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historia clínica > expediente clinico electronico > Flashcards

expediente clinico electronico Flashcards

1
Q

que es un expediente clinico electronico

A

almacena la información del paciente en formato digital, se almacenan e intercambian de forma segura

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2
Q

quien tiene acceso al expediente clinico electronico

A

profesionales de salud y usuarios autorizados

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3
Q

que tipo de información contiene el expediente clinico electronico

A

retrospectiva
concurrente
prospectiva

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4
Q

cual es su propósito del expediente clinico electronico

A

soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atencion a los cuidados de la salud
permite intercambiar de forma segura la información

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5
Q

sistemas expediente clinico electronico

A

laboratorios
banco de sangre
imagenología
hemodialisis

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6
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico

A

creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud

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7
Q

definicion breve expediente clinico electronico

A

informacion de salud de la persona

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8
Q

expediente clinico electronico de salud

A

registro total de la información electrónica relacionada con la salud de un individuo

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9
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico de salud

A

se abre en cualquier establecimiento

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10
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico del paciente

A

el paciente tiene permitido acceder a su expediente clínico, casi no se usan porque los pacientes suelen alterar su info

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11
Q

sistema de información hospitalaria

A

administra los aspectos financioerso, clínicos y operativos de una organización de salud
puede estar vinculado al expediente clinico electronico

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12
Q

usos primarios del sistema de información hospitalaria

A

provisión de servicios de salud
gestión de la atención médica y cuidado personal
soportart los procesos de atención, financieros y administrativos

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13
Q

usos secundarios del sistema de información hospitalaria

A

educación
regulación
investigación
salud pública y seguridad
soporte de políticas

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14
Q

información que contiene el sistema de información hospitalaria

A

admin de ordenes y resultados
manejo de medicamentos
perfil diagnostico
gestion administrativa y clinica
salud publica

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15
Q

beneficios del expediente clinico electronico

A

ahorro de papel y tintas (38 millones de pesos)
se previenen:
negligencias médicas
retraso en cirugías y atención
robo
desperdicio de medicamento

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16
Q

implantación nivel 1

A

la consulta
puesto de trabajo individual
no borrable para asegurar los datos

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17
Q

implantación nivel 2

A

consultorio médico, centro de salud o servicio hospitalario
grupo reducido (computadoras)

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18
Q

implantación nivel 3

A

hospitalario, gestión clínica y administrativa
diversos trabajos pueden acceder al sistema

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19
Q

implantación nivel 4

A

regional o metropolitano
entre médicos de una zona geográfica delimitada urbana o rural

20
Q

implantación nivel 5

A

una o varias naciones
coordinación entre admins, aseguradoras, profesionales y usuarios
desarrolla objetivos de salud, normas o acuerdos nacionales e internacionales

21
Q

que informacion va en caracteristicas generales

A

nombre de institucion, domicilio
nombre, sexo, edad, domicilio del paciente
conservado minimo 5 años apartir del ultimo acto médico

22
Q

que informacion va en notas médicas

A

nombre, sexo, edad, numero de cama
fecha, hora, firma y nombre de quien la elabora
lenguaje legible, técnico-médico, sin abreviaturas ni enmenduras

23
Q

orden del expediente clínico D1 a D5

A

integración del expediente
historia clinica
en general de las notas médicas
especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias
notas de evolución

24
Q

orden del expediente clínico D6 a D10

A

notas de referencia/traslado
notas de interconsulta
nota pre-operatoria
nota pre-anestésica
nota post-operatoria

25
Q

orden del expediente clínico D11 a D15

A

nota post-anestesica
nota de egreso
hoja de enfermería
de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes

26
Q

orden del expediente clínico D16 a D21

A

trabajo social (en su caso)
carta de consentimiento informado
hoja de egreso voluntario
hoja de notificación al ministerio público
nota de defunción y muerte fetal
analisis clínico

27
Q

D1 integración del expediente

A

existe el expediente solicitado
numero unico de indentificación
se incorpora a un ídica de guía
completo y ordenado secuencialmente
letra legible, sin abreviaturas ni tachaduras
se anexa en las intervenciones quirurgicas

28
Q

D3 en general de las notas médicas

A

nombre, edad, sexo, signos vitales
resumen del interrogatorio, exploración fisica
resultado y diagnostico
plan de estudios y/o tratamiento
pronostico
nombre completo, cedula y firma del medico

29
Q

D4 especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias

A

motivo de consulta, estado mental del paciente
se precisa los procedimientos en el área de urgencias
destino del paciente despues de urgencias

30
Q

D5 notas de evaluación

A

nota médica por turno
evolución y actualización del cuadro clínico

31
Q

D6 notas de referencia/traslado

A

motivo de envio
establecimiento que nevia y receptor
nombre del medico responsable

32
Q

D7 notas de interconsulta

A

criterio diagnostico
sugerencias diagnosticas y de tratamiento
motivo de consulta

33
Q

D8 nota pre-operatoria

A

fecha de cirugía a realizar
diagnostico pre-operatorio
plan quirurgico
riesgo
cuidado y plan terapeutico preoperatorio

34
Q

D9 nota pre-anestésica

A

evaluación clínica del paciente
tipo de anestesia
riesgo anestésico

35
Q

D10 nota post-operatoria

A

operación planeada y realizada
diagnóstico post-operatorio
descripción de la técnica quirúrgica
reporte de gasas y compresas
incidentes y accidentes
cuantificación de sangrado
estado post-quirurgico
plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
envio de piezas y biopsias

36
Q

D11 nota post-anestesica

A

medicamentos utilizados
duración de la anestesia
incidentes y accidentes
cantidad de sangre y soluciones aplicadas
estado clinico a su egreso
plan manejo y tratamiento

37
Q

D12 nota de egreso

A

nombre del paciente, edad y sexo
fecha y hora de elaboración
signos vitales
fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
resumen de evoluciñon y estado actual
plan de manejo y tratamiento
diagnosticos finales
nombre, firma y cedula del medico

38
Q

D13 hoja de enfemería

A

id del paciente
habitus exterior
signos vitales
medicamentos
procedimientos
valoración y observación
nombre y firma de quien lo elaboro

39
Q

D14 de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento

A

fecha y hora del estudio solicitado
problema clinico
incidentes o accidentes
descripción de resultados e interpretación del médico
nombre y firma del medico

40
Q

D15 registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes

A

cantidad de unidades, volumen, numero de unidades de sangre
fecha, hora, inicio y finalización de la transfusión
control de signos vitales y estado general del paciente (antes y después)
nombre y firma del medico y profesionales de salud

41
Q

D16 trabajo social (en su caso)

A

copia en el expediente clinico del estudio socioeconomico del trabajo social
nombre y firma del medico

42
Q

D18 hoja de egreso voluntario

A

nombre y dirección del establecimiento
nombre del paciente
fecha y hora del alta hospitalaria
nombre, edad y parentesco de quien solicita
resumen clinico
medidas recomendadas
nombre y firma del medico
nombre y firma de testigos

43
Q

D19 hoja de notificación al ministerio público

A

nombre, razón o denominación social del establecimiento
fecha de elaboración
id del paciente
acto notificado
reporte de lesiones
agencia
nombre, firma y cedula del medico
reporte de causa de muerte

44
Q

D20 nota de defunción y muerte fetal

A

se integra al expediente clinico
nombre, firma y cedula del medico
fecha y hora de elaboración

45
Q

D21 análisis clinico

A

EXISTE
congruencia clínica-diagnóstica
congruencia diagnóstica-terapéutica
congruencia diagnóstica-pronóstica

historia clínica (5 decks)

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