historia clinica Flashcards
1
Q
datos de apartado de ficha de identificación
A
- Nombre completo del paciente
- Edad
- Género
- Lugar y fecha de nacimiento
- Nacionalidad
- Domicilio y teléfono
- Estado civil
- Escolaridad
- Religión
- Ocupación
- Tipo de sangre
2
Q
que preguntar en antecedentes heredofamiliares
A
ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: • Hipertensión • Dislipidemias • Diabetes mellitus • Nefropatías (nefropatías, síndrome nefrítico) • Cáncer • Cardiopatías (infarto agudo del miocardio, estenosis valvular, angor pectoris, soplo, arritmia) ENFERMEDADES PULMONARES • EPOC • Tuberculosis pulmonar • Asma • Neumonías (típicas o atípicas) • Cáncer ENFERMEDADES NEUROLOGICAS: • Aneurisma • Alzheimer • Evento cerebral vascular • Epilepsia • Meningitis • Parkinson • Tumoración • Esclerosis múltiple ENFERMEDADES MENTALES: • Depresión • Autismo • Trastorno bipolar • Trastorno depresivo mayor • Esquizofrenia • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastornos de alimentación (anorexia, bulimia) ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: • Influenza • Dengue • COVID • Zika • Chikungunya • Ebola • Hepatitis B y C • VIH • Varicela • Sarampión
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS: • Lupus eritematoso • Vasculitis • Artritis reumatoide • Síndromes antifosfolípidos • Osteoartrosis • Osteoporosis
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS: • Diabetes insípida • Lupus • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo • Feocromocitoma • Acromegalia • Síndrome de Cushing • Enfermedad de Cushing ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS: • Anemia • Hemofilia • Leucemias (linfoblásticas) • Trombocitopenia • Trombocitosis • Síndromes mielodisplásicos • Leucopenia • Policitemia vera ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS: • Dermatitis atópica • Melanoma • Cáncer en piel • Alopecia
3
Q
antecedentes personales no patológicos ¿que se consigna?
A
- Higiene
- Aseo personal
- Alimentación (cantidad, calidad y frecuencia, hidratación)
- Dieta (rica en carbohidratos, proteínas, equilibrada)
- Inmunizaciones (Esquema Nacional de Vacunación)
- Habitación / vivienda (casa de construcción, madera, distribución, numero de cuartos, numero de personas que viven con él, servicios de agua, drenaje, mascotas ´zoonosis¨, baño, flora, ventilación, iluminación, aseo)
- Hobbies (frecuencia, tipo, duración)
- Vacaciones
- Adicciones (tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías) -cantidad, frecuencia y tiempo
- Ocupación (1-lugar de trabajo, 2-horario de trabajo, 3-Antigüedad ,4-Dinamica del trabajo,5-Ambiente laboral, 6-Exposiciones a factores de riesgo laborales, 7-Higiene laboral, 8-Trabajos previos)
- COMBE (Convivencia con personas con Tuberculosis) Positivo o negativo y parentesco con la persona.
- Exposiciones a mielo tóxicos y exposiciones a macromoléculas (Humo de leña)
- Tatuajes (Hepatitis C)
- Presencia de patologías
4
Q
¿que se pregunta en antecedente patológicos?
A
- Cirugías (Operaciones)
- Traumatismos (Fracturas, golpes, luxaciones, esguinces, politraumatismos, contusiones y tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico, quemaduras)
- Enfermedades de la infancia (exantemáticas, sarampión, varicela, rubeola, parotiditis, escarlatina, síndrome de la piel escaldada, mononucleosis infecciosa, eritema infeccioso)
- Hemo transfusiones y/o trasplantes (actualmente está con moduladores)
- Alergias (Alimentaria, medicamentos y otros alergenos ´polen, ácaros, pelo de los animales´)
- Hospitalizaciones previas
- Intoxicaciones (drogas, medicamentos, alimentos, pesticidas)
- Control de medicamentos/ Medicamentos controlados
- Oftalmológicas (Cataratas, glaucoma, retinopatías, alteración en la agudeza visual, astigmatismo, conjuntivitis recurrente)
5
Q
¿antecedentes gineco-obstetricos que preguntas?
A
- Telarca (Desarrollo precoz de la mama) -Edad-
- Ritmo (Regular o irregular), frecuencia, cantidad (cantidad de toallas sanitarias), dismenorrea.
- Vida sexual activa (Inicio y parejas sexuales)
- Gestación (numero), Abortos (número y año), Parto (número y año), Cesárea (número, año y causa)
- Lactancia materna (tiempo y
- Fecha de ultima menstruación (primer día)
- Métodos anticonceptivos (DIU hormonal o mecánico, preservativos, hormonales, orales e inyectados, implantes subdérmicos, parche, OTB, vasectomía)
- Enfermedades de transmisión sexual
- Climaterio (Cambios en el estado de ánimo, aumento de peso, caída del cabello, osteoporosis, astenia y adinamia, trastornos en el libido)
- Menopausia (año)
- Detención oportuna de cáncer de mama (mastografía) y cáncer cervicouterino (Papanicolau)
- Terapia hormonal
6
Q
¿antecedentes andrologicos que pregunto a quí?
A
- Criptorquidia (año y causa)
- Circuncisión (año)
- Poluciones nocturnas
- Inicio de vida sexual (número de parejas)
- Enfermedades de transmisión sexual
- Trastornos de la erección y de la eyaculación (año y tratamiento)
- Andropausia
- Detección oportuna de cáncer de próstata (40 años)
- Tacto rectal
- Antígeno prostático especifico
- Métodos de planificación familiar (preservativo y vasectomía)
7
Q
¿padecimiento actual que pregunto en el?
A
- Motivo de la consulta
- Semiología del síntoma predominante (ALICIAS)
- Morfología y topografía
8
Q
que se consigna en exploración física y agregados?
A
- Somatometría, peso, talla, IMC
- Signos vitales (FC, TA, Temperatura, FR, pulso)
- Habitus exterior (Genero, Fascias, Marcha, Orientado en tres esferas, estado de conciencia, complexión, edad cronológica aparente, actitud, vestimenta, movimientos anormales)
- Cabeza, cuello, torax, extremidades
- Diagnostico presuntivo y diferenciales
- Exámenes de gabinete (Laboratorios, Imagenología)
- Interconsultas
- Plan terapéutico
- Pronóstico (evolución del paciente) Bueno, malo o reservado
- Nombre, cédula profesional y firma del médico.
