HUA en adolescetes

Question 1

¿Qué es la HUA?

Answer 1

Sangrado que ocurre fuera el rango normal e incluye: amenorrea, menstruación irregular, <21 días o >45 día, flujo menstrual excesivo y sangrado intermenstrual.

Question 2

¿Cómo son los ciclos menstruales de las adolescentes?

Answer 2

Después de la menarca los ciclos pueden durar e 21-45 días con 2-7 días de sangrado. Al tercer año postmenarca el 95% e los ciclos se regulan (28-35/ 4-6 días de sangrado)

Question 3

¿Qué es el sangrado uterino anovulatorio?

Answer 3

Se refiere al término preferido para el sangrado uterino no ciclico no relacionado a una lesión estructural del útero o una enf sistémica, generalmente relacionado con la inmadurez del eje durante los primeros años de la menarca.

Question 4

¿Cuáles son las principales causas de sangrado anormal en adolescentes?

Answer 4

La principal es el sangrado uterino anovulatorio relacionado con la inmadurez del eje. Endocrinopatías (tiroides, PRL, cushing, etc). Medicamentos (AOC andrógenos, espironolactona, antipsicóticos y antidepresivos). EPI. Endometriosis. Coagulopatía. Problemas estructurales del útero. DIU. CA. Trauma. TGI. TGU. Embarazo, aborto incompleto, amenaza de aborto.

Question 5

¿Cuál es la aproximación más importante a la hora enfrentarse a estas pacientes?

Answer 5

Evaluar la estabilidad hemodinámica y el estado de embarazo.

Question 6

¿Qué es importante en la anamnesis?

Answer 6

Historia menstrual, historia sexual, historia médica, RxS, historia social, historia familiar.

Question 7

¿Qué es importante en el exámen físico?

Answer 7

Signos vitales. IMC. Palpación de tiroides, signos de exceso de andrógenos. Evaluación de piel y anexos. Abdomen. Genitales externos. Exámen pélvico.

Question 8

¿Cuándo se indica la eco pélvica en adolescentes con HUA?

Answer 8

En aquellas adolescentes cuyo exámen físico es limitado o para evaluar anormalidades estructurales.

Question 9

¿Qué exámenes de laboratorio se deben ordenar?

Answer 9

Prueba de embarazo, hb, hto, plaquetas, TSH. ITS según historia sexual. PRL si hay síntomas sugestivos.

Question 10

¿Qué dx se piensan cuando hay amenorrea?

Answer 10

Evaluar si es primaria o secundaria. La causa más común e amenorrea en mujeres en edad reproductiva es el embarazo.

Question 11

¿Qué dx se piensan cuando hay sangrado irregular?

Answer 11

Sangrado uterino anovulatorio por inmadurez del eje (periodos irregulares, sin síntomas premestruales). SOP. Hipotiroidismo, hiperPRL, desnutrición, etc.

Question 12

¿Qué dx se piensan cuando hay sangrado abundante?

Answer 12

Prolongado (>7 días) o abundante (>80 cc/ciclo) o signos clínicos (cambio cada 2 h, levantarse en la noche).
Trastornos hemorrágicos. Enf sistémica (DM, LES, falla renal, hipo o hipertiroidismo). Estructurales. Medicamentos (anticoagulantes).

Question 13

¿Qué dx se piensan cuando hay sangrado intermenstrual?

Answer 13

Anticoncepción hormonal (DMPA, parche, anillo, implante, DIU). Infección (ITS). Otro: pólipos endometriales, ectropión cervical, cuerpos extraños, trauma.

Question 14

Clasificación de la severidad del sangrado

Answer 14

Leve: sangrados más largos de lo normal (>7 días) o ciclos más cortos (<24 días) por ≥2 meses, con un aumento leve o moderado del flujo menstrual; la hemoglobina suele ser normal (≥12 g/dL), pero puede disminuir ligeramente (10 a 12 g/dL)
Moderado: menstruaciones moderadamente prolongadas (p. ej., >7 días) o frecuentes (cada 1 – 3 semanas) con flujo menstrual de moderado a abundante y hemoglobina ≥10 g/d
Severo: ciclos menstruales perturbadores con sangrado abundante que causa una disminución de la hemoglobina (a <10 g/dL) y puede o no causar inestabilidad hemodinámica

Question 15

¿Cómo se maneja el sangrado uterino leve?

Answer 15

Si la Hb es normal y no quiere anticoncepción entonces observación y seguimiento. Si la Hb 10-12 se puede observación y seguimiento o terapia hormonal (esquema igual que moderado). Se deben seguir por 3-6 m o inmediatamente si el sangrado empeora.

Question 16

¿Cómo se maneja el sangrado anovulatorio moderado?

Answer 16

Depende de si está sangrado actualmente o no.

• Sin sangrado actual: se puede usar terapia combinada o con progestáeno solo dependiendo del deseo de anticoncepción.
• Con sangrado actual: se prefiere terapia combinada porque el estrógeno es hemostático, progestágeno solo en casos de contraindicación de estrógenos (LES, migraña, TEP, etc) o que no quiera anticoncepción.

Question 17

Regímenes de tratamiento moderado

Answer 17

• Combinado: EE 30 mcg. Dar 1 pastilla cada 8 h hasta que pare el sangrado (usual/m primeras 48 h), después 1 cada 12 h por 5 días y espués 1 al día por 21 días (si cuando se cambia de 1/d recurre el sangrado volver a 2/d por 21 días)
• Progestágeno solo: progesterona micronizada 200 mg por los primeros 12 días del mes (NO es anticonceptiva y cuidado si alergia al maní porque contiene componene te de aceite e maní). No usar DMPA.

Question 18

¿Cómo se maneja el sangrado uterino severo?

Answer 18

Se debe dar terapia hormonal, si 24-48 h no se controla el sangrado, agregar agentes hemostáticos, si áun así no se controla entonce la cx está indicada.

Question 19

Regímenes de tratamiento severo

Answer 19

• Combinada: se recomienda dosis altas de EE 50 mcg (o incluso de 30 cg) + 0.5 mg de Norgestrel o 1 mg de Noretindrona. Tomar 1 pastilla cada 4-6 h hasat que el sangrado disminuya (primeras 24 h), después 1 pastilla cada 8 h por 2 semanas, después 1 cada 12 h por 2 semanas.
• Solo progestágeno: igual que en moderado
• Estrógenos IV: estrógenos conjugado equinos 25 mg IV cada 4-6 h (no más de 6 dosis) después pasa a terapia oral 1 pastilla cada 4-6 h hasta que se detenga, después 1 cada 8 h por 3 días y después 1 cada 12 h por 2 semanas.

Question 20

¿Cómo es la terapia a largo plazo?

Answer 20

Puede ser con progestinas o con combinada, todo depende del deseo anticonceptivo de la adolescente, se puede incluir entre las opciones: Mirena, implante y DMPA.

Question 21

Monitoreo si se controló el sangrado con estrógenos

Answer 21

Depende de la Hb.
- Si Hb <10 se recomienda dosis más altas de EE (50 mcg) aunque otros autores se puede hacer con 30-35 mcg en regimen continuo por 3 m.
- Hb >10 puede ser con EE de 30 mcg y en dosis cíclicas.
Se puede suspender a los 6 m para evaluar el sangrado.

Question 22

Monitorea si se controló con progestina oral

Answer 22

La dosis es igual que en manejo agudo con progestina micronizada preferiblemente. Se puede con acetato de noretindrona y MPA. Se puede suspender a los 6 meses para evaluar

Question 23

Seguimiento

Answer 23

• Leve: cada 3-6 m
• Moderado: cada 3-6 m para ajustar terapia o agregar tto adicional.
• Severa: si requirió hospitalización, 2 semanas después de salir del hospital, luego cada mes ahsta que la Hb suba. Si a los 6 meses no ha mejorado, requiere evaluación por endocrinología.

Question 24

¿Cómo es el pronóstico de estas pacientes?

Answer 24

Depende de la patología subyacente, sin embargo los sangrado uterinos anovulatorios suelen mejorar con la madurez del eje HHG, el tiempo depende de la edad de la menarca, entre más temprana, más rápido e establecen los ciclos ovulatorios.

Question 25

¿Cuáles son las indicaciones para hospitalización?

Answer 25

• Inestabilidad hemodinámica
• Concentración de Hb <7 g/dl o <10 g/dl con sangrado abundante activo
• Anemia sintomática
• Necesidad de estrógenos conjugados IV (no puede tomar medicamentos orales, sangrado abundante después de 24 horas de terapia combinada con estrógenos y progestina)
• Necesidad de intervención quirúrgica

Question 26

Terapia adicional en sangrado severo

Answer 26

• Ácido tranexámico: 1300 mg VO cada 8 h por 5 día durante la menstruación
• Desmopresina: 0.3 mg/kg IV para pasar en 15-30 min, repetir a las 48 h si no hay respueta.