Hjärta

Question 1

Vilka två grupper av hjärtsvikt finns det?

Answer 1

Systolisk dysfunktion och diastolisk dysfunktion

Question 2

Vad innebär systolisk dysfunktion?

Answer 2

Nedsatt förmåga i hjärtats pumpaktivitet

Question 3

Vad innebär diastolisk dysfunktion?

Answer 3

Försämrad eftergivlighet i kammarväggen under diastole, vilket ger sämre fyllnad och högre fyllnadstryck.

Question 4

Varför är förlängd RAAS-aktivering inte bra vid hjärtsvikt?

Answer 4

Det leder till salt- och vätskeretention och ökad systemvaskulär resistens. Detta leder i sin tur till progredierande vänsterkammardysfunktion och hjärtsvikt med dilatation av berörda hjärtrum.

Question 5

På vilket sätt försöker kroppen motverka en dilatation av hjärtrummen vid hjärtsvikt?

Answer 5

Genom att frisätta natriuretiska peptider (ANP och BNP) som ökar natriures, diures och kärldilatation. Dessa motverkar till viss mån negativa RAAS-effekter.

Question 6

Vad måste finnas med i utredningen för att kunna diagnostisera hjärtsvikt?

Answer 6

Ekokardiografi. Detta tillsammans med symptom och kliniska undersökningsfynd ställer diagnosen hjärtsvikt.

Question 7

Kan man utesluta hjärtsvikt utan utförd UKG?

Answer 7

Ja, med normalt EKG och låga natriuretiska peptider.

Question 8

Nämn 5 symptom som ger misstanke om hjärtsvikt.

Answer 8

1. Ansträngningsdyspné (+ ev. vilodyspné)
2. Ortopné
3. Trötthet
4. Perifera ödem och viktuppgång
5. Hjärtklappning (FF, SVES, VES mm.)

Question 9

Nämn de 4 patofysiologiska subklassificeringarna av hjärtsvikt. Vad innebär de?

Answer 9

1. Hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion. EF 45% med isolerad diastolisk vänster- och högerkammardysfunktion.
2. Hjärtsvikt med isolerad diastolisk vänsterkammardysfunktion. EF >45% och objektiva tecken på diastolisk dysfunktion med invasiv hemodynamisk mätning eller särskilt UKG och natriuretiska peptider.
3. Hjärtsvikt med isolerad högerkammardysfunktion. Hjärtsviktsdiagnos med bevarad systolisk och diastolisk vänsterkammarfunktion. Dock objektiva tecken på högerkammardysfunktion med antingen invasiv hemodynamisk mätning eller särskilt UKG.

Question 10

Vad är ofta orsaken till underbensödem vid hjärtsvikt?

Answer 10

Salt- och vätskeretention. Underbensödem förutsätter inte högerkammarsvikt motsatt till vad man kan tro.

Question 11

Vad är oftast det tidigaste symptomet på hjärtsvikt? Vilka andra två är klassiska i början av en hjärtsvikt?

Answer 11

Andfåddhet, speciellt vid ansträngning, i liggande (ortopné) eller vid nattliga uppvaknanden (paroxysmal nattlig dyspné)

Question 12

Vad är, sammanfattat i en mening, patofysiologin bakom hjärtsvikt?

Answer 12

En utlösande hjärtpåverkan som ger försämrat pumparbete eller ökade fyllnadstryck med bakåtstas av blodvolym.

Question 13

Nämn några vanliga bakomliggande etiologiska orsaker till hjärtsvikt i västvärlden.

Answer 13

Kranskärlssjukdom och hypertoni är vanligast. Klaffsjukdomar (främst aortastenos följd av mitralisinsufficiens), förmaksflimmer och alkoholmissbruk är inte heller ovanliga orsaker.

Question 14

Vad i ett kardiovaskulärt rutinstatus kan tyda på underliggande hjärtsvikt?

Answer 14

Bilaterala lungrassel
Takykardi
Takypné
Cyanos
Tredje och fjärde hjärtton
Blåsljud
Leversvullnad
Ascites
Halsvenstas
Perifera ödem

Question 15

Vilka fynd kan du hitta på ett EKG hos en patient med hjärtsvikt?

Answer 15

Vanliga fynd är: 
Förlängd QRS-duration alternativt grenblock (särskilt vänstergrenblock pga dilaterad vä-kammare) 
ST-T-förändring 
Ökad QRS-amplitud (vä-kammarhypertrofi) Patologisk Q-våg 
AV-block
Ventrikulär arytmi 
Sinustaky 
Förmaksflimmer (20-40%)

Question 16

Vad är undre gränsen för BNP respektive NT-proBNP? Kan en patient med värden under gränsen ha hjärtsvikt?

Answer 16

BNP <300 ng/l

Värden under detta har ett högt negativt prediktivt värde för hjärtsvikt hos en obehandlad patient.

Question 17

Vid vilka BNP/pro-BNP-värden är hjärtsvikt sannolikt? Vilka diffdiagnoser kan finnas?

Answer 17

BNP > 400
NT-proBNP >2000
Andra sjukdomar som ger betydande hjärtbelastning kan också ge dessa värden, så som lungsjukdom, njursvikt, lungemboli och myokardischemi utan angina.

Question 18

Bör man göra en hjärtutredning på personer med BNP-värden i gråzonen? (BNP 100-400 resp. proBNP 300-2000) Vad får dessa patienter ofta för diagnos?

Answer 18

Ja, sådana värden bör föranleda vidare hjärtutredning. Dessa patienter får ofta diagnosen lindrig hjärtsvikt när man uteslutit annan genes och man ser effekt av diuretika.

Question 19

Vad kan nivån av BNP/proBNP spegla?

Answer 19

Patientens prognos.

Question 20

Vilket värde på ejektionsfraktionen anses diagnostiskt för systolisk vänsterkammardysfunktion?

Answer 20

LVEF <40%

Question 21

Hur kan man uppskatta det systoliska trycket i lungpulsådern med hjälp av UKG?

Answer 21

Genom att mäta den maximala gradienten mellan höger förmak och kammare.

Question 22

Hur kan lungröntgen vara användbart vid utredning av hjärtsvikt?

Answer 22

Lungrtg har dålig diagnostiskt precision för hjärtsvikt och är inte en obligat utredning vid misstanke. Dock är det användbart för att se om övervätskning föreligger (ökad kärlvidd mm i stående) och för att utesluta andra differentialdiagnoser mot lungsjukdom vid dominerande dyspnébild.

Question 23

När är spirometri indicerat hos patienter med hjärtsvikt? Varför kan värdena på spirometrin vara missledande?

Answer 23

Vid misstanke om samtidig obstruktiv lungsjukdom (som förekommer i 20-30% av fallen). Resultaten kan dock vara missledande då hjärtsvikt med stas i lungkretsloppet ofta avtecknar sig som en restriktiv lungfunktionsnedsättning.

Question 24

Vad ingår i basalutredningen av hjärtsvikt? Vilka är de vanligaste fynden?

Answer 24

• Klinisk undersökning (hjärtrutinstatus)
  Benödem/halsvenstas/ascites/perifera ödem
  Cyanos
  Dyspné/takypné
  Rassel bilateralt
  Trötthet
  Tredje/fjärde hjärtton

- EKG
Breda QRS
Förmaksflimmer
Vänstergrenblock
AV-block
Ökad QRS-amplitud

• Blodprover
  Högt BNP >400 och NT-proBNP >2000

- UKG
Sänkt LVEF <40%
Dilaterade förmak
Vänsterkammarhypertrofi
Dilaterade kammare

• Lungröntgen
  För uteslutande av diffdiagnoser vid dominerande dyspnésymptomatik.
• Spirometri
  Bara om misstanke om samtidig obstruktiv lungsjukdom

Question 25

Vilka fyra utredningar kan man utvidga basalutredningen med vid avancerad hjärtsvikt eller hjärtsvikt av oklar etiologi?

Answer 25

• Utvidgad blodprovstagning
  Plasma- och urinelfores (utesluta amyloidos)
  Järn, TIBC och ferritin (utesluta hemokromatos)
  CDT/PEth (utesluta alkoholöverkonsumtion)
• MRT
  Ser patologi i myokardiet bra
  Kontraindicerat vid metallimplantat (pace/ICD)
• Hjärtkateterisering med biopsi
  Kan se alla tryck + biopsi
• Kranskärlsröntgen
  Främst vid samtidig angina eller vid starka riskfaktorer för kranskärlssjuka

Question 26

Vilka neurhormonella system vill man åt vid behandling av kronisk hjärtsvikt?

Answer 26

RAAS och sympatikus.

Question 27

Hur ser behandlingsalgoritmen ut för hjärtsvikt? Vad ingår i basbehandling, tillägg vid kvarstående symptom och utvidgad behandling vid kvarstående symptom trots tillägg?

Answer 27

• Basbehandling
  ACE-hämmare (eller ARB vid intolerans)
  Diuretika (vid övervätskning: först loop, tillägg av tiazider om ingen effekt på ödem)
  Betablockad
• Tillägg vid kvarstående symptom
  Upptitrering av doser
  Tillägg av ARB eller aldosteronantagonist
• Utvidgad behandling (fort. symptom)
  LVEF >35%
  Ev. tillägg av digitalis, nitrat, tiazid, mekaniskt pumpstöd, transplantation
  LVEF <35%
  Överväg ICD, biventrikulär pace (CRT-P) eller kombination (CRT-D)

Question 28

Vilken smärtbehandling bör i första hand ges till patienter med hjärtsvikt?

Answer 28

Paracetamol. NSAID ska undvikas så mycket som möjligt då det har negativ effekt på både hjärta och njurar.

Question 29

När rekommenderas digitalis idag?

Answer 29

För frekvensreglering till patienter med hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion (LVEF <40%) och förmaksflimmer där behandling med enbart betablockerare inte klarar av tillräcklig frekvensreglering.

Question 30

Vilka kontraindikationer till digitalis finns?

Answer 30

AV-block II och III samt preexcitation
Elektrolytrubbning
Nedsatt njurfunktion (risk för ackumulering)