Historia clínica Flashcards
¿Qué es la semiología?
Ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
Semiotecnia
Técnica de la búsqueda del signo
¿Qué es la clínica propedéutica?
Enseñanza destinada a reunir y explicar los signos y síntomas.
Características principales del signo:
Objetivo
Visible o medible
Descripción del exámen clínico de un signo:
Identificación a través de examen o reconocimiento médico sin explicación del paciente
Características principales del síntoma:
Subjetivo
Invisible o no medible
Descripción del exámen clínico de un síntoma:
Requiere explicación del paciente para su identificación.
Ejemplos de signo:
Tos, fiebre, mucosidad, estornudos, inflamación.
Ejemplos de síntomas:
Náuseas, dolor, somnolencia, debilidad, cefalea.
Define síndrome:
Conjunto de signos y síntomas relacionados. Obedece a una sola causa: enfermedad.
Es un documento médico, científico, legal económico y humano:
Historia clínica
Características de la historia clínica:
Ordenada
Detallada
Acontecimientos que surgen de la anamnesis, exámen físico y razonamiento clínico.
División de la historia clínica:
(MCLEH)
Mi Carro Lo Encontré Hoy
Médico
Científico
Legal
Económico
Humano
Define anamnesis:
Proceso de obtener y registrar información médica, para guiar la evaluación y tratamiento.
¿En qué se basa la anamnesis?
Interrogatorio y registro cronológico del desarrollo de los síntomas.
Nuevos pacientes, refuerza relación médico paciente, proporciona la base para las evaluaciones futuras, proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente.
Evaluación completa
Descripción de la evaluación dirigida:
Pacientes conocidos, preocupaciones o síntomas selectivos, síntomas restringido a un sistema corporal concreto, evaluación precisa y puntual para el problema específico.
Estructura básica de la Historia Clínica:
Anamnesis
Exámen físico
Resumen semiológico
Consideraciones diagnósticas
Evolución diaria (en hospitalización)
Resumen o análisis.
Componentes de la historia clínica:
Fecha y hora
Datos de filiación
Fiabilidad
Motivo de consulta
Datos de filiación:
Edad, sexo, profesión, estados civil, origen, sitio de residencia, origen de la info (paciente, familiar, resumen médico).
Fiabilidad:
Refleja la calidad de la información aportada por el paciente.
¿Cuál es la portada de la historia clínica?
El motivo de consulta
Motivo de consulta:
Signos y síntomas del paciente + su cronología.
¿Qué es PEEA?
Es el síntoma o la enfermedad que el paciente refiere como razón
principal por la que acude a atención médica.
Padecimiento actual/enfermedad actual.
