Hipertensão Portal Flashcards
Como se forma o sistema porta?
É formado por veias entre 2 redes de capilares
Como é formado o sistema porta-hepático?
É formado pela veia porta (veia mesentérica superior + veia esplênica) entre 2 redes de capilares. A veia hepática é a que vai direto para o coração
A veia mesentérica superior drena o?
Intestino delgado e metade do colón transverso
A veia mesentérica inferior drena?
Metade do colón transverso até a parte proximal do reto
A veia gástrica esquerda drena?
Terço distal do esôfago e o fundo gástrico
A veia gástrica curta drena?
Fundo gástrico
Quais são as veias que indiretamente participam da veia porta?
Gástrica esquerda, gástrica curta, mesentérica inferior
A partir de que valor de pressão ocorre a hipertensão porta?
Pressão > 5mmHg ao nível do sistema porta
Qual a clínica na hipertensão porta?
Esplenomegalia, varizes de esôfago/ de fundo gástrico/ anorretal, abdominal, encefalopatia, ascite
Qual é o vaso que leva o sangue da veia centrolobular ao hepatócito?
Os sinusoides, pois são fenestrados
Como ocorre a ascite?
Os sinusoides são obstruídos ao nível da veia centrolobular , eles começam a vazar líquido para fora do hepatócito
Como é classificado a hipertensão porta?
Pré-hepática; intra-hepática > pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal; pós-hepática.
Se a obstrução for pré sinusoidal, o paciente forma….
Muitas varizes, pouca ascite
Se a obstrução for os-sinusoidal forma…
Muita ascite, poucas varizes
Quais são as causas pré-hepática?
Trombose de veia porta (hipercoagulabilidade)/ segmentar (veias que drenam na porta) – trombose da veia esplênica > hipertensão porta “segmentar” (varizes de fundo gástrico isoladas) – pancreatite crônica
Quais são as causas intra-hepática pré-sinusoidal?
Esquistossomose
Quais são as causas intra-hepática sinusoidal?
Cirrose
Quais são as causas intra-hepática pós-sinusoidal?
Doença veno-oclusiva (pós transplantados/ chá da Jamaica)
Quais são as causas pós-hepáticas?
? Hepatomegalia: Budd-Chiari – trombose da veia hepática; obstrução de VCI – trombose, neoplasia; doenças cardíacas – pericardite constrictiva, insuficiência tricúspide
Como se dá a formação das varizes?
Quando a pressão na porta é > 10mmHg o sangue invade o sistema cava levando a formação das varizes
Como ocorre a formação da ruptura das varizes?
A partir da pressão > 12mmHg ocorre a ruptura das varizes
Como abordar o paciente com varizes de esôfago que nunca sangrou?
Ao encontrar um paciente com clínica ou risco de hipertensão porta (cirrose) fazer rastreio com EDA. Se identificar as varizes deve se realizar a profilaxia primária > varizes com calibre médio e grande, Child B e C, cherry-red spots (pontos avermelhados)
Como é feito a profilaxia primária das varizes que nunca sangrou?
Betabloqueador OU ligadura elástica (LEV)
Como abordar o paciente com varizes de esôfago que está sangrando?
Estabilização hemodinâmica – repor volume; investigação e tratamento agudo – EDA: escleroterapia/ligadura elástica (padrão-ouro), drogas - vasoconstricção: somatostatina, octreotide ou terlipressina -; ultima escolha: Balão – Sengstaken- Blakemore (3 vias), no máx. 24h > se não tiver EDA ou refratariedade com tto anteriores, TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático transjugular): controla o sangramento e ascite e permite o transplante/ desvantagens: encefalopatia, estenose e disponibilidade, cirurgia – urgência Shunt não seletivo (Porto- Cava término lateral/Porto-cava látero-lateral).
Quais as complicações do paciente com sangramento devido varizes de esôfago?
? Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) – Profilaxia: Ceftriaxona > após melhora: Norfloxacina , os dois por 7 dias; ressangramento - profilaxia secundária: betabloqueador E ligadura elástica/ TIPS/ Transplante/ Cirurgia: eletiva – shunt seletivo ou desconexão > Esplenorrenal distal (Warren)/ Desconexão -Ázigo-portal – esplenectomia.
Como é feita a avaliação da ascite?
EF: piparote, macicez móvel, semicírculo de Skoda, toque retal; Diagnóstico: USG de abdome total: a partir de 100 ml; Paracentese diagnóstica
Quais são as indicações da paracentese diagnostica?
O paciente apresentou ascite deve ser feito na primeira vez, paciente com ascite e que começou a apresentar dor abdominal ou sonolência
Qual o objetivo da paracentese?
Diferenciar a ascite em transudato e exsudato
Qual a causa da ascite transudato?
Hipertensão Portal
Qual a causa da ascite exsudato?
Doença do peritônio
Como é feito a diferente entre ascite exsudato e transudato?
Através do Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) > albumina soro – albumina ascite
GASA > ou = 1,1…
Transudato > cirrose, insuficiência cardíaca, budd-chiari
GASA < 1,1…
Exsudato > neoplasia, tuberculose pâncreas
Como é feito o tratamento da ascite?
Restrição de sódio 2g/dia (só faz restrição hídrica se hiponatremia dilucional ); Se a restrição de sódio não adiantar > Diuréticos: Espironolactona + furosemida
Qual a meta da perda de líquido quando utilizar a diurese na ascite?
0,5 kg/dia ou 1 kg/dia com edema
Qual o tratamento da ascite refratária?
Paracenteses terapêuticas seriadas. Cuidado com paracentese de grande volume (>5l) – repor 6-10 g de albumina por L retirado; TIPS; transplante
Quais são as complicações da ascite?
Peritonite Bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, síndrome hepatorrenal
Qual a causa da Peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
A translocação monobacteriana – E.coli
Qual a clínica da PBE?
Ascite + febre/ dor abdominal/ encefalopatia
Qual o diagnóstico do PBE?
Paracentese – PMN > 250/mm³ + cultura monobacteriana (+)
Qual o tratamento da PBE?
Cefalosporina de 3ª (Cefotaxima) por 5 dias. Já trata com PMN > 250
Profilaxias na PBE
Primária: Aguda – sangramento por varizes > Ceftriaxona + Norfloxacina por 7 dias/ Crônica: proteína na ascite < 1,5 g/dl – norfloxacina até transplante ou com melhora da proteína
Secundária: Após PBE para todos com norfloxacina para o resto da vida
Síndrome hepatorrenal: após PBE sempre indicar > albumina (1º dia: 1,5 g/kg; 3º dia: 1g/kg)
Quais os diagnósticos diferenciais da PBE?
ascite neutrofílica > 250/mm + cultura negativa > Tratamento igual da PBE; bacterascite < 250 mm³ + cultura positiva > TTO: sintomático – ATB/ assintomático: nova paracentese; peritonite bacteriana secundária > peritonite franca (polimicrobiana)
Quais são os achados da peritonite bacteriana secundária? E o tratamento?
Líquido ascítico com > ou = 2: proteína > 1g/dl; glicose < 50 mg/dl; LDH elevada. Associar metronizadol + avaliar cirurgia
Qual a causa da encefalopatia hepática? E por que ocorre?
Ocorre devido aumento da amônia. As causas são insuficiência hepatocelular, hipertensão porta
Qual o diagnóstico da encefalopatia hepática? Tratamento?
Clínico: flapping, letargia, sonolência. Evitar fatores precipitantes: dieta – evitar restrição proteica; lactulose: laxativo, pH ácido (NH3 > NH4+); ATB: neomicina, metronidazol; transplante: definitivo
Quando ocorre a síndrome hepatorrenal?
Quando ocorre uma falência hepática avançada – IRA há uma maior produção de NO o que vai levar a uma vasoconstricção renal
Qual o diagnóstico da síndrome hepatorrenal?
IRA pré-renal que não melhora com volume; urina concentrada e com baixo sódio
Qual a classificação da síndrome hepatorrenal?
Tipo 1: rápida progressão (sobrevida de < 2 semanas) > precipitada por PBE; Cr > 2,5 mg/l
Tipo 2: insidiosa, melhor prognostico > espontânea; Cr 1,5-5 mg/dl
Qual o tratamento da síndrome hepatorrenal?
Evitar descompensação; Transplante hepática; albumina + terlipressina
