Historia Clínica Flashcards
Partes de una historia clínica
Interrogatorio
Ficha clínica
Motivo de Consulta (MC)
Principio y Evolución del padecimiento Actual (PEPA)
Antecedentes
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAS)
Partes de una ficha clínica
Nombre
Edad (para pensar en ciertas patologías)
Género (Sexo biológico)
Ocupación
Religión
Lugar de Origen y Residencia (Ej. Sur –> Chagas)
¿Qué preguntar en Motivo de Consulta?
Sólo palabras, nada de explicación, sólo poner qué tiene
Ej.
¿Qué tiene? Solo qué tiene, no poner desde cuando
¿Qué le pasa? NO, esto viene después
¿Qué molestia tiene? ✓
¿En qué le puedo servir? ✓
Mientras más amable, más información
Principio y Evolución del Padecimiento Actual
¿Qué significa ALICIA?
Aparición de los síntomas
¿Cómo empezaron sus síntomas?
¿Hace cuánto tiempo le empezó el dolor?
Localización
Inicio y evolución
Que cuente cómo y cuándo
¿Le ha pasado antes? Sí --> ¿Cuándo fue el primer episodio?
Características
Irradiación?
¿Cómo es el dolor?
Alivio
¿Se le quita con algo? Sí--> ¿Con qué?Antecedentes personales
¿Qué preguntar?
Diabetes? Hipertensión? ¿Hace cuánto lo diagnosticaron? ¿Tiene buen control? ¿Ha tenido complicaciones? ¿Qué tratamiento toma? Preguntar dosis si el paciente lo sabe. Si el px está bien controlado, no mover tratamiento Otras: Alergias Cirugías previas Traumatismos (fracturas, prótesis) Transfusiones Hospitalizaciones Alcoholismo ¿Cuándo comenzó? ¿Cuánto toma? ¿Cada cuanto toma? Tabaquismo (igual) Uso de drogas ilícitas (inhalado/inyectado?)
¿Cuál es el índice tabáquico?
No. de cigarros x No. de años
Normal: 20
>10 Emfermedad obstructiva
>20 factor de riesgo para cancer
Cuáles son los antecedentes Ginecobstétricos?
Menarca Ciclos ¿Son dolorosos? ¿Son muy abundantes? IVSA (Inicio de vida sexual activa) FUM (Fecha de última menstruación) Se comienza a contar a partir del primer día de sangrado PS (Parejas Sexuales) MPF (Método de planificación Familiar) Gesta (embarazo) Para (Partos) Ces (Cesárea) Ab (Abortos) Los embarazos incluyen los abortos
¿Cuántos días es normal que dure el sangrado durante la menstruación?
3-7 días
Cada cuánto es normal la menstruación
21-32 días
Cuál es el método anticonceptivo más seguro?
Condón femenino
IPAS
¿Qué preguntar en el interrogatorio cardiovascular?
¿Le falta aire?
Determinar la escala de la NYHA de disnea
¿Cuando se acuesta tiene falta de aire y es inmediato? (Ortopnea)
¿Se le hinchan los pies?
¿Cuando está todo el día con los zapatos y llega a su casa a quitarse los calcetines, está muy marcado?
¿Dolor en el pecho? (Angor)
Sí –> ¿Qué estaba haciendo cuando le comenzó a doler?
¿Estaba en reposo?
¿Le comenzó a doler con el esfuerzo?
¿ Fue después de una comida copiosa?
¿Mejoró? Sí–> ¿Con qué?
¿Es la primera vez?
¿Cuánto duró?
¿Ha sentido como golpes en el corazón o movimientos raros? (Palpitaciones)
¿Se ha desmayado?
¿Ha tenido tos? (Cuando es cardíaca casi siempre es a momentos)
¿Cianosis?
¿Ha tenido dolor por calambres? (Claudicación)
IPAS
¿Qué preguntar en interrogatorio de sistema respiratorio?
¿Ha tenido tos?
Investigar si ha sido productiva
¿Siente como que tiene algo atorado?
¿Hemoptisis?
¿Disnea?
¿Ya le había pasado antes?
¿Sibilancias? Que se obstruya el aire
¿Rinorrea?
¿Le ha salido un líquido transparente por la nariz?
¿Epistaxis?
¿Le ha salido sangre de la nariz?
¿Rinorraquia?
¿Le ha salido un líquido transparente por la nariz?
¿Disfonia?
¿Le cuesta trabajo hablar?IPAS
¿Qué preguntar en el interrogatorio de gastrointestinal?
¿Le duele su panza? (Sx doloroso abdominal) 1.- ¿Es la primera vez que le pasa? 1.- ¿Le había pasado otra vez? ¿Qué más tiene además del dolor? ¿Estreñimiento? ¿Diarrea? En mujeres tomar en cuenta síntomas de línea media abdominal ¿Nauseas? ¿Vómito? ¿Odinofagia? ¿Disfagia? ¿Hematemesis? ¿Melenas? ¿Pirosis? ¿Vomitos en posos de café? ¿Reflujo? ¿Distensión abdominal? Px: tengo dolor y me siento inflamado ¿Ictericia? ¿Acolia? ¿Ascitis? ¿Hematoquecia? ¿Rectorragia? ¿Tenesmo?
