Historias Clínicas Flashcards
I. Dolor León, un empleado administrativo de 50 años, estuvo cortando leña con una sierra de mano, el fin de semana, en su casa de campo. Consulta por dolor en el brazo derecho y la zona pectoral derecha. El dolor comenzó 12 horas después del esfuerzo y se mantiene inalterable, si bien se atenuó con la ingesta de aspirina, se incrementa al mover el brazo contra resistencia (levantar peso). También refiere un dolor similar durante el esfuerzo que duró más de 30 minutos y calmo espontáneamente con reposo. Tiene antecedentes de hipertensión arterial (HTA) medicado con 20 mg de enalapril, es fumador de 20 cigarrillos diarios y lleva una vida sedentaria. En el examen físico presenta un examen cardiovascular normal, su tensión arterial (TA) es de 150/80 mm Hg y tiene una frecuencia cardiaca (FC) de 80 por minuto. Es la segunda consulta que realiza; el médico anterior hizo el diagnóstico de dolor muscular.
Anamnesis: Datos personales: * Varon 50 años * Administrativo, es sedentario. Motivo de Consulta: * Dolor en el brazo derecho y zona pectoral derecha. Enfermedad actual y sus antecedentes: * Atenuó el dolor con aspirina. * Es provocado con el esfuerzo y calma con el reposo Antecedentes personales. Fisiológicos: Patológicos: hipertensión arterial (HTA) medicado con 20 mg de enalapril De medio: Hábitos: Fumador y Sedentario Antecedentes hereditarios y familiares: Examen Físico: * Impresión general: * Sistema tegumentario (piel y faneras): * Sistema celular subcutáneo: * Sistema linfático: * Sistema venoso superficial: * Sistema osteoarticulomuscular: * Cabeza: * Cuello: Tórax. Aparato respiratorio y Aparato circulatorio: * Examen cardiovascular normal. * (TA) es de 150/80 mm Hg. * (FC) de 80 por minuto. * Abdomen: * Aparato genital: * Sistema nervioso:
I. Dolor 1. ¿Qué elementos de la anamnesis del dolor no fueron jerarquizados?
Si bien la relación causa-efecto en la etiología del dolor actual (muscular) es coherente, el episodio durante el esfuerzo debe ser diferenciado (probablemente isquémico).
I. Dolor 2.¿Qué antecedentes tienen relevancia?
El paciente tiene factores de riesgo para cardiopatía isquémica (sexo, edad, HTA, tabaquismo y sedentarismo).
I. Dolor 3. ¿Qué conducta adoptaría?
- La realización de un electrocardiograma (ECG) y evaluación de las enzimas cardíacas confirmaron el diagnóstico de infarto agudo de miocardioen evolución.
I. Dolor Santino, de 45 años, trabaja como empleado gastronómico y consulta en la guardia del hospital por un dolor retroesternal opresivo de una hora de duración. El dolor se modificacon la tos. Tiene antecedentesde dislipidemia, sedentarismo y su padre tuvo una muerte súbita a los 40 años. El examen físico es normal con una TA de 160/100 mm Hg y una FC de 90 por minuto. El ECG muestra un supra desnivel del ST en las derivaciones diafragmáticas, sin imagen especular. Se decide su internación en la Unidad Coronaria donde permanece 48 horas y es dado de alta con diagnóstico de pericarditis aguda viral.
Anamnesis: Datos personales: * Varón 45 años * Administrativo, es sedentario. Motivo de Consulta: * Dolor retroesternal. Enfermedad actual y sus antecedentes: * Dolor retroesternal opresivo de una hora de duración, modifica con la tos. Antecedentes personales. Fisiológicos: Patológicos: Antecedentes de dislipidemia De medio: Hábitos: Sedentario Antecedentes hereditarios y familiares: Su padre tuvo una muerte súbita a los 40 años Examen Físico: * Impresión general: Normal * Sistema tegumentario (piel y faneras): Normal * Sistema celular subcutáneo: Normal * Sistema linfático: Normal * Sistema venoso superficial: Normal * Sistema osteoarticulomuscular: Normal * Cabeza: Normal * Cuello: Normal Tórax. Aparato respiratorio y Aparato circulatorio: * Examen cardiovascular normal. * (TA) es de 160/100 mm Hg. * (FC) de 90 por minuto. * Abdomen: * Aparato genital: * Sistema nervioso: Estudios Complementarios: ECG: supra desnivel del ST en las derivaciones diafragmáticas Conducta terapéutica: Se decide su internación en la Unidad Coronaria donde permanece 48 horas y es dado de alta.Diagnóstico: Pericarditis aguda viral.
I. Dolor 1. ¿Por qué no se diagnosticó la pericarditis en la guardia?2. ¿El médico de guardia procedió correctamente al internarlo en la Unidad Coronaria?
Los criterios diagnósticos para pericarditis aguda pueden no estar presentes y el antecedente de un cuadro agudo previo de la vía aérea superior no fue relatado. No presentaba hipertermia y no se auscultaba el frote pericárdico, que es inconstante y de difícil localización. El ECG mostraba supradesnivel del ST en una sola cara, pero sin imagen especular. Si bien el dolor se modificaba con la tos, el médico procedió correctamente ya que los antecedentes y los hallazgos discordantes no descartaban el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).
