Historia Clinica Flashcards
Cual es considerada la piedra angular de la medicina?
La historia clínica
Que es la historia clínica?
Es un documento que permite almacenar toda la información Sobre el estado de salud del paciente.
Durante la redacción de la Historia Clínica por ser un documento Médico-Legal en que debemos poner énfasis?
- No tachones.
- NO SIGLAS o ABREVIATURAS.
- Letra legible.
- NUNCA dejar espacios en blanco
- Terminología médica. (Excepto motivo de consulta)
- Transcribir con palabras del paciente, y colocarse entre comillas.
- Durante examen físico si no se encuentren datos positivos, trazar una línea.
Cuales son las partes de la historia clínica?
- Datos generales
- Motivo de Consulta
- Historia de la Enfermedad Actual
- Antecedentes
- Revisión por sistemas
- Perfil social
- Examen Físico
- Lista de Problemas
Durante la anamnesis, que incluye los datos generales?
• Nombres y Apellidos del paciente
• Sexo
• Fecha de Nacimiento
• Edad
• Estado Civil
• Religión
• Procedencia
• Residencia
• Profesión
• Ocupación
• Raza
• Etnia
• Escolaridad
• Alfabeta/Analfabeta
• Teléfono
• Informante: Nombre del familiar o persona que da la información
Que es el motivo de consulta?
Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución.
Cuales son los pasos para la redacción del motivo de consulta?
- Anotar la molestia principal
- Redactarse con las palabras del paciente
- Determinar el tiempo de evolución
De que forma se determina el tiempo de evolución?
Se considera el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo.
Con una enfermedad crónica no es desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma.
Como se redacta la historia de la enfermedad actual?
Se indica quien es la persona que proporciona la información.
Describe cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico.
Se caracterizan los síntomas uno por uno.
Describir si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no.
cómo debe caracterizarse un síntoma?
A L I C I A
Que debe describirse si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo?
• Diagnóstico o impresión clínica
• Tratamiento
• Resultados de exámenes de Gabinete
Que son los Antecedentes?
Son todos los padecimientos que ha tenido anteriormente un paciente y solo pueden escribirse si han sido diagnosticados por un facultativo
Cuales son los antecedentes patológicos?
• Familiares
• Médicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos
• Gineco-obstétricos
• Vicios y Manías
Cuales son los antecedentes No Patológicos?
Los primeros 4 se le preguntan a niños menores de 12 años.
Prenatal
Natal
Posnatal
Desarrollo
Inmunizaciones
Alimentación
Hábitos
Gineco-obstétricos.
Que es la revisión por sistemas?
Un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y tratamiento instituido.
(Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento).
