes i blodet, jo mere insulin udskilles for at hjælpe det ind i cellerne)

Insulin hjælper glukose ind i cellerne

Question 2

Hvad er fysiologien bag glukagon?

Answer 2

Glykogen er glukose der er omdannet, så det kan opbevares i depoter

Glykogendepoterne fungerer som en reserve, kroppen kan trække på, når kulhydrattilførslen (og dermed glukose) forstyrres

Glukagon fremmer bl.a. nedbrydningen af leverens glykogendepot til glukose = glykogenolyse

Glukagondannelse fremmes af et fald i blodglukose

Blodglukose ↓ => Glukagon ↑

Question 3

I fosterets 1. og 2. trimester anvendes glukose primært til ?

Answer 3

Forbrænding, celledeling og vækst

Question 4

I fostrets 3. trimester anvendes glukose primært til?

Answer 4

Opbyggelse af fedt- og glykogendepoter bl.a. i leveren

Så kan fosteret faste i op til 24 timer efter fødslen

Question 5

Hvad er insulinspejl?

Answer 5

Når fosteret får insulin fra mater.
I graviditeten får barnet mors blodsukker.
Når ns klippes skal barnet selv opretholde et blodsukker.

Hæmmer dets evne til selv at producere insulin → i graviditeten leveres glukose udelukkende af mor via placenta

Fosteret har et konstant blodsukker (BS) under det meste af graviditeten sv.t. ca. 70% af morens BS

Question 6

Hvad falder BS normalt til 1-2 timer efter fødslen (fosterets BS) ?

Answer 6

Raske, mature nyfødte har lige efter fødslen et fysiologisk, forbigående fald i BS – ned til 1,5 mmol/l ved 1-2 timer gammel

Faldet i BS opvejes ved mobilisering af glykogen- og fedtdepoter

Efter 2 timer skal den være over 2,5 mmol/l

Question 7

Hvad kan den normale omstilling af barnets stofskifte let forstyrres fx af:

Answer 7

Størrelsen på barnets glykogen- og fedtdepoter

Barnets energibehov som fx ved sygdom kan være højere

Tidspunktet for tilførsel af glukose efter fødslen

Balancen i de relevante stofskiftehormoner

Question 8

Hvad kan langvarigt lavt BS hos fosteret betyde?

Answer 8

Langvarigt lavt BS < 2,5 mmol/l er associeret med senere hjerneskade

Lavt blodsukker i forbindelse med iskæmi er særligt skadeligt
→ Derfor HUSK NS pH og BE + apgar ifht indikation for hypoglycæmi-regime

Question 9

Interventionskrævende hypoglykæmi defineres som?

Answer 9

0-2 timer gammel < 1,5 mmol/l

Over 2 timer gammel < 2,5 mmol/l

Ved længerevarende hyperinsulinisme (over 3 dage) < 3,5 mmol/l (3,2 mmol/l i de nye retningslinjer)

Question 10

Hvad bruges flowchart til og hvordan aflæses det?

Answer 10

Flowchart er et skema hvorpå man kan aflæse hvordan man skal forebygge og behandle hypoglykæmi ved nyfødte.
Barnet placeres i enten let, moderat eller højrisiko alt afhængig af hvilket blodsukker de har pp. Når man har aflæst på flowchart hvilken gruppe de er i kan man følge flowchart videre for at finde ud af hvilken behandling der kræves.
Der findes 3 flowcharts:
1 = profylakse
2 = behandling og udtrapning
3 = udtrapning

Question 11

Hvad kan være mulige symptomer på neonatal hypoglykæmi (P.P)?

Answer 11

• Hypothermi (underafkølet)
• Hypotoni (slappe)
• Apnø (perioder hvor de ikke trækker vejret)
• Bleg eller cyanotisk
• Sitren / tremor(ryste bevægelser)
• Sløvhed
• Urolig / irritabel
• Kramper (hypoglykæmiske krampeanfald giver stor risiko for permanent hjerneskade)
• Hjerneskade og koma
• Vuggedød

Question 12

Hvordan kan neonatal hypoglykæmi forebygges?

Answer 12

• Afhænger af risikoens sværhedsgrad
• Early feeding inden ½ time (OBS på nye retningslinjer) ved bryst, kop/sonde, i.v. glukose 10% sv.t. ordineret døgnmængde, hvis enteral ernæring ikke er muligt.

Question 13

Kan der være risiko for hypoglykæmi uden barnet har symptomer?

Answer 13

Ja

Hypoglykæmi kan være asymptomatisk, men dette udelukker ikke skadelig effekt.
Barnet kan altså se helt fint ud, men alligevel være i risiko for hypoglycæmi.
Derfor altid vigtigt at være opmærksom på barnet!

Question 14

Hvad er sukker-gel?

Answer 14

Dextrogel

Bruges til børn som ikke kan tage imod Early feeding eller MME

Det er en akut behandling og bør ikke bruges længerevarigt.
- Anvendes kun til børn med GA > 35+0

Det smøres på indersiden af kinderne på baby, så det absorberes ind i huden.

Question 15

Hvad er diabetisk føtupati og hvad er risikoen for barnet?

Answer 15

Børn der er født af diabetiske mødre.
Risici:
- Kardiomyopati (sygdom i hjertemuskulaturen)
- Misdannelser
- Kongenit/medfødt morbus cordis med ventrikelseptumdefekt (hjertemisdannelse)
- Knoglemalformationer

Question 16

Hvad skal man være opmærksom på ved børn født af diabetiske mødre?

Answer 16

De kan se sunde ud, men de skal allesammen i følges med flowchart som minimum lav risiko.

Question 17

Hvilke risici er der ved GDM?

Answer 17

Mater:

• Præeklampsi
• Sectio
• Præterm fødsel og dermed præmaturitet

Barn:

• Makrosomi pga. subcutan fedtaflejring
• Skulderdystoci og andre mekaniske misforhold
• Polycytæmi(for mange røde blodlegemer) og derfor i risiko for neonatal icterus (hæmolyse)
• Hypoglycæmi
• Respirationsproblemer
• Øget perinatal mortalitet
• Adipositas(fedme) og Type 2 diabetes senere i livet

Question 18

Børn der er i risiko for hypoglycæmi (nævn samtlige)?

Answer 18

Stort glucoseforbrug: (Hypothermi, Lungesygdom, fx RDS, mekoniumaspiration, Infektion, fx sepsis Asfyksi)

Hyperinsulinæmi: (Børn af mødre med diabetes mellitus)

Nedsat glucosetilførsel: (fx. tarm-atresi)

Små glykogendepoter: (Præmaturitet, IUGR)

Andre endokrine lidelser: (Medfødt myksødem,
Væksthormonmangel)

Metaboliske sygdomme: (Galaktosæmi, Glykogenaflejrings-syndrom)

Question 19

Hvis mater har dysreguleret diabetes mellitus

Answer 19

Insulinproduktionen kan ikke følge med til at regulere BS
→ Mors hyperglycæmi giver føtal hyperglycæmi
→ Hypertrofi(patologisk forøget vækst i de her celler) af β-cellerne i de langerhanske øer i fosterets pancreas og hermed øget insulinproduktion
→ De nyfødte børn har risiko for neonatal hypoglycæmi i de første levedøgn, hvor glucosetilbuddet er lavere end sædvanligt og hvor de stadig selv producerer for meget insulin

Question 20

Hvad er GDM?

Answer 20

Gestationel diabetes

• GDM er nedsat glucose tolerance diagnosticeret under graviditeten
• Diagnosticeret ved glucosebelastning med 2-timers plasma-vene-glucose på 9 mmol/l eller derover

Question 21

Hvor mange graviditeter er kompliceret af GDM? og hvor mange af dem er i insulinbehandling? (i procent)

Answer 21

3-4 % af alle graviditeter kompliceres af GDM

20-25 % får insulinbehandling.

Question 22

Patofysiologien af GDM

Answer 22

• Højere plasma-glukoseniveauer hos gravide
• Øget insulin behov
• Hormonelt betinget nedsat effekt af insulin samt nedsat produktion

Question 23

(CASE baseret - brug flowchart for SGA)

Gravid kvinde kommer ind på fødegangen i GA 41+2. Føder nyfødt pige, skriger med det samme, har en FV 2750 g og længde på 53 cm.

Hvad vil den videre behandling være?

Question 24

CASE:
Nyfødt dreng i GA 38+5 – skriger staks efter fødslen og lægges HMH med mor, FV 3300 g
Fødslen blev sat i gang med Angusta på indikation leverbetinget graviditetskløe
CTG’en var kortvarigt patologisk pga. komplicerede variable decelerationer i den sidste del af pressefasen.

Apgar 8/1 (fratræk 1 farve, 1 tonus), 10/5

NS-pH arteriel 7,08; venøs 7,14 og BE -12

Hvad skal der gøres nu?
- flowchart?

Answer 24

· Der er indikation for early feeding
Barnet er i moderat risiko for neonatal hypoglycæmi pga let asfyksi

· Der er indikation for early feeding men hvordan kan / bør det så gives?
Inden for den første halve time skal barnet enten lægges til brystet eller der kan gives early feeding på kop hvis man vurderer barnet kan spise den fulde beregnede dagsmængde selv. I en situation som denne hvor barnet er i moderat risiko for hypoglycæmi og derfor aldrig afsluttes efter 1. BS men enten overgår til mad x 12 / x 8 eller flowchart 2. efter 2 timer kan sonde af og til være at foretrække.

· Hvordan og hvornår skal BS efterfølgende kontrolleres?
Der måles BS 2 timer efter early feeding

Question 25

CASE:
Nyfødt dreng, GA 36+6, FV 3400 g
NS-pH 7,2, BE -5

Hvad gør du i forhold til early feeding og forældrene?
++ BS efter 2 timer er 2,0

Answer 25

· Hvad gør du i forhold til early feeding?
Drengen skal behandles som værende i moderat risiko for hypoglycæmi pga præmaturitet i GA 36+6. Han skal derfor lægges til brystet eller tilbydes kop/sonde indenfor ½ time. Da præmaturitet er eneste risikofaktor og da han er lige på grænsen mht GA for slet ikke at være i nogen risikogruppe hvis blot han var blevet født én dag senere, kan man overveje om det er tilstrækkeligt at lægge drengen til brystet hvis han sutter sufficient hos mor. Hvis han ikke vil spise ved sin mor, må han tilbydes early feeding.

· Hvad gør du hvis BS efter 2 timer er 2,0?
Behandlingen overgår til flowchart 2 hvor kan placeres i gruppen for let hypoglycæmi og får mad svarende til 125% af daglig mængde og BS efter 2 timer og derfra videre behandling.

• Hvad vil du informere og vejlede forældrene i?
  Jeg vil forklare forældrene hvorfor vi anbefaler at drengen får early feeding såfremt han ikke kan spise sufficient ved sin mor og hvordan det efterfølgende forløb skal forløbe i forhold til BS-måling. Jeg vil desuden indhente informeret samtykke til behandlingen hos forældrene.

Question 26

CASE:
Førstegangsfødende kvinde med velreguleret insulinbehandlet diabetes 1, GA 38+1.
Partus provoctus, tabl. Angusta 25 mikrogram hver 2. time x4 og derefter modne cervikale forhold til HSP, ingen veer efter 4 timer og derfor s-drop. Prolongeret forløb med dystoci i åbningsfasen. CTG’en patologisk den sidste time inden forløsning, flere normale scalp-pH’er, 2 min inden fødsel præpatologisk scalp-pH på 7,23 og 10 min inden fødsel er der patologisk scalp-pH på 7,19 og derfor anlægges cup. Der fødes en pige som ikke skriger umiddelbart og tages derfor til Sechers bord hvor hun kutanstimuleres og gisper og herefter trækker vejret selvstændigt.
NS-pH arteriel 6,99 og BE -16

Apgar 6/1 (fratræk 1 farve, 1 resp., 1 tonus, 1 reflekser), 8/5 (fratræk 1 farve, 1 tonus), 10/10
FV 3990 g

Hvilken risikogruppe?
Early feeding?
+ Den efterfølgende behandling ?

Answer 26

· Pigen befinder sig i højrisikogruppen for Hypoglycæmi pga svær asfyksi og mor med insulinbehandlet diabetes, således er der to faktorer der placerer hende i højrisikogruppen. Desuden er pigen LGA.

· Hun bør tilbydes kop eller sonde inden for den første ½ time efter fødslen. Som oftest vil man vælge sondeernæring frem for kop pga den opfølgende behandling og det at hun er i højrisikogruppen.

· Pigen skal have målt BS når hun er 1 time gammel og behandles herefter i hht flowchart 1 alt efter om BS er < 1,5 mmmol/l, ml. 1,5-1,7 mmol/l eller > 1,7 mmol/l.

Question 27

CASE:

Du har overtaget et forløb med en normal førstegangsfødende der fødte 2,5 timer inden vagtskifte. Fødslen var forløbet ukompliceret og den nyfødte pige har ligget HMH siden. Ingen kendte risikofaktorer i graviditeten. Der blev givet fuld apgar og der var normale NS-pH og BE. Der er endnu ikke lavet børneundersøgelse men pigens vægt er umiddelbart vurderet svarende til GA. Den jordemoder du overtager fra fortæller, at pigen lige kort suttede hos sin mor 5-10 min mens mor blev sutureret og har sovet siden. Du har fået til opgave at lave børneundersøgelse, tjekke mors blødning en sidste gang og hjælpe hende ud at tisse inden de kan overflyttes til barselshotellet, hvor de har fået lov at være 24 timer inden de går hjem. Da du trækker dynen til side, ser du at pigen har en let blålig farve og ligger og sitrer blot en lille smule.

Hvad mistænker du?
Hvordan handles der?
I samarbejde med hvem?
Og hvad vil du fortælle forældrene?

Answer 27

Jeg overvejer om årsagen til at hun er let cyanotisk og sitrer kan være fordi hun har et lavt BS selvom hun ikke er i nogen kendt risikogruppe for neonatal hypoglycæmi.

Jeg måler pigens BS med det samme så jeg kan iværksætte øjeblikkelig behandling såfremt BS er < 2,5 mmol/l i hht flowchart 1.

Ud over at måle pigen BS adviserer jeg hurtigt pædiater så det kan blive undersøgt hvorfor pigen frembyder med disse symptomer såfremt det ikke skyldes lavt BS. Hvis det skyldes lavt BS skal det desuden også undersøges hvorfor hun får det, når hun ikke er i en kendt risikogruppe.

Jeg informerer forældrene om hvad jeg observerer og de forskellige årsager der kan være til disse tegn. Jeg fortæller desuden at jeg gerne vil måle et hurtigt BS, og desuden har tilkaldt pædiater så pigen kan blive ordentligt undersøgt. Jeg informerer dem om, at vi bliver nødt til at ændre planen om indlæggelse på barselshotellet, fordi det er vigtigt, de er indlagt på en afdeling hvor der er mulighed for ekstra overvågning af pigen indtil det er klarlagt hvorfor hun reagerer som hun gør.