Historia clinica clase 1 Flashcards
Cual es el esquema general para hacer una historia clinica?
- Datos de identificacion
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales y familiares
- Revision por sistemas
- Examen fisico
- Resumen y planteamiento del caso
- Impresiones diagnosticas
- Conducta y ordenes medicas
- Evoluciones medicas
- Anexos
Cuales son los datos de identificacion que hay que tener en cuenta?
- Nombre y apellidos completos
- Documento de identificacion
- Edad
- . Lugar y fecha de nacimiento
- Sexo
- Raza
- Estado civil
- Religion
- Escolaridad
- Ocupacion
- Regimen de salud
- Con quien vive
- Direccion y numero de telefono del domicilio
Que se debe tener en cuenta en la enfermedad actual?
- Orden cronologico
- Lenguaje medico
- Sintomas principales
- Sintomas asociados
- Sintomas episodicos
- Procedimientos que le han hecho durante su hospitalizacion
Que es el ALICIA y para que se aplica?
Aparicion (hace cuanto) Localizacion Intensidad ( escala del 1-10) Curso ( es constante? Dia o noche?) Irradiacion y dolor referido Agravantes o atenuantes
Es una caracterizacion de dolor que se usa para describir la enfermedad actual
Que se debe incluir en antecedentes personales?
- Patologicos
- Hospitalizaciones pasadas
- Procedimientos quirugicos
- Habitos
- Toxicos
- Alergias
- Farmacologicos
- Ginecologicos y obstetricos
- Inmunologicos (vacunas)
- Grupo sanguineo y transfusiones
- Promocion de la salud (tamizaje y seguridad)
Que hay que tener en cuenta en antecedentes ginecologicos y obstretricos?
- G (gravides), P (partos), C (cesareas), A (abortos), E (ectopicos)
- Edad de la menarquia
- Duracion del ciclo menstrual
- Sangrado menstrual: duracion, caracteristicas y cantidad
- Menopausia
- FUR o FUP: fecha del ultimo periodo o regla
Que se registra en la revision por sistemas?
Los sintomas que no estan relacionados con el motivo de consulta y la enfermedad actual. Se registran los sintomas que refiere y los que no tambien en forma de “ No refiere o no presenta”.
Que se incluye en el examen fisico?
- Inspeccion general
- Peso y talla
- Estado mental
- Signos vitales ( FC, FR, Temp, TA)
Solo que ponen los hallazgos medicos encontrados
Que se debe incluir el en el resumen y planteamiento del caso?
- Analisis y resumen del caso clinico
2. Plantear el porque de los posibles diagnosticos y conductas medicas
Que se debe incluir en impresiones diagnosticas?
- Posibilidades diagnosticas en orden de mayor a menos posibilidad
Que se debe incluir en conducta y ordenes medicas?
- Conducta
- Procedimientos
- Interconsultas
- Examenes paraclinicos
- Anotaciones importantes
- Manejo medico
Que se debe tener en cuenta en una historia clinica pediatrica?
- Antecedentes de los padres del paciente
- Microambiente: condiciones de la casa, servicios publicos, animales
- Antecedentes perinatales-partomaternos
- Historia detallada del crecimiento y desarrollo
- Inmunizaciones
Que se debe tener en cuenta en una historia clinica de urgencias por lesion de causa externa?
- Intencionalidad: accidente, intento de suicidio, intencional, etc
- Lugar donde ocurrio la lesion
- Actividad que realizaba
- Mecanismo de la lesion: accidente transito, caida, golpe, disparo, etc
- Uso de alcohol, drogas
- Lesion de transporte: tipo de transporte (del lesionado y de la otra parte), elementos de seguridad
- Violencia interpersonal: relacion con la victima (pareja, familiar, amigo)
- Contexto: riña, robo, agresion sexual, bala perdida, no se sabe
Que debe tener una evolucion medica?
SOAP
Subjetivo: lo que refiere el paciente
Objetivo: lo que se encuentra en el examen fisico y los examenes tomados
Analisis: de acuerdo a los subjetivo y objetivo se realiza un analisis para hacer un diagnostico
Plan: se coloca un plan de tratamiento de acuerdo al analisis anterior
