HISTORIA CLINICA Flashcards
¿qué debe tener una historia clínica?
- Datos de ID
- Chief complain = motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Chequeo por sistemas
- Exámen físico
- Análisis
- Plan de manejo
- Progreso o evolución médica
- Firma o sello
¿qué datos deben ir en los datos personales del paciente?
- Cama
- Fecha
- Nombre
- Apellido
- Edad + Fecha de Nacimiento
- Número de ID
- Teléfono
- Dirección
- Residencia
- Procedencia
- Ocupación
- Raza
- Religión
- Estado civil
- Escolaridad
- Lateralidad
- Grupo sanguíneo
- EPS
- Confiabilidad
¿qué datos deben ir en los datos del acudiente son necesarios?
Nombre Apellido Edad Número de ID Teléfono Dirección Parentesco
Chief Complaint
Si es posible hacer uso de “…” para escribir textualmente las palabras del paciente.
Si el pacientes ha sido remitido es necesario escribir la chief complaint en lenguaje médico
En este es necesario especificar la sintomatología
Ej: No solo poner ¨diabetes¨, ¨bronquitis¨ sino poner “polidipsia”, “poliuria”…
En la redacción final se debe poner la queja principal
ENFERMEDAD ACTUAL
Es necesaria la descripción cronológica (en cuanto más específico la aparición de los síntomas mejor) del cuadro clínico en los último 3 meses.
Expectativas que tiene el paciente sobre la atención médica
Percepción del paciente sobre su enfermedad
exploración del malestar:
¿Hace cuanto iniciaron los síntomas?
¿cuál fue la manera en que iniciaron los síntomas?
exploración del manejo:
¿qué NO está dispuesto a hacer el paciente para manejar los síntomas?
¿Ha recibido algún tratamiento para estos síntomas?
¿Ya había consultado previamente los síntomas ?
exploración de la percepción:
¿está esta enfermedad afectando su vida diaria?
Si el síntoma es DOLOR:
tipo de dolor localización frecuencia irradiación agravación o mejoría intensidad
si el paciente refiere como síntoma principal un LÍQUIDO
color
olor
aspecto frecuencia
PLAN DE MANEJO = hospitalización
Estancia hospitalaria.
Dieta a instaurar según condición del paciente.
Catéter venoso.
Líquidos endovenosos: con dosis y frecuencia.
Medicamentos intravenosos: con dosis y frecuencia.
Medicamentos orales: con dosis y frecuencia.
Medicamentos inhalados: dosis y frecuencia.
Solicitud de paraclínicos e imágenes diagnósticas.
Interconsultas.
DX
diagnóstico síndrome, etiológico y diferencial
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas constitucionales. Órganos de los sentidos: Linfático: Cardiopulmonar: Gastrointestinal Genitourinario: Locomotor Neurológico: Psiquismo Endocrino: Piel y faneras Hematológico
ANTECEDENTES
Enfermedades de familiares
personales: Patológicos Quirúrgicos Farmacológicos Hospitalarios Traumáticos Transfusionales Tóxico alérgicos Gineco/Obstetricos Andrógenicos Inmunizaciones Hábitos saludables
psicosociales:
Ambiente físico
Ambiente Sociocultural
Afiliación y urilización de EPS, seguros médicos, subsidios etc
EVOLUCIÓN MÉDICA
Subjetivo :
Cronológico
Quejas
Preocupaciones
Objetivo:
Signos vitales
Datos + EF
Estudios
Apreciación:
Evaluación
Valoración
Pronóstico
Plan : Seguimiento Px Dx Tx Ex
FIRMA O SELLO
El Decreto 2200 de 20051 , en el numeral 14 del artículo 17, establece que el formato de fórmula médica debe contener “… Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional…”.
