expediente clinico electronico Flashcards
que es un expediente clinico electronico
almacena la información del paciente en formato digital, se almacenan e intercambian de forma segura
quien tiene acceso al expediente clinico electronico
profesionales de salud y usuarios autorizados
que tipo de información contiene el expediente clinico electronico
retrospectiva
concurrente
prospectiva
cual es su propósito del expediente clinico electronico
soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atencion a los cuidados de la salud
permite intercambiar de forma segura la información
sistemas expediente clinico electronico
laboratorios
banco de sangre
imagenología
hemodialisis
quien gestiona el expediente clinico electronico
creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud
definicion breve expediente clinico electronico
informacion de salud de la persona
expediente clinico electronico de salud
registro total de la información electrónica relacionada con la salud de un individuo
quien gestiona el expediente clinico electronico de salud
se abre en cualquier establecimiento
quien gestiona el expediente clinico electronico del paciente
el paciente tiene permitido acceder a su expediente clínico, casi no se usan porque los pacientes suelen alterar su info
sistema de información hospitalaria
administra los aspectos financioerso, clínicos y operativos de una organización de salud
puede estar vinculado al expediente clinico electronico
usos primarios del sistema de información hospitalaria
provisión de servicios de salud
gestión de la atención médica y cuidado personal
soportart los procesos de atención, financieros y administrativos
usos secundarios del sistema de información hospitalaria
educación
regulación
investigación
salud pública y seguridad
soporte de políticas
información que contiene el sistema de información hospitalaria
admin de ordenes y resultados
manejo de medicamentos
perfil diagnostico
gestion administrativa y clinica
salud publica
beneficios del expediente clinico electronico
ahorro de papel y tintas (38 millones de pesos)
se previenen:
negligencias médicas
retraso en cirugías y atención
robo
desperdicio de medicamento
implantación nivel 1
la consulta
puesto de trabajo individual
no borrable para asegurar los datos
implantación nivel 2
consultorio médico, centro de salud o servicio hospitalario
grupo reducido (computadoras)
implantación nivel 3
hospitalario, gestión clínica y administrativa
diversos trabajos pueden acceder al sistema
implantación nivel 4
regional o metropolitano
entre médicos de una zona geográfica delimitada urbana o rural
implantación nivel 5
una o varias naciones
coordinación entre admins, aseguradoras, profesionales y usuarios
desarrolla objetivos de salud, normas o acuerdos nacionales e internacionales
que informacion va en caracteristicas generales
nombre de institucion, domicilio
nombre, sexo, edad, domicilio del paciente
conservado minimo 5 años apartir del ultimo acto médico
que informacion va en notas médicas
nombre, sexo, edad, numero de cama
fecha, hora, firma y nombre de quien la elabora
lenguaje legible, técnico-médico, sin abreviaturas ni enmenduras
orden del expediente clínico D1 a D5
integración del expediente
historia clinica
en general de las notas médicas
especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias
notas de evolución
orden del expediente clínico D6 a D10
notas de referencia/traslado
notas de interconsulta
nota pre-operatoria
nota pre-anestésica
nota post-operatoria
orden del expediente clínico D11 a D15
nota post-anestesica
nota de egreso
hoja de enfermería
de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
orden del expediente clínico D16 a D21
trabajo social (en su caso)
carta de consentimiento informado
hoja de egreso voluntario
hoja de notificación al ministerio público
nota de defunción y muerte fetal
analisis clínico
D1 integración del expediente
existe el expediente solicitado
numero unico de indentificación
se incorpora a un ídica de guía
completo y ordenado secuencialmente
letra legible, sin abreviaturas ni tachaduras
se anexa en las intervenciones quirurgicas
D3 en general de las notas médicas
nombre, edad, sexo, signos vitales
resumen del interrogatorio, exploración fisica
resultado y diagnostico
plan de estudios y/o tratamiento
pronostico
nombre completo, cedula y firma del medico
D4 especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias
motivo de consulta, estado mental del paciente
se precisa los procedimientos en el área de urgencias
destino del paciente despues de urgencias
D5 notas de evaluación
nota médica por turno
evolución y actualización del cuadro clínico
D6 notas de referencia/traslado
motivo de envio
establecimiento que nevia y receptor
nombre del medico responsable
D7 notas de interconsulta
criterio diagnostico
sugerencias diagnosticas y de tratamiento
motivo de consulta
D8 nota pre-operatoria
fecha de cirugía a realizar
diagnostico pre-operatorio
plan quirurgico
riesgo
cuidado y plan terapeutico preoperatorio
D9 nota pre-anestésica
evaluación clínica del paciente
tipo de anestesia
riesgo anestésico
D10 nota post-operatoria
operación planeada y realizada
diagnóstico post-operatorio
descripción de la técnica quirúrgica
reporte de gasas y compresas
incidentes y accidentes
cuantificación de sangrado
estado post-quirurgico
plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
envio de piezas y biopsias
D11 nota post-anestesica
medicamentos utilizados
duración de la anestesia
incidentes y accidentes
cantidad de sangre y soluciones aplicadas
estado clinico a su egreso
plan manejo y tratamiento
D12 nota de egreso
nombre del paciente, edad y sexo
fecha y hora de elaboración
signos vitales
fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
resumen de evoluciñon y estado actual
plan de manejo y tratamiento
diagnosticos finales
nombre, firma y cedula del medico
D13 hoja de enfemería
id del paciente
habitus exterior
signos vitales
medicamentos
procedimientos
valoración y observación
nombre y firma de quien lo elaboro
D14 de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
fecha y hora del estudio solicitado
problema clinico
incidentes o accidentes
descripción de resultados e interpretación del médico
nombre y firma del medico
D15 registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
cantidad de unidades, volumen, numero de unidades de sangre
fecha, hora, inicio y finalización de la transfusión
control de signos vitales y estado general del paciente (antes y después)
nombre y firma del medico y profesionales de salud
D16 trabajo social (en su caso)
copia en el expediente clinico del estudio socioeconomico del trabajo social
nombre y firma del medico
D18 hoja de egreso voluntario
nombre y dirección del establecimiento
nombre del paciente
fecha y hora del alta hospitalaria
nombre, edad y parentesco de quien solicita
resumen clinico
medidas recomendadas
nombre y firma del medico
nombre y firma de testigos
D19 hoja de notificación al ministerio público
nombre, razón o denominación social del establecimiento
fecha de elaboración
id del paciente
acto notificado
reporte de lesiones
agencia
nombre, firma y cedula del medico
reporte de causa de muerte
D20 nota de defunción y muerte fetal
se integra al expediente clinico
nombre, firma y cedula del medico
fecha y hora de elaboración
D21 análisis clinico
EXISTE
congruencia clínica-diagnóstica
congruencia diagnóstica-terapéutica
congruencia diagnóstica-pronóstica
