Hipotensão Ortostática

Question 1

Importância?

Answer 1

• Fator preditor independente de mortalidade
• Causa de morbidade significativa associada a quedas
• Problema comum em idosos debilitados

Question 2

Causas?

Answer 2

# agudas e crônicas 
Agudas:
- Hipovolemia
- Insuficiência adrenal
- Medicamentos
- Repouso prolongado no leito

Crônicas:

• Envelhecimento
• Medicamentos: alfabloqueadores (tamsulosin)
• Doenças causadoras de neuropatia periférica (DM, álcool)
• AVC
• Guillain-Barre
• Cardiopatias
• Parkinson
• Tabes dorsalis
• Mielite transversa
• Disfunção autonômica
• Distúrbios neurovegetativo do SNA → HO grave

Question 3

Início agudo ou subagudo indica que etiologia?

Answer 3

• Distúrbio autoimune > atc danifica SNA (receptores nicotínicos da acetilcolina)
• Distúrbio paraneoplásico (Ca pulmão, MM, Linfoma)

Pesquisar perda de peso nessas situações

Question 4

Definição?

Answer 4

• Queda da PAS > 20 mmHg (30 em pacientes com HAS) e/ou queda PAD > 10 mmHg em até 3 minutos na posição ortostática

Clinicamente significativa se acompanhada de sintomas de hipoperfusao cerebral: quedas, síncope

Question 5

Fatores de risco?

Answer 5

• Envelhecimento: ↓ capacidade resposta SNA
• Falta de condicionamento físico (sedentarismo): ↓ resposta dos barorreceptores
• Medicamentos que afetam o tônus simpático (tamsulosin, anti hipertensivos, ADT, diuréticos)
• Desidratação (diuréticos?)
• Doenças que causam neuropatia (DM, Parkinson, amiloidose, Corpusuculos de Lewy (Insuficiência autônoma pura))

Question 6

Quais são os sintomas de hipoperfusao cerebral associado a HO?

Answer 6

• Ocorrem na postura ereta, melhoram ao sentar ou deitar
• Alterações visuais, tonturas, fadiga, problemas de concentração, dor no pescoço e ombros
• Dispneia e taquipnéia > ↓ CO² > vasoconstrição cerebral > piora da perfusão
• Síncope (pode ser resultado de isquemia cerebral)

Question 7

Características parkinsonianas?

Answer 7

• Rigidez, tremores de repouso, bradicinesia, instabilidade na marcha > resulta de alterações nas vias motoras e das vias simpáticas que controlam o tônus vascular > Hipotensão ortostática

Question 8

O que é na síndrome de Shy-Drager?

Answer 8

• Atrofia de múltiplos sistemas (ataxia cerebelar AMS-C, Parkinson AMS-P)
• Se acometer vias autonômicas > Hipotensão ortostática
• Ataxia da marcha, da fala (disartria cerebelar) e dos membros são as características mais comuns

Question 9

Taquicardia em repouso ou diminuição da variação da FC num paciente com Hipotensão ortostática pode indicar o que?

Answer 9

• Neuropatia diabética (perda de nervos parassimpáticos do coração)

Question 10

Epidemiologia

Answer 10

• Maior em idosos
• Não institucionalizados: 11-16%
• Institucionalizados: 50-68%

motivos: múltiplas doenças e fatores de risco, uso de medicações

Question 11

Fisiopatologia?

Answer 11

Pessoa normal: 700ml sangue se acumulam nas veias dos MMII e veias abdominais inferiores

• Redução retorno venoso > barorreceptores
• ↑ volume sistólico + vasoconstrição + ↑ FC (supressão parassimpático)

# Falha nos mecanismos: hipotensão ortostática
- Fluxo sanguíneo cerebral é autorregulado: prejudicado quando a PAS cerebral < 50 ou PAS cardíaca < 70 em ortostatismo 
> Tontura e síncope

Question 12

Prevenção?

Answer 12

primária: evitar medicações propensas em grupos específicos, aumentar sal na dieta, hidratação, controle glicêmico na diabetes

secundária: conscientizar os idosos sobre condições e risco de síncope e quedas, elevar cabeceira 30°

Question 13

Rastreamento?

Answer 13

• Examinar presença de hipotensão ortostática antes de iniciar medicamentos causadores ou que possuem doenças que afetam o SNA (nesses em toda consulta)

Question 14

Como é feito o diagnóstico?

Answer 14

• História (tontura, fraqueza, desmaios, visão em túnel)
• Sintomas não devem ocorrer na posição supina, piorar em pé e melhorar ao sentar
• Fatores de risco
• Aferição da PA nas posições sentada (ou supina) [depois de 10 minuto na posição] e ortostática + FC [depois de 3 minutos na posição]

Question 15

Fatores agravantes dos sintomas?

Answer 15

• Pela manhã: jejum e diurese > depleção de volume
• Ambientes quentes (vasod cutânea)
• Após refeições (sequestro sanguíneo)
• Ficar em pé sem se mexer (↓ retorno venoso)
• Após exercícios (vasodilatação)

Question 16

Como a variação da FC na posição supina e ortostática auxilia no diagnóstico?

Answer 16

• Falta de um aumento compensatório (> 20) na FC quando Hipotensão intensa (queda > 30 PAS) > HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA NEUROGÊNICA
• Aumento compensatório da FC: indica desidratação, hemorragia ou ausência de tônus vasoconstritor vascular (medicamentos)
• Na síncope neuromediada (vasovagal): PA e FC ao ficar em pé são normais, após breve período > início súbito de bradicardia + ↓ FC > síncope

Question 17

Sinais de neuropatia autonômica que podem estar associados?

Answer 17

• Disfunção erétil (parassimpático) e ausência de ejaculação (simpático)
• Constipação (< 3 evac/semana)
• Retenção urinária, polaciuria, urgência, nocturia
• Gastroparesia (n, v, saciedade precoce)
• ↓ sudorese (anidrose): intolerância a ambientes quentes

Question 18

Exame físico?

Answer 18

• PA
• FC
• Marcha, tremor (características parkinsonianas?)
• Perdas sensitivas e motoras (simétricas na neuropatia diabética)
• Testes de função autonômica: respiração profunda no ECG (inspiração: ↑ FC, expiração: ↓ FC) - variação diminuída indica disautonomia, Valsalva (15 segundos - falha em recuperar a pressão arterial durante o esforço e da elevação súbita após relaxamento da manobra), MAPA

Question 19

Exames para investigação?

Answer 19

• Teste da mesa inclinável: melhor para diferenciar de síncope vasovagal
• Se suspeita de disfunção autonômica: dosar noradrenalina (pessoas normais: níveis dobram ao assumir posição ereta; disfunção simpática pré ou pós ganglionar: resposta ausente)
• Anticorpos contra receptores nicotínicos e anticorpos paraneoplásicos
• TC tórax se síndrome paraneoplásica
• Suspeita de gamopatia: eletroforese de proteínas urinárias e séricas
• Amiloidose: biópsia abd
• ENMG
• Reflexo axonal sudomotor
• Se vertigem: avaliar marcha, audição, nistagmo

Question 20

Diferenças nós níveis de Noradrenalina após assumir a posição ereta nos pacientes com Disfunção simpática pré e pós ganglionar?

Answer 20

• Pré (AMS): níveis normais

- Pós (Parkinson, DM, Ins Aut pura): baixos

Question 21

Por que nocturia é comum em pacientes com hipotensão ortostática?

Answer 21

• Perdem o ritmo circadiano da pressão: ao invés de diminuir, a pressão aumenta a noite
• Resultado: aumenta a perda de líquidos e sódio > nocturia
• Perda excessiva de líquidos durante a noite > agrava sintomas pela manhã (depleção de volume)

Question 22

Objetivos do tratamento?

Answer 22

• Melhorar sintomas e qualidade de vida
• Evitar quedas e complicações (fratura de fêmur e quadril)

É importante tratar os Sintomas ao inves da PA (tratar distúrbios e doenças adjacentes)

Question 23

Como se dá a abordagem para eliminação dos fatores agravantes?

Answer 23

• Revisar uso das medicações (se necessário ou possível: retirar)
• Preferir IECA, BRA a alfa bloqueadores, diuréticos

Question 24

Mudanças no estilo de vida e medidas físicas que devem ser adotadas?

Answer 24

• Antes de se levantar: antes > sentar
• Evitar esforços e valsalva (durante exercícios, evacuação)
• Tratar constipação de forma agressiva
• Refeições pequenas e frequentes: evitar hipotensão pós prandial
• Contra medidas físicas na posição ereta: cruzar as pernas, ficar nas pontas dos pés, enrijecer os musculos: ↑ retorno venoso
• Meias calças
• 2l água por dia, aumentar sódio
• Inclinar cabeceira da cama

Question 25

Quando medidas de expansão o volume (sal, água, cabeceira) não alcançam resultados, o que considerar?

Answer 25

Uso de fludrocortisona + sal

• repor potássio (fludrocortisona ↑ excreção potássio)
• usar com cuidado: pode levar a hipertensão supina, fibrose cardíaca, insuficiência renal

# fludrocortisona: 0.1-0.2 mg VO 1x/dia
# cloreto de sódio: 1g VO em cada refeição

Question 26

Se medidas não farmacológicas e fludrocortisona não surtem efeito, qual a conduta?

Answer 26

• Agentes pressores de curta duração
• Utilizados uma hora antes do fator desencadeante da HO (refeição, atividades na posição ereta)
• MIDODRINA: agonista alfa 1 seletivo
• PIRIDOSTIGMINA: inibidor acetilcolinesterase
• ATOMOXETINA: inib recapt noradrenalina

Question 27

Efeito e uso da doxidropa?

Answer 27

• Convertida em Noradrenalina (pela mesma enzima que converte levodopa em dopamina)
• Pico na PA em 3 horas
• Opção aos agentes pressores de curta duração
• 100 mg VO 3x/dia (manhã, meio dia, 3h antes de deitar)
• Aumentar gradualmente: máximo 1800mg/dia

Question 28

Conduta se anemia? Comum em doenças autonômicas crônicas

Answer 28

• Eritropoietina: manter Ht em 40-45%

Question 29

Como é o Monitoramento?

Answer 29

• Se prescrito anti hipotensivos: avaliação a cada 3-6 meses
• Aferir pressão supina e ortostatica em cada consulta: SE HIPERTENSÃO SUPINA > MAPA para avaliar gravidade e necessidade de tratamento
• Medir função renal

Question 30

Principais complicações?

Answer 30

• Quedas
• Hipertensão supina: 50% dos com comprometimento autonomico grave com perda do ritmo circadiano da PA > danos em órgãos alvos (nesses pacientes: ecocardiograma e creatinina periódicos) [orientações: não se deitar durante o dia, dormir com a cabeceira elevada, anti hipertensivos de curta duração ao deitar]