historia clinica Flashcards
¿Qué estudia la semiología?
Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
¿Cuáles son las dos ramas de la semiología?
Semiotecnia (técnica para la búsqueda del signo) y clínica propedéutica (enseñanza para reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico).
¿Cuál es la diferencia entre un signo y un síntoma?
Un signo es una manifestación objetiva de la enfermedad (visible y medible), mientras que un síntoma es subjetivo y es lo que el paciente siente.
¿Qué es un síndrome?
Es un conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí que tienen una fisiopatología común pero que pueden tener diferentes etiologías.
¿Qué es la historia clínica?
Es la narración ordenada y detallada de los eventos psicofísicos y sociales de una persona que permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
¿Por qué es importante la historia clínica?
Es un documento médico, científico, legal, económico y humano que sirve para reflejar la atención prestada al paciente.
¿Qué incluye la anamnesis?
Incluye el registro de la historia médica pasada del paciente, síntomas actuales, antecedentes médicos, y se basa en el interrogatorio.
¿Cuáles son las partes de la estructura básica de la historia clínica?
Anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria, resumen o análisis.
¿Qué es el motivo de consulta en la historia clínica?
Es la portada de la historia clínica y debe dar una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento sin incluir diagnósticos.
¿Cuáles son las técnicas cardinales de la exploración física?
Inspección, palpación, percusión y auscultación.
¿Qué se evalúa en la inspección?
Se observan los detalles del aspecto, comportamiento y movimiento del paciente, como expresión facial y simetría del tórax.
¿Cuál es el propósito de la palpación?
Evaluar zonas de elevación, depresión, calor o dolor usando la cara palmar de los dedos.
¿Qué se logra con la percusión?
Provocar una onda sonora para evaluar los órganos subyacentes, identificando resonancia o matidez.
¿Qué se escucha durante la auscultación?
Sonidos del cuerpo como ruidos cardíacos y pulmonares.
Explique la diferencia entre signo, síntoma y síndrome.
Un signo es una manifestación objetiva, un síntoma es lo que siente el paciente y un síndrome es un conjunto de signos y síntomas relacionados.
¿Qué papel juega la anamnesis en la evaluación clínica de un paciente?
La anamnesis es fundamental para obtener la historia médica pasada y actual del paciente, y es la base del diagnóstico.
¿Cuáles son las funciones de la historia clínica como documento científico y legal?
La historia clínica sirve como documento médico, científico, legal, económico y humano que refleja la atención prestada.
¿Qué técnicas cardinales se utilizan durante la exploración física y qué evalúan específicamente?
Inspección (observación), palpación (evaluación táctil), percusión (evaluación sonora), y auscultación (sonidos del cuerpo).
Describa cómo se realiza la percusión y qué información proporciona al médico.
Se golpea el dedo plexímetro para provocar una onda sonora que evalúa los órganos subyacentes, identificando resonancia o matidez.
¿Qué información debe incluirse en el motivo de consulta de la historia clínica?
Debe incluir síntomas o signos y su cronología, orientando hacia el aparato o sistema afectado.
Explique cómo la semiología contribuye al diagnóstico clínico.
La semiología permite identificar signos y síntomas que ayudan a establecer un diagnóstico.
¿Cuál es la importancia de documentar la fecha y hora en la historia clínica, especialmente en casos de urgencia?
Documentar la fecha y hora permite un seguimiento preciso, especialmente en casos urgentes.
¿Qué datos se incluyen en los antecedentes personales y familiares en la historia clínica?
Datos sobre enfermedades previas, historial médico familiar, incluyendo enfermedades hereditarias.
¿Por qué es fundamental la relación médico-paciente durante la anamnesis?
Una buena relación asegura que el paciente se sienta cómodo para compartir información crucial para el diagnóstico.
Expediente clínico
NOM expediente clínico
