historia clínica Flashcards
que es la historia clínica
herramienta del médico para el registro ordenado de datos, síntomas y signos
características de la historia clínica
única
integrada
acumulativa
funciones de la historia clínica
docencia
estudios
claidad asistencial
planificación y gestión de salud
casos legales
orden
- ficha de identificación
- antecedentes heredofamiliares
- antecedentes personales no patológicos
- antecedentes personales patológicos
- padecimiento actual
- interrogatorio por aparatos y sistemas
- exploración física
- resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- terapéutica empleada y resultados obtenidos
- diágnosticos o problemas clínicos
- nombre completo, cédula profesional y firma del médico
padecimiento actual
síntoma pivote (principal, características y función)
motivo del ingreso
antecedentes heredofamiliares
que tipo de enfermedades incluye
edades y enfermedades de los hijos
enfermedades importantes, hereditarias, actuales y pasadas
causas de fallecimiento en parientes cercanos
características sociodemográficas
ambiente de vida y trabajo
condiciones higiénicas
hábitos y dieta
tabaquismo y alcoholismo
convivencia con enfermos de afecciones (infecto-contagiosa)
características sociodemográficas
alcoholismo
positivo y negativo
características sociodemográficas
tabaquismo
índice tabaquico
- suspensión
+20 severo
5 y 20 moderado
- 5 leve
antecedentes personales patológicos
alergias
intervenciones quirúrgicas
complicacines
afecciones actuales
tratamientos médicos
enfermedades pasadas (infancia)
tratamientos médicos
padecimiento actual
enfermedad descrita por el paciente
datos descriptivos no comprobables
interrogatorio por aparatos y sistemas
cabeza
cuello
sistema respiratorio
sistema endocrino
sistema nervioso
cardiovascular
gastrointestinal
genitourinario
piel
hueso
articulaciones
músculos
exploración física
se evidencia y verifica la información de la revisión por aparatos y sistemas
que se checa en la exploración fisica
peso
talla
pulso
temperatura
respiración
mucosa
piel
boca
uñas
pelo
glándula tiroides
ganglios linfáticos
huesos
articulaciones
objetivos de la historia clínica
científico
docente
investigativo
administrativo
ficha de identificación que incluye
nombre del paciente
datos de contacto (tel y dirección)
edad
sexo
estado civil
religión
ocupación
lugar de nacimiento
datos de vivienda y residencia
antecedentes heredofamiliares que es
registro de la familia (viva y muerta) junto con sus antecedentes médicos
enfermedades hereditarias
anemia
arterial coronaria
diabetes mellitus tipo II
carcinoma de mama y cervicouterino
esquizofrenia
alcoholismo y tabaquismo
enfermedades genéticas
sindromes
down
turner
kleinfelter
enfermedades dominantes
sorderas
corea de hungtinton
osteogenesis
enfermedades ligadas al cromosoma X
distrofia muscular
hemofilia A y B
enfermedades multifactoriales
labio leporino
cáncer
epilepsia
hipertensión arterial
alergias tipos
perenne (duran todo el año)
atopia (tendencia familiar e hipersensibilidad)
enfermedades
asma
anemia
cancer convulciones
hemorragias
hipertiroidismo
obesidad
diabetes
artritis
enfermedades mentales
tiroditis (hashimoto)
