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historia clínica Flashcards

1
Q

¿Qué es?

A

Estado de salud de 1 de persona realizado por personal sanitario
Elemento principal de la relación médico-paciente/persona

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2
Q

Norma oficial mexicana NOM004-SSA3 del expediente clínico

A

Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la exploración integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

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3
Q

¿Qué NOM es?

A

004-SSA3

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4
Q

Propiedad

A

Paciente

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5
Q

Titularidad

A

Hospital

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6
Q

Elementos de un expediente clínico

A

a)hoja clínico estadística
b)autorización de ingreso
c) informe de urgencias
d)anamnesis y exploración física
e) evolución
f) órdenes médicas
g)hoja de inter consulta
h) informes de exploración complementarios
I) consentimiento informado
j) informe de anestesia
k) informe de quirófano o registro de parto
l) informe de anatomía patológica
m) evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) aplicación terapéutica de enfermería
ñ) gráfico de constantes
o) informe clínico de alta

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7
Q

¿Qué incluye la medicina legal?

A

Todas las actividades médico sanitarias realizadas
Todos los datos relativos a la salud del paciente

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8
Q

¿Para qué se elabora un documento médico legal?

A

Facilitar la atención sanitaria

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9
Q

¿Qué es un documento médico legal?

A

Registro donde tiene toda la información relativa a la relación del paciente con el personal sanitario

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10
Q

¿Que tipos de interrogatorios puede haber?

A

Directo
Indirecto
Mixto

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11
Q

¿Cómo interrogar?

A
  1. Dejar hablar al enfermo
  2. Tomamos la dirección de la anamnesis
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12
Q

Durante el proceso de la anamnesis debemos:

A

Percibir la sensación que tiene el enfermo de su enfermedad
Sacar aspectos oscuros o no relatados de la enfermedad
Obtener datos precisos y no condicionar las respuestas del paciente.

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13
Q

Diagnóstico aproximado con solo la historia clínica

A

70%

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14
Q

Diagnóstico con la historia clínica y exploración

A

85%

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15
Q

Datos ausentes en la historia clínica

A

Antecedentes patológicos
Exámenes auxiliares
Procedencia
Prioridad de atención
Fecha y hora de ingresos de los pacientes

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16
Q

Ficha de identificación

A

Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, tipo de interrogatorio, fecha y hora de la elaboración de la historia clínica

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17
Q

Mayores influencias en el riesgo de afecciones cardiacas, infartos, diabetes o Cáncer

A

Antecedentes familiares

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18
Q

Heredó-familiares: FAMILIES

A

F: Apoyo financiero
A:Defensa
M:Manejo médico
L:Amor
I/E: Información y educación
S: Soporte estructural

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19
Q

Factors clave antecedentes heredó-familiares

A

-enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común
-enfermedades en más de un familiar cercano
-enfermedades que por lo general nos afectan a unos de los sexos en particular
-ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia

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20
Q

Familiares de 1° orden

A

Papás, hermanos, hijos

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21
Q

Familiares de 2° orden

A

Abuelos, tíos, primos

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22
Q

Afecciones médicas principales

A

Edad a la aparición de la enfermedad
Edad de muerte
Orígenes étnicos

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23
Q

¿Qué sucede si no descubre antecedentes familiares de enfermedad?

A

-No hay conocimiento de enfermedades en algunos miembros de la familia
-Algunis familiares de su familia fallecieron jóvenes

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24
Q

Antecedentes personales no patológicos

A

Estilo/calidad de vida
Hábitos personales y condiciones de vida del paciente

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25
Calidad de vida OMS (1994)
Percepción personal de un individuo de su situación en la vida dentro del contexto cultural y de valores en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses
26
Higiene
Baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones)
27
Dieta
Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteína, fibras.
28
Zoonosis
Convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja
29
Otro componente de calidad de vida
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías
30
THEESEUS
Transporte Housing Eating Educación Safety Economics Utilities Social support
31
Consumo legal alcohol hombres
14 unidades por semana
32
Consumo legal alcohol mujeres
8 unidades por semanas
33
Unidad de alcohol
125 ml de vino 250 ml de cerveza Evitar consumo concentrado
34
¿Qué provoca la cafeína y las tesinas?
Hipertensión por la vasoconstricción de los vasos
35
Test de fagerstrom
Medir grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina Test de 6 preguntas con respuestas múltiples que es posible incluir en la anamnesis médica
36
Antecedentes personales patológicos
La enfermedades que presentó o presenta actualmente el paciente Contiene información sobre medicamentos que se toman
37
Medicamentos que se toman
Nombre genérico, concentración (droga), nombre de fantasía Forma de administración: normal, intramuscular, endovenosa. Frecuencia
38
Preguntar patologías por orden cronológico
1. Enfermedad crónico degenerativa 2. Traumatológicos. 3.Infecto-comtagioso. 4.Alergicas. 5.Quirurgicas.
39
Hospitalizaciones previas
Fecha o motivo de ingresos Transfusiones Tóxicomanias o alcoholismo
40
AMPLIAS
Alergias Medicaciones Patologías Libaciones Injurias Adicciones Sexuales
41
Padecimiento actual
Habitus exterior Exploración
42
Padecimiento actual
Habitus exterior Exploración
43
Padecimiento actual:modelo de Douglas
Anamnesis
44
Anamnesis
¿Cuál es el motivo de consulta?
45
Dolor
¿Cuando llego? Sitio y radiación Características que agarran y alivian
46
Inspección
Regiones
47
Habitus exterior
Edad aparente Sexo Actitud: libremente escogida, forzada Posición: de pie, sentado, decúbito (dorsal, ventral, lateral). Facies Biótico morfológico Estado nutricional. Piel y anexos Marcha Movimientos Arreglo personal
48
Paciente ambulante
Camina, se detecta que no tenga un yeso, collarín, muletas, zapatos, ortopédicos, bastones
49
Encamado
Paciente que se encuentra acostado, se debe observar si existe algo que lo obligue a estar en ese estado.
50
Integridad física
Relación y proporción de todas ,as partes del cuerpo que podemos observar a simple vista, simetría, relación y proporción
51
Temblores
Amplitud Oscilaciones Momento que de presenta
52
Temblores
Movimientos involuntarios, rítmicos, oscilatorios regulares
53
Convulsiones
Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados
54
¿En qué se clasifican convulsiones?
Tónica Clónicas Mixtas
55
Tónicas
Contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez
56
Clónicas
Contracción sufre intermitencias rápidas dado como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados son precedidos por aura
57
Tics
Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente
58
Tamborileo
Puede ser ansiedad
59
Marcha
Unilateral Bilateral
60
Unilateral
Helicopodac Helcopoda Marcha claudicante
61
Bilaterales
Atáxica Espastica Polineuritica Parkinsoniana Titubeante Miopática

historia Clínica (3 decks)

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