Hipotensão Ortostática Flashcards
Importância?
- Fator preditor independente de mortalidade
- Causa de morbidade significativa associada a quedas
- Problema comum em idosos debilitados
Causas?
# agudas e crônicas Agudas: - Hipovolemia - Insuficiência adrenal - Medicamentos - Repouso prolongado no leito
Crônicas:
- Envelhecimento
- Medicamentos: alfabloqueadores (tamsulosin)
- Doenças causadoras de neuropatia periférica (DM, álcool)
- AVC
- Guillain-Barre
- Cardiopatias
- Parkinson
- Tabes dorsalis
- Mielite transversa
- Disfunção autonômica
- Distúrbios neurovegetativo do SNA → HO grave
Início agudo ou subagudo indica que etiologia?
- Distúrbio autoimune > atc danifica SNA (receptores nicotínicos da acetilcolina)
- Distúrbio paraneoplásico (Ca pulmão, MM, Linfoma)
Pesquisar perda de peso nessas situações
Definição?
- Queda da PAS > 20 mmHg (30 em pacientes com HAS) e/ou queda PAD > 10 mmHg em até 3 minutos na posição ortostática
Clinicamente significativa se acompanhada de sintomas de hipoperfusao cerebral: quedas, síncope
Fatores de risco?
- Envelhecimento: ↓ capacidade resposta SNA
- Falta de condicionamento físico (sedentarismo): ↓ resposta dos barorreceptores
- Medicamentos que afetam o tônus simpático (tamsulosin, anti hipertensivos, ADT, diuréticos)
- Desidratação (diuréticos?)
- Doenças que causam neuropatia (DM, Parkinson, amiloidose, Corpusuculos de Lewy (Insuficiência autônoma pura))
Quais são os sintomas de hipoperfusao cerebral associado a HO?
- Ocorrem na postura ereta, melhoram ao sentar ou deitar
- Alterações visuais, tonturas, fadiga, problemas de concentração, dor no pescoço e ombros
- Dispneia e taquipnéia > ↓ CO² > vasoconstrição cerebral > piora da perfusão
- Síncope (pode ser resultado de isquemia cerebral)
Características parkinsonianas?
- Rigidez, tremores de repouso, bradicinesia, instabilidade na marcha > resulta de alterações nas vias motoras e das vias simpáticas que controlam o tônus vascular > Hipotensão ortostática
O que é na síndrome de Shy-Drager?
- Atrofia de múltiplos sistemas (ataxia cerebelar AMS-C, Parkinson AMS-P)
- Se acometer vias autonômicas > Hipotensão ortostática
- Ataxia da marcha, da fala (disartria cerebelar) e dos membros são as características mais comuns
Taquicardia em repouso ou diminuição da variação da FC num paciente com Hipotensão ortostática pode indicar o que?
- Neuropatia diabética (perda de nervos parassimpáticos do coração)
Epidemiologia
- Maior em idosos
- Não institucionalizados: 11-16%
- Institucionalizados: 50-68%
motivos: múltiplas doenças e fatores de risco, uso de medicações
Fisiopatologia?
Pessoa normal: 700ml sangue se acumulam nas veias dos MMII e veias abdominais inferiores
- Redução retorno venoso > barorreceptores
- ↑ volume sistólico + vasoconstrição + ↑ FC (supressão parassimpático)
# Falha nos mecanismos: hipotensão ortostática - Fluxo sanguíneo cerebral é autorregulado: prejudicado quando a PAS cerebral < 50 ou PAS cardíaca < 70 em ortostatismo > Tontura e síncope
Prevenção?
primária: evitar medicações propensas em grupos específicos, aumentar sal na dieta, hidratação, controle glicêmico na diabetes
secundária: conscientizar os idosos sobre condições e risco de síncope e quedas, elevar cabeceira 30°
Rastreamento?
- Examinar presença de hipotensão ortostática antes de iniciar medicamentos causadores ou que possuem doenças que afetam o SNA (nesses em toda consulta)
Como é feito o diagnóstico?
- História (tontura, fraqueza, desmaios, visão em túnel)
- Sintomas não devem ocorrer na posição supina, piorar em pé e melhorar ao sentar
- Fatores de risco
- Aferição da PA nas posições sentada (ou supina) [depois de 10 minuto na posição] e ortostática + FC [depois de 3 minutos na posição]
Fatores agravantes dos sintomas?
- Pela manhã: jejum e diurese > depleção de volume
- Ambientes quentes (vasod cutânea)
- Após refeições (sequestro sanguíneo)
- Ficar em pé sem se mexer (↓ retorno venoso)
- Após exercícios (vasodilatação)
Como a variação da FC na posição supina e ortostática auxilia no diagnóstico?
- Falta de um aumento compensatório (> 20) na FC quando Hipotensão intensa (queda > 30 PAS) > HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA NEUROGÊNICA
- Aumento compensatório da FC: indica desidratação, hemorragia ou ausência de tônus vasoconstritor vascular (medicamentos)
- Na síncope neuromediada (vasovagal): PA e FC ao ficar em pé são normais, após breve período > início súbito de bradicardia + ↓ FC > síncope
Sinais de neuropatia autonômica que podem estar associados?
- Disfunção erétil (parassimpático) e ausência de ejaculação (simpático)
- Constipação (< 3 evac/semana)
- Retenção urinária, polaciuria, urgência, nocturia
- Gastroparesia (n, v, saciedade precoce)
- ↓ sudorese (anidrose): intolerância a ambientes quentes
Exame físico?
- PA
- FC
- Marcha, tremor (características parkinsonianas?)
- Perdas sensitivas e motoras (simétricas na neuropatia diabética)
- Testes de função autonômica: respiração profunda no ECG (inspiração: ↑ FC, expiração: ↓ FC) - variação diminuída indica disautonomia, Valsalva (15 segundos - falha em recuperar a pressão arterial durante o esforço e da elevação súbita após relaxamento da manobra), MAPA
Exames para investigação?
- Teste da mesa inclinável: melhor para diferenciar de síncope vasovagal
- Se suspeita de disfunção autonômica: dosar noradrenalina (pessoas normais: níveis dobram ao assumir posição ereta; disfunção simpática pré ou pós ganglionar: resposta ausente)
- Anticorpos contra receptores nicotínicos e anticorpos paraneoplásicos
- TC tórax se síndrome paraneoplásica
- Suspeita de gamopatia: eletroforese de proteínas urinárias e séricas
- Amiloidose: biópsia abd
- ENMG
- Reflexo axonal sudomotor
- Se vertigem: avaliar marcha, audição, nistagmo
Diferenças nós níveis de Noradrenalina após assumir a posição ereta nos pacientes com Disfunção simpática pré e pós ganglionar?
- Pré (AMS): níveis normais
- Pós (Parkinson, DM, Ins Aut pura): baixos
Por que nocturia é comum em pacientes com hipotensão ortostática?
- Perdem o ritmo circadiano da pressão: ao invés de diminuir, a pressão aumenta a noite
- Resultado: aumenta a perda de líquidos e sódio > nocturia
- Perda excessiva de líquidos durante a noite > agrava sintomas pela manhã (depleção de volume)
Objetivos do tratamento?
- Melhorar sintomas e qualidade de vida
- Evitar quedas e complicações (fratura de fêmur e quadril)
É importante tratar os Sintomas ao inves da PA (tratar distúrbios e doenças adjacentes)
Como se dá a abordagem para eliminação dos fatores agravantes?
- Revisar uso das medicações (se necessário ou possível: retirar)
- Preferir IECA, BRA a alfa bloqueadores, diuréticos
Mudanças no estilo de vida e medidas físicas que devem ser adotadas?
- Antes de se levantar: antes > sentar
- Evitar esforços e valsalva (durante exercícios, evacuação)
- Tratar constipação de forma agressiva
- Refeições pequenas e frequentes: evitar hipotensão pós prandial
- Contra medidas físicas na posição ereta: cruzar as pernas, ficar nas pontas dos pés, enrijecer os musculos: ↑ retorno venoso
- Meias calças
- 2l água por dia, aumentar sódio
- Inclinar cabeceira da cama
Quando medidas de expansão o volume (sal, água, cabeceira) não alcançam resultados, o que considerar?
Uso de fludrocortisona + sal
- repor potássio (fludrocortisona ↑ excreção potássio)
- usar com cuidado: pode levar a hipertensão supina, fibrose cardíaca, insuficiência renal
# fludrocortisona: 0.1-0.2 mg VO 1x/dia # cloreto de sódio: 1g VO em cada refeição
Se medidas não farmacológicas e fludrocortisona não surtem efeito, qual a conduta?
- Agentes pressores de curta duração
- Utilizados uma hora antes do fator desencadeante da HO (refeição, atividades na posição ereta)
- MIDODRINA: agonista alfa 1 seletivo
- PIRIDOSTIGMINA: inibidor acetilcolinesterase
- ATOMOXETINA: inib recapt noradrenalina
Efeito e uso da doxidropa?
- Convertida em Noradrenalina (pela mesma enzima que converte levodopa em dopamina)
- Pico na PA em 3 horas
- Opção aos agentes pressores de curta duração
- 100 mg VO 3x/dia (manhã, meio dia, 3h antes de deitar)
- Aumentar gradualmente: máximo 1800mg/dia
Conduta se anemia? Comum em doenças autonômicas crônicas
- Eritropoietina: manter Ht em 40-45%
Como é o Monitoramento?
- Se prescrito anti hipotensivos: avaliação a cada 3-6 meses
- Aferir pressão supina e ortostatica em cada consulta: SE HIPERTENSÃO SUPINA > MAPA para avaliar gravidade e necessidade de tratamento
- Medir função renal
Principais complicações?
- Quedas
- Hipertensão supina: 50% dos com comprometimento autonomico grave com perda do ritmo circadiano da PA > danos em órgãos alvos (nesses pacientes: ecocardiograma e creatinina periódicos) [orientações: não se deitar durante o dia, dormir com a cabeceira elevada, anti hipertensivos de curta duração ao deitar]
