historia clínica Flashcards
¿Qué es?
Estado de salud de 1 de persona realizado por personal sanitario
Elemento principal de la relación médico-paciente/persona
Norma oficial mexicana NOM004-SSA3 del expediente clínico
Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la exploración integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
¿Qué NOM es?
004-SSA3
Propiedad
Paciente
Titularidad
Hospital
Elementos de un expediente clínico
a)hoja clínico estadística
b)autorización de ingreso
c) informe de urgencias
d)anamnesis y exploración física
e) evolución
f) órdenes médicas
g)hoja de inter consulta
h) informes de exploración complementarios
I) consentimiento informado
j) informe de anestesia
k) informe de quirófano o registro de parto
l) informe de anatomía patológica
m) evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) aplicación terapéutica de enfermería
ñ) gráfico de constantes
o) informe clínico de alta
¿Qué incluye la medicina legal?
Todas las actividades médico sanitarias realizadas
Todos los datos relativos a la salud del paciente
¿Para qué se elabora un documento médico legal?
Facilitar la atención sanitaria
¿Qué es un documento médico legal?
Registro donde tiene toda la información relativa a la relación del paciente con el personal sanitario
¿Que tipos de interrogatorios puede haber?
Directo
Indirecto
Mixto
¿Cómo interrogar?
- Dejar hablar al enfermo
- Tomamos la dirección de la anamnesis
Durante el proceso de la anamnesis debemos:
Percibir la sensación que tiene el enfermo de su enfermedad
Sacar aspectos oscuros o no relatados de la enfermedad
Obtener datos precisos y no condicionar las respuestas del paciente.
Diagnóstico aproximado con solo la historia clínica
70%
Diagnóstico con la historia clínica y exploración
85%
Datos ausentes en la historia clínica
Antecedentes patológicos
Exámenes auxiliares
Procedencia
Prioridad de atención
Fecha y hora de ingresos de los pacientes
Ficha de identificación
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, tipo de interrogatorio, fecha y hora de la elaboración de la historia clínica
Mayores influencias en el riesgo de afecciones cardiacas, infartos, diabetes o Cáncer
Antecedentes familiares
Heredó-familiares: FAMILIES
F: Apoyo financiero
A:Defensa
M:Manejo médico
L:Amor
I/E: Información y educación
S: Soporte estructural
Factors clave antecedentes heredó-familiares
-enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común
-enfermedades en más de un familiar cercano
-enfermedades que por lo general nos afectan a unos de los sexos en particular
-ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia
Familiares de 1° orden
Papás, hermanos, hijos
Familiares de 2° orden
Abuelos, tíos, primos
Afecciones médicas principales
Edad a la aparición de la enfermedad
Edad de muerte
Orígenes étnicos
¿Qué sucede si no descubre antecedentes familiares de enfermedad?
-No hay conocimiento de enfermedades en algunos miembros de la familia
-Algunis familiares de su familia fallecieron jóvenes
Antecedentes personales no patológicos
Estilo/calidad de vida
Hábitos personales y condiciones de vida del paciente
Calidad de vida OMS (1994)
Percepción personal de un individuo de su situación en la vida dentro del contexto cultural y de valores en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses
Higiene
Baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones)
Dieta
Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteína, fibras.
Zoonosis
Convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja
Otro componente de calidad de vida
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías
THEESEUS
Transporte
Housing
Eating
Educación
Safety
Economics
Utilities
Social support
Consumo legal alcohol hombres
14 unidades por semana
Consumo legal alcohol mujeres
8 unidades por semanas
Unidad de alcohol
125 ml de vino
250 ml de cerveza
Evitar consumo concentrado
¿Qué provoca la cafeína y las tesinas?
Hipertensión por la vasoconstricción de los vasos
Test de fagerstrom
Medir grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina
Test de 6 preguntas con respuestas múltiples que es posible incluir en la anamnesis médica
Antecedentes personales patológicos
La enfermedades que presentó o presenta actualmente el paciente
Contiene información sobre medicamentos que se toman
Medicamentos que se toman
Nombre genérico, concentración (droga), nombre de fantasía
Forma de administración: normal, intramuscular, endovenosa.
Frecuencia
Preguntar patologías por orden cronológico
- Enfermedad crónico degenerativa
- Traumatológicos.
3.Infecto-comtagioso.
4.Alergicas.
5.Quirurgicas.
Hospitalizaciones previas
Fecha o motivo de ingresos
Transfusiones
Tóxicomanias o alcoholismo
AMPLIAS
Alergias
Medicaciones
Patologías
Libaciones
Injurias
Adicciones
Sexuales
Padecimiento actual
Habitus exterior
Exploración
Padecimiento actual
Habitus exterior
Exploración
Padecimiento actual:modelo de Douglas
Anamnesis
Anamnesis
¿Cuál es el motivo de consulta?
Dolor
¿Cuando llego?
Sitio y radiación
Características que agarran y alivian
Inspección
Regiones
Habitus exterior
Edad aparente
Sexo
Actitud: libremente escogida, forzada
Posición: de pie, sentado, decúbito (dorsal, ventral, lateral).
Facies
Biótico morfológico
Estado nutricional.
Piel y anexos
Marcha
Movimientos
Arreglo personal
Paciente ambulante
Camina, se detecta que no tenga un yeso, collarín, muletas, zapatos, ortopédicos, bastones
Encamado
Paciente que se encuentra acostado, se debe observar si existe algo que lo obligue a estar en ese estado.
Integridad física
Relación y proporción de todas ,as partes del cuerpo que podemos observar a simple vista, simetría, relación y proporción
Temblores
Amplitud
Oscilaciones
Momento que de presenta
Temblores
Movimientos involuntarios, rítmicos, oscilatorios regulares
Convulsiones
Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados
¿En qué se clasifican convulsiones?
Tónica
Clónicas
Mixtas
Tónicas
Contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez
Clónicas
Contracción sufre intermitencias rápidas dado como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados son precedidos por aura
Tics
Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente
Tamborileo
Puede ser ansiedad
Marcha
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Helicopodac
Helcopoda
Marcha claudicante
Bilaterales
Atáxica
Espastica
Polineuritica
Parkinsoniana
Titubeante
Miopática
