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historia Clínica > historia clínica > Flashcards

historia clínica Flashcards

1
Q

¿Qué es?

A

Estado de salud de 1 de persona realizado por personal sanitario
Elemento principal de la relación médico-paciente/persona

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2
Q

Norma oficial mexicana NOM004-SSA3 del expediente clínico

A

Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la exploración integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

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3
Q

¿Qué NOM es?

A

004-SSA3

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4
Q

Propiedad

A

Paciente

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5
Q

Titularidad

A

Hospital

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6
Q

Elementos de un expediente clínico

A

a)hoja clínico estadística
b)autorización de ingreso
c) informe de urgencias
d)anamnesis y exploración física
e) evolución
f) órdenes médicas
g)hoja de inter consulta
h) informes de exploración complementarios
I) consentimiento informado
j) informe de anestesia
k) informe de quirófano o registro de parto
l) informe de anatomía patológica
m) evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) aplicación terapéutica de enfermería
ñ) gráfico de constantes
o) informe clínico de alta

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7
Q

¿Qué incluye la medicina legal?

A

Todas las actividades médico sanitarias realizadas
Todos los datos relativos a la salud del paciente

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8
Q

¿Para qué se elabora un documento médico legal?

A

Facilitar la atención sanitaria

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9
Q

¿Qué es un documento médico legal?

A

Registro donde tiene toda la información relativa a la relación del paciente con el personal sanitario

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10
Q

¿Que tipos de interrogatorios puede haber?

A

Directo
Indirecto
Mixto

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11
Q

¿Cómo interrogar?

A
  1. Dejar hablar al enfermo
  2. Tomamos la dirección de la anamnesis
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12
Q

Durante el proceso de la anamnesis debemos:

A

Percibir la sensación que tiene el enfermo de su enfermedad
Sacar aspectos oscuros o no relatados de la enfermedad
Obtener datos precisos y no condicionar las respuestas del paciente.

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13
Q

Diagnóstico aproximado con solo la historia clínica

A

70%

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14
Q

Diagnóstico con la historia clínica y exploración

A

85%

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15
Q

Datos ausentes en la historia clínica

A

Antecedentes patológicos
Exámenes auxiliares
Procedencia
Prioridad de atención
Fecha y hora de ingresos de los pacientes

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16
Q

Ficha de identificación

A

Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, tipo de interrogatorio, fecha y hora de la elaboración de la historia clínica

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17
Q

Mayores influencias en el riesgo de afecciones cardiacas, infartos, diabetes o Cáncer

A

Antecedentes familiares

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18
Q

Heredó-familiares: FAMILIES

A

F: Apoyo financiero
A:Defensa
M:Manejo médico
L:Amor
I/E: Información y educación
S: Soporte estructural

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19
Q

Factors clave antecedentes heredó-familiares

A

-enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común
-enfermedades en más de un familiar cercano
-enfermedades que por lo general nos afectan a unos de los sexos en particular
-ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia

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20
Q

Familiares de 1° orden

A

Papás, hermanos, hijos

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21
Q

Familiares de 2° orden

A

Abuelos, tíos, primos

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22
Q

Afecciones médicas principales

A

Edad a la aparición de la enfermedad
Edad de muerte
Orígenes étnicos

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23
Q

¿Qué sucede si no descubre antecedentes familiares de enfermedad?

A

-No hay conocimiento de enfermedades en algunos miembros de la familia
-Algunis familiares de su familia fallecieron jóvenes

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24
Q

Antecedentes personales no patológicos

A

Estilo/calidad de vida
Hábitos personales y condiciones de vida del paciente

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25
Q

Calidad de vida OMS (1994)

A

Percepción personal de un individuo de su situación en la vida dentro del contexto cultural y de valores en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses

26
Q

Higiene

A

Baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones)

27
Q

Dieta

A

Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteína, fibras.

28
Q

Zoonosis

A

Convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja

29
Q

Otro componente de calidad de vida

A

Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías

30
Q

THEESEUS

A

Transporte
Housing
Eating
Educación
Safety
Economics
Utilities
Social support

31
Q

Consumo legal alcohol hombres

A

14 unidades por semana

32
Q

Consumo legal alcohol mujeres

A

8 unidades por semanas

33
Q

Unidad de alcohol

A

125 ml de vino
250 ml de cerveza
Evitar consumo concentrado

34
Q

¿Qué provoca la cafeína y las tesinas?

A

Hipertensión por la vasoconstricción de los vasos

35
Q

Test de fagerstrom

A

Medir grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina
Test de 6 preguntas con respuestas múltiples que es posible incluir en la anamnesis médica

36
Q

Antecedentes personales patológicos

A

La enfermedades que presentó o presenta actualmente el paciente
Contiene información sobre medicamentos que se toman

37
Q

Medicamentos que se toman

A

Nombre genérico, concentración (droga), nombre de fantasía
Forma de administración: normal, intramuscular, endovenosa.
Frecuencia

38
Q

Preguntar patologías por orden cronológico

A
  1. Enfermedad crónico degenerativa
  2. Traumatológicos.
    3.Infecto-comtagioso.
    4.Alergicas.
    5.Quirurgicas.
39
Q

Hospitalizaciones previas

A

Fecha o motivo de ingresos
Transfusiones
Tóxicomanias o alcoholismo

40
Q

AMPLIAS

A

Alergias
Medicaciones
Patologías
Libaciones
Injurias
Adicciones
Sexuales

41
Q

Padecimiento actual

A

Habitus exterior
Exploración

42
Q

Padecimiento actual

A

Habitus exterior
Exploración

43
Q

Padecimiento actual:modelo de Douglas

A

Anamnesis

44
Q

Anamnesis

A

¿Cuál es el motivo de consulta?

45
Q

Dolor

A

¿Cuando llego?
Sitio y radiación
Características que agarran y alivian

46
Q

Inspección

A

Regiones

47
Q

Habitus exterior

A

Edad aparente
Sexo
Actitud: libremente escogida, forzada
Posición: de pie, sentado, decúbito (dorsal, ventral, lateral).
Facies
Biótico morfológico
Estado nutricional.
Piel y anexos
Marcha
Movimientos
Arreglo personal

48
Q

Paciente ambulante

A

Camina, se detecta que no tenga un yeso, collarín, muletas, zapatos, ortopédicos, bastones

49
Q

Encamado

A

Paciente que se encuentra acostado, se debe observar si existe algo que lo obligue a estar en ese estado.

50
Q

Integridad física

A

Relación y proporción de todas ,as partes del cuerpo que podemos observar a simple vista, simetría, relación y proporción

51
Q

Temblores

A

Amplitud
Oscilaciones
Momento que de presenta

52
Q

Temblores

A

Movimientos involuntarios, rítmicos, oscilatorios regulares

53
Q

Convulsiones

A

Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados

54
Q

¿En qué se clasifican convulsiones?

A

Tónica
Clónicas
Mixtas

55
Q

Tónicas

A

Contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez

56
Q

Clónicas

A

Contracción sufre intermitencias rápidas dado como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados son precedidos por aura

57
Q

Tics

A

Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente

58
Q

Tamborileo

A

Puede ser ansiedad

59
Q

Marcha

A

Unilateral
Bilateral

60
Q

Unilateral

A

Helicopodac
Helcopoda
Marcha claudicante

61
Q

Bilaterales

A

Atáxica
Espastica
Polineuritica
Parkinsoniana
Titubeante
Miopática

historia Clínica (3 decks)

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