Historia Clinica Flashcards
¿Qué es la Historia Clínica?
Es el documento que recopila la información del paciente, útil para diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Incluye secciones que permiten una evaluación integral del paciente.
¿Qué incluye la Ficha de Identificación?
Datos básicos del paciente como:
* Nombre completo
* Edad
* Sexo
* Estado civil
* Ocupación
* Lugar de residencia
* Religión (si es relevante)
* Escolaridad
* Fecha y hora de ingreso
Información fundamental para conocer al paciente desde el primer contacto.
¿Qué se describe en el Motivo de Consulta?
La razón principal por la que el paciente acude al médico, escrita en sus propias palabras.
Ejemplo: ‘dolor abdominal’.
¿Qué son los Antecedentes en la Historia Clínica?
Sección que incluye información sobre:
* Heredofamiliares
* Personales No Patológicos
* Personales Patológicos
* Ginecoobstétricos (en mujeres)
* Andrológicos (en hombres)
* Transfusión y Traumáticos
Proporciona contexto sobre la salud del paciente y factores de riesgo.
¿Qué se incluye en los Antecedentes Heredofamiliares?
Enfermedades en familiares directos como:
* Diabetes
* Hipertensión
* Cáncer
* Enfermedades genéticas
Permite identificar predisposiciones genéticas.
¿Qué abarcan los Antecedentes Personales No Patológicos?
Hábitos de vida como:
* Alimentación
* Ejercicio
* Sueño
* Vivienda y saneamiento
* Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas
Información crucial para entender el estilo de vida del paciente.
¿Qué se debe registrar en los Antecedentes Personales Patológicos?
Enfermedades previas como:
* Infecciosas
* Crónicas
* Quirúrgicas
* Alergias
* Hospitalizaciones previas
Ayuda a evaluar el historial médico del paciente.
¿Qué información se recopila en el apartado Ginecoobstétricos?
Datos relevantes como:
* Menarca
* Ciclos menstruales
* Embarazos
* Partos
* Abortos
* Uso de anticonceptivos
Específico para la salud reproductiva de las mujeres.
¿Qué se evalúa en los Antecedentes Andrológicos?
Aspectos relacionados con:
* Salud reproductiva
* Disfunción eréctil
* Enfermedades prostáticas
Importante para la salud masculina.
¿Qué se detalla en el Padecimiento Actual?
Narración detallada de la enfermedad actual, que incluye:
* Inicio
* Evolución
* Síntomas principales
* Tratamiento previo
Permite una comprensión completa de la condición médica actual del paciente.
¿Qué aspectos se consideran en el Interrogatorio por Aparatos y Sistemas?
Síntomas generales y específicos en cada sistema, como:
* General: fiebre, pérdida de peso
* Cardiovascular: palpitaciones, disnea
* Respiratorio: tos, expectoración
* Digestivo: náuseas, vómito
* Genitourinario: disuria, hematuria
* Neurológico: cefalea, mareo
* Músculoesquelético: dolor articular, debilidad muscular
Esta sección permite identificar problemas en diferentes sistemas del cuerpo.
