Historia Clínica Flashcards
Definición de historia clínica
Documento médico legal escrito; debe ser metódico, ordenado y detallado, realizado por un profesional de salud
¿Qué debe incluir la historia clínica?
información clínica relevante
- anamnesis
- exploración
- resultados
- tratamiento
- exploración
Norma del Expediente Clínico
NOM-004-SSA3-2012
Consentimiento informado
Documento donde el paciente acepta un procedimiento.
Expediente clínico
Conjunto de información y datos personales del paciente, estudios y los procedimientos dados durante la atención médica.
Resumen médico
Documento con los datos que son relevantes durante la atención médica.
Semiología
Arte de interrogar al paciente, sintomas y explorar signos
Anamnesis
proceso interrogatorio orientado a una situación patológica
Tipos de Anamnesis
- Directa
- Indirecta
- Mixta
Historia clínica
- Exploración física + Anamnesis
- Parte del expediente clínico
- Documento económico, legal, clínico y humano
- Narración ordenada del acontecimiento psicoquimico y social
Partes de la historia clínica
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Exploración física
Ficha de identificación
Datos personales del paciente que nos brinda la información principal sobre ellos para dar la mejor atención.
Partes de la ficha de identificación
- Nombre completo
- Edad
- Sexo
- Lugar y fecha de nacimiento
- Domicilio
- Ocupación
- Estado civil
- Grupo étnico
- Religión
- Escolaridad
- Grupo sanguíneo
- Persona referente
- No. celular y correo
Antecedentes heredo familiares
Solo son datos del familiar ya hay enfermedades que se pueden heredar (padres, hermanos y abuelos)
Antecedentes no patológicos
Datos del paciente relacionados con su medio y estilo de vida
Antecedentes patológicos
Enfermedades que sufre el paciente
En caso de ser mujer, se debe preguntar…
Antecedentes ginecoobstreticios
Antecedentes ginecoobstreticios
Se pregunta de acuerdo a la edad del tipo de consulta de enfermedad por la cual acude al médico
En caso de ser hombre adulto, se debe preguntar…
Problemas de próstata
Partes de la exploración física
- Habitus exterior
- Signos vitales
- Somatoterapia
- Exploración de pies a cabeza
Palpar
Tocar
Auscultar
Escuchar
Inspección
Ver
Percutir
Golpes repetidos y suaves
Partes del expediente clínico
- Historia clínica
- Interrogatorio
- Exploración fisica
- Resultados de laboratorio y gabinete
- Diagnóstico y pronóstico
- Indicaciones terapeúticas
- Nota de evolución
- Notas interconsulta
- Referencia y traslado
¿Por cuántos años se guarda el expediente clínico?
5 años
ALICIA
- Aparición
- Localización
- Irradiación
- Característica (dolor)
- Intensidad
- Agravantes y atenuantes
