Criptococose Flashcards
O que é criptococose?
Criptococose é a micose sistêmica produzida pelo fungo Cryptococcus neoformans, sendo caracterizada pela ubiqüidade4 . É uma doença rara, sobretudo entre os imunocompetentes, porém, nas últimas décadas, sua história foi extremamente modificada pela pandemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), que determinou um aumento em sua freqüência5,6. O trato respiratório é a porta de entrada e o segundo local mais acometido quando a infecção criptocócica acontece (atrás apenas do sistema nervoso central – SNC).
Epidemiologia da criptococose
É a segunda infecção fúngica pulmonar comunitária mais freqüente na população em geral, abaixo apenas da aspergilose4 . As situações relacionadas à deficiência da imunidade celular favorecem a ocorrência e a disseminação da infecção, como na presença de infecção pelo HIV transplantados de órgãos sólidos, portadores de doenças malignas (sobretudo distúrbios linfoproliferativos) e usuários crônicos de corticosteróides
Com relação aos pacientes com sorologia positiva para HIV (HIV positivos), fator de risco mais importante (presente em 80 a 90% dos casos), houve uma redução importante na incidência de criptococose desde a introdução da terapêutica anti-retroviral4,7. Representa 5 a 15% dos casos de pneumonia em pacientes com aids. Em pacientes imunocompetentes, a prevalência de criptococose pulmonar é baixa (0,9/100.000 habitantes) e tem se mantido estável ao longo do tempo.
Etiologia e fisiopatologia
A infecção é causada pelo Cryptococcus neoformans, levedura cuja principal característica é a presença de uma cápsula de polissacarídeo, que atua como um fator de virulência, com ação antifagocítica e propriedades antiinflamatórias, além de inibir a quimiotaxia de polimorfonucleares. Há duas variedades principais: Cryptococcus neoformans neoformans, que é a mais freqüente, com distribuição mundial, e gattii, que predomina em áreas tropicais e subtropicais
No ambiente, o fungo pode ser encontrado em solo contaminado por excretas de pombos, outros pássaros e morcegos e em vegetais em decomposição, podendo se manter viável no ambiente por muitos meses4,8. A infecção primária ocorre nos pulmões a partir da inalação do patógeno, que se deposita nos alvéolos periféricos subpleurais e nos bronquíolos terminais, sendo que, no imunocompetente, em geral, o quadro se limita a esse órgão. Pode ocorrer disseminação, com freqüente ***acometimento do SNC (meningoencefalite), sobretudo nos indivíduos com deficiência da imunidade celular
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A infecção primária costuma ocorrer durante a infância e é usualmente assintomática. A maioria dos casos ocorre por reativação endógena e raramente por reiinfecção. A imunidade local, por meio de macrófagos alveolares, células NK e linfócitos T CD4, controla a infecção primária, podendo determinar a formação de um nódulo solitário (criptococoma). Para a ocorrência de infecção sintomática, há necessidade de multiplicação das leveduras, que podem se disseminar para outros locais. Em geral, o microorganismo promove pouca destruição tecidual e pouca fibrose.
Quadro clínico
O quadro clínico é inespecífico, sendo a meningoencefalite a apresentação mais comum tanto nos indivíduos HIV positivos quanto nos negativos. O acometimento pulmonar é o segundo mais freqüente e outros locais podem ser atingidos, como pele, ossos e próstata4,7. Deve-se pensar em criptococose quando houver associação de manifestações pulmonares e neurológicas . A ocorrência de sintomas depende da imunidade do hospedeiro e do tamanho e da virulência do inóculo
Nos indivíduos HIV negativos, **a doença é assintomática **em até 30% dos casos, observando-se apenas manifestações radiológicas (sobretudo formação de nódulo granulomatoso, não calcificado e não cavitado), principalmente entre os que apresentam a imunidade preservada4,7,9. Nos sintomáticos, em geral o quadro é indolente e arrastado, podendo haver sintomas respiratórios (tosse seca ou produtiva, dispnéia, dor pleurítica e hemoptise) e/ou sistêmicos (febre, emagrecimento, sudorese noturna e cefaléia). O quadro clínico não é diferente nos imunodeprimidos não HIV e nos imunocompetentes, porém nos primeiros têm maior risco de disseminação
A maioria dos HIV positivos é sintomática, com maior freqüência de tosse, dispnéia, emagrecimento e febre. Podem evoluir com insuficiência respiratória, e o acometimento extrapulmonar é mais comum4 . Criptococose pulmonar pode aumentar a replicação do HIV, levando à deterioração do estado imunológico e facilitando disseminação da infecção7 . Pode haver piora dos sintomas após o início do tratamento anti-retroviral por recuperação da imunidade e aumento da atividade inflamatória local.
Diagnóstico
A suspeita é baseada no quadro clínico e em exames de imagem (radiografia e tomografia computadorizada de tórax). O quadro radiológico é inespecífico e depende da imunidade do hospedeiro, sem predileção por determinado lobo pulmonar, podendo, raramente, haver aumento de linfonodos mediastinais e derrame pleural, geralmente em imunodeprimidos4,9,10. Os três principais padrões radiológicos são:
nódulos ou massas (forma mais comum nos HIV negativos): em geral, são subpleurais, com bordas bem definidas, uni ou bilaterais, solitários ou múltiplos, podendo haver confluência das lesões. Pode haver cavitação broncograma aéreo ou calcificação, principalmente em imunodeprimidos. Criptococose deve ser incluída no diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitário9,10 (Figura 1);
consolidação do espaço aéreo: pode ser uni ou multifocal, segmentar ou lobar e uni ou bilateral, podendo haver broncograma aéreo
**padrão intersticial: **é a forma mais comumente identificada nos HIV positivos, podendo ser micronodular ou reticulonodular
O diagnóstico pode ser confirmado pela identificação do microorganismo em amostra de tecido obtida por *broncoscopia, toracoscopia ou biópsia guiada por TC ou a céu aberto, independentemente de sintomas, ou pela visualização da levedura encapsulada à microscopia direta e/ou positividade da cultura em escarro ou lavado broncoalveolar (LBA) associadas à evidência de infecção pulmonar ativa *(sintomas e/ou alterações radiológicas)
A positividade do antígeno no sangue ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) indica disseminação da doença, com sensibilidade e especificidade acima de 95%. Tende a ser negativa nos quadros com acometimento pulmonar isolado (mais comum nos imunocompetentes) e positiva nos imunodeprimidos.
