Histoplasmose Flashcards
Introdução
Histoplasmose é a infecção causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, sendo, na maioria das vezes, assintomática e autolimitada, sem necessidade de tratamento, mas alguns indivíduos desenvolvem quadros graves, como as formas pulmonar aguda e disseminada progressiva12,13. O trato respiratório é a principal porta de entrada e o local mais freqüentemente acometido14. Outros locais que podem ser envolvidos, de acordo com a forma clínica em questão, são pele, mucosas, sistema nervoso central, fígado, baço, linfonodos, medula óssea e trato gastrintestinal
epidemiologia
A doença é endêmica em muitas regiões da América, Ásia e África e, em alguns locais, 50 a 80% dos indivíduos são infectados pelo fungo14-16. Os locais com maior prevalência são Ohio e Vale do Rio Mississipi, nos Estados Unidos13-15. No Brasil, ocorre principalmente nas regiões Sul e Sudeste12. Em estudos brasileiros, os pacientes, em sua maioria, eram portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e, entre esses, a maior parte evoluiu com formas disseminadas
As formas disseminadas progressivas geralmente ocorrem em indivíduos com deficiência da imunidade celular, como portadores do HIV, transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea e usuários de corticosteróides sistêmicos, além de indivíduos em extremos de idade13. A forma pulmonar crônica geralmente acomete idosos portadores de enfisema pulmonar
Fisiopatologia
A infecção é causada pelo* fungo dimórfico Histoplasma capsulatum var. capsulatum,* que é encontrado na forma saprofítica no ambiente e na forma de levedura não-encapsulada nos tecidos infectados12,13. O fungo é identificado principalmente em locais com grande concentração de fezes de pombos e morcegos, como cavernas, construções abandonadas e madeiras em decomposição12,13. No ambiente, cresce sob a forma de micélio e produz micronídias, que se dispersam pelo ambiente e podem ser inaladas12,13.** A partir das vias aéreas, as micronídias determinam pneumonite e linfadenite mediastinal1**3,14. Disseminação hematogênica acontece em todo indivíduo durante a fase aguda, porém, após 2 a 4 semanas, a imunidade específica se estabelece, impedindo a progressão do quadro
Quadro clínico
As manifestações clínicas dependem do tamanho do inóculo, da história de infecção prévia pelo fungo (se presente, reduz-se a gravidade da doença após uma re-exposição), da imunidade do indivíduo e da virulência do fungo14,16. As apresentações no indivíduo imunocompetente sem exposição prévia variam desde formas assintomáticas até quadros rapidamente progressivos, com insuficiência respiratória16. As formas não-agudas se desenvolvem por nova infecção ou por reativação de infecção prévia
As possíveis formas de apresentação estão descritas a seguir, sendo os principais diagnósticos diferenciais a neoplasia pulmonar, a sarcoidose e a tuberculose
1) Assintomática: observação de alterações na radiografia e/ou tomografia computadorizada (TC) de tórax (linfonodomegalias e nódulos pulmonares, com bordas regulares, com ou sem calcificação central ou laminar ou cavitação)
2) Pulmonar aguda: quadro se inicia após 2 semanas de exposição maciça ao fungo em indivíduos sem imunidade prévia. Identificação de lesões nodulares e/ou reticulonodulares difusas (inclusive padrão miliar) e insuficiência respiratória, além de febre, astenia, sudorese e emagrecimento
3) Pulmonar crônica: associada à presença de enfisema, assemelha-se à tuberculose reativada, com tosse crônica, dispnéia, febre, astenia e sudorese. Em exames torácicos de imagem, evidenciam-se consolidações alveolares e/ou lesões cavitadas, predominando em lobos superiores, uni ou bilaterais. Redução volumétrica dos lobos superiores e linfonodomegalias hilares e mediastinais, com ou sem calcificação, são outras alterações possíveis
4) Broncolitíase: ocorre quando um nódulo ou linfonodo calcificado, em contato com um brônquio, determina inflamação e obstrução desse brônquio, com o desenvolvimento de litoptise (eliminação de estruturas cálcicas pela via aérea)
5) Disseminada autolimitada: na forma aguda, a disseminação geralmente acontece nas primeiras semanas após a infecção, antes da imunidade celular se desenvolver, determinando hepatoesplenomegalia e acometimento de medula óssea13,16. Na maioria das vezes, o quadro é autolimitado a partir do momento em que a imunidade específica se estabelece
6) Disseminada progressiva: em indivíduos com deficiência da imunidade celular e/ou em extremos de idade, a disseminação após a infecção aguda pode progredir. Febre, redução do apetite, fadiga e sudorese, além de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias, associados a sintomas respiratórios como tosse e dispnéia, são observados. SNC (principalmente meningite linfomonocitária), glândulas supra-renais, pele e mucosas raramente podem ser acometidos. Nos exames radiológicos de tórax, pode-se observar infiltrado nodular e/ou reticulonodular difuso (inclusive padrão miliar)13,16. No indivíduo HIV positivo, a presença de forma disseminada é critério definidor de aids
7) Linfadenite hilar e mediastinal: associada às formas agudas, raramente provocando obstrução esofágica e de vias aéreas e síndrome da veia cava superior
8) Mediastinite fibrosante: reação fibrosante associada à histoplasmose (com acometimento de linfonodos mediastinais e hilares), com o possível envolvimento de vias aéreas, vasos mediastinais, inclusive com síndrome da veia cava superior, coração, pericárdio e esôfago13,16. Radiografia de tórax demonstra alargamento mediastinal e TC evidencia invasão das estruturas mediastinais
9) Pericardite: reação imunológica autolimitada relacionada à presença do fungo, geralmente com acometimento de linfonodos mediastinais14,16. Na radiografia de tórax, observam-se cardiomegalia e linfonodomegalias mediastinais1
10) Artralgia e eritema nodoso: reações imunológicas agudas associadas à presença do fungo
Diagnóstico
Para confirmação do diagnóstico, são utilizados testes micológicos, sorológicos e histopatológicos. Nas situações em que a concentração do fungo é alta, como nas formas pulmonar aguda e progressiva disseminada, cultura de material, avaliação histopatológica e pesquisa antigênica (em sangue, urina e secreções respiratórias) têm maior positividade. Nas formas pulmonares crônicas, maior importância é dada à pesquisa do fungo em secreções respiratórias13,16.** A sorologia tem maior importância nas formas crônicas em função da necessidade de pelo menos 2 a 6 semanas para positivação, **enquanto nas formas agudas e nas disseminadas tende a ser negativa
Portanto, a positividade dos exames está relacionada à apresentação clínica em questão, conforme descrito a seguir.
1) Assintomático: o diagnóstico é baseado na avaliação histológica e/ou micológica de amostra tecidual obtida por biópsia ou excisão cirúrgica de lesão pulmonar ou extrapulmonar, com identificação de granulomas não-caseosos, estruturas leveduriformes não-encapsuladas e/ou cultura para o fungo positiva. A sorologia é negativa ou fracamente positiva
2)** Forma pulmonar aguda: avaliação histológica de amostra pulmonar obtida por biópsia ou excisão cirúrgica raramente evidencia granuloma, mas é possível detectar o fungo por pesquisa direta ou cultura.** Pesquisa antigênica é positiva em 75% dos casos14. A sorologia só se torna positiva a partir do 2o mês da infecção, sendo diagnóstica quando ocorre elevação dos títulos em pelo menos 4 vezes1
3) **3) Forma pulmonar crônica: o diagnóstico geralmente é confirmado a partir da avaliação do escarro e do lavado broncoalveolar (pesquisa direta e cultura do fungo) e, se necessário, pela pesquisa micológica em amostra de parênquima pulmonar obtida por biópsia. A pesquisa antigênica tende a ser negativa e a sorologia tem alta positividade.
**
4) **Forma disseminada: estão indicadas a pesquisa antigênica, a pesquisa direta e a cultura do fungo em sangue e em amostras de locais atingidos (como pele, mucosa, fígado e baço). Se houver acometimento pulmonar, a avaliação é baseada no lavado broncoalveolar e em material obtido por biópsia transbrônquica ou a céu aberto
**
5) Linfadenite, broncolitíase e mediastinite fibrosante: o diagnóstico é baseado no quadro clínico, epidemiológico e radiológico. A sorologia é positiva em torno de 70% dos casos. A positividade da avaliação micológica e da pesquisa antigênica é baixa
