Hérnias

Question 1

1) Qual o local mais comum de ocorrer hérnia?
2) Quais os tipos de hérnia mais comuns?
3) Quem é mais propenso a ter hérnias?

Answer 1

1) Parede abdominal (ocorrendo em especial na região inguinal; femoral e umbilical).
2) Hérnias inguinais (correspondem a 75% de todas as hérnias que ocorrem na região inguinal).
3) Os homens são 25 vezes mais propensos a terem hérnias.

Question 2

Qual o conteúdo do Funículo Espermático?

Answer 2

Músculo Cremaster; Ducto Deferente; Ramo Genital do Nervo Gênio femoral; Plexo Venoso Pampiniforme; Conduto Peritônio Vaginal Obliterado (deve estar fechado!)

Question 3

Quem constitui o canal inguinal?

Answer 3

• Conteúdo: funículo espermático
• Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo (contém o anel espermatico externo);
• Parede posterior: Músculo oblíquo interno; músculo tranverso do abdome; fascia transversalis (nessa parte inguinal ela não reveste nenhum músculo. Contém o anel espermatico interno)

Question 4

1) Quais são os tipos de hérnias inguinais?
2) Qual tipo de hérnia inguinal mais frequente?
Como ele é formado?
3) Qual o mecanismo de formação do outro tipo de hérnia inguinal?
4) Qual elemento estrutural determina a diferenciação anatônica entre hérnias inguinais diretas e indiretas?

Answer 4

1) Direta; Indireta
2) Indireta. Não ocorre a obliteração total do conduto peritoneo vaginal, assim ele desce pelo canal inguinal.
3) Hérnia Inguinal Direta: ocorre herniação do conteúdo pelo triângulo de Hesselbach.
4) Vasos epigastricos inferiores! Se em relação a ele a hérnia for: Lateral - Hérnia Indireta ; Medial - Hérnia Direta.

Question 5

1) Quais estruturas formam o triângulo de Hesselbach?

2) Quais estruturas formam o Canal Femoral?

Answer 5

1) Vasos epigastros inferiores; ligamento inguinal; borda lateral do reto abdominal.
2) Anteriormente: Trato ileopubico; Posteriormente: Ligamento de Cooper; Lateralmente: Veia Femoral.

Question 6

1) Fatores de risco para hérnia inguinal direta?

2) Quando investigar essas causas?

Answer 6

1) Tudo que aumentar a pressão intra abdominal (tabagismo; DPOC; Trabalhos com esforço físico; constipação; comorbidades, HPB); idade ; desnutrição; alteração do colágeno.
2) Sempre devemos investigar antes da cirurgia os fatores de risco para corrigir antes de operar.

Question 7

1) Qual o tipo de hérnia mais comum na população?
2) Quais hérnias têm maior risco de encarceramento proporcionalmente?
3) Qual a população que tem maior chance de ter esse tipo de hérnia?
4) Qual a técnica utilizada para corrigir a hérnia femoral?

Answer 7

1) Hérnia inguinal indireta.
2) Hérnias femorais - formadas no canal femoral, que fica um pouco abaixo do canal o inguinal. Obs: hérnias femorais e inguinais são conhecidas como hérnias da região da virilha.
3) População feminina, obesa, com >45 anos. Hérnia femoral corresponde apenas a 3% das hérnias da região da virilha na população geral.
4) Hernioplastia de McVay - a tela é fixada no ligamento de Cooper (que é a borda espessa do perióstio no ramo superior do púbis).

Question 8

Qual o tipo de hérnia que se forma se houver patência do conduto peritoneo vaginal?

Answer 8

Hérnia inguinoescrotal

Question 9

1) Qual o quadro clínico de um paciente com hérnia inguinal?
2) Como avaliar no exame físico?

Answer 9

1) Dor na região inguinal; sensação de peso; abaulamento na região aos esforços; pode cursar com obstrução intestinal.
2) Introduz o dedo no anel inguinal externo, entrando no canal inguinal. Quando isso acontece, pede o paciente para fazer a manobra de valsalva. Se o saco herniário tocar na ponta do dedo do examinador = Hérnia indireta; se tocar na parede posterior do dedo = Hérnia Direta. (Manobra de Landivar).

Question 10

1) Diferencie hérnia redutível; irredutível ou encarcerada; estrangulada.
2) Que tipos de hérnia devemos operar na urgência?

Answer 10

1) Redutível: retorna ao local com a compressão do saco herniário; irredutível ou encarcerada: não retorna ao local de origem com a compressão; estrangulada: há comprometimento da irrigação sanguínea.
2) Hérnias encarceradas e estranguladas.

Question 11

1) Qual tto da hérnia inguinal?
2) Quais os tipos de procedimento?
3) Quando obrigatoriamente usa-se tela?

Answer 11

1) Tto cirúrgico. Porém, há autores que relatam que pacientes oligossintomaticos ou idosos, não precisa de abordagem cirúrgica, apenas devemos observar já que tem pequeno risco de complicar (essa opinião é controversa).
2) Reparo aberto (anterior): Faz a abertura dos tecidos, acha e abre o saco herniário, verifica as estruturas de dentro do saco herniário, coloca as estruturas dentro do anel inguinal interno dentro da cavidade peritoneal e faz a ligadura alta do saco herniário. No caso de adulto, mesmo se for uma hérnia indireta, faz-se o reforço da parede posterior do canal inguinal e é essa técnica que vai diferir os procedimentos.
Reforço da Parede Posterior (Sem prótese): São técnicas que têm tensão nos pontos: A) Herniorrafia a Shouldice - faz a imbricação dos planos musculo aponeuróticos; B) Técnica de Bassini (Tem maior índice de recidiva).
Reforço da Parede Posterior (Com prótese = Hernioplastia): A) Hernioplastia a Lichtenstein (é livre de tensão) - dentre as técnicas de reforço da parede posterior é a que menos dá recidiva.
3) Quando ocorre recidiva, quando é hérnia epigastrica e quando a hérnia for >4cm.

Question 12

1) Quais os reparos posteriores?
2) Quais as técnicas que dão mais recidiva e menos recidiva?
3) Onde se aplica o reparo videolaparoscópico?
4) Qual outro reparo clássico que aborda a região inguinal pelo espaço pré peritoneal?

Answer 12

1)Reforço da Parede Posterior (Sem prótese) - tensão nos pontos: A) Herniorrafia a Shouldice; B) Técnica de Bassini;
Reforço da Parede Posterior (Com prótese = Hernioplastia): A) Hernioplastia a Lichtenstein (é livre de tensão).
2) Técnica que tem maior recidiva = Técnica de Bassini; Técnica com menor recidiva = Lichtenstein ( tem a mesma taxa de recidiva que o reparo por videolaparoscopia).
3) No espaço pré peritoneal. Pode ser por acesso transabdominal pré peritoneal (TAAPP) ou por acesso totalmente extraperitoneal (TEP).
4) Stoppa (através da incisão mediana infraumbilical até o tubérculo púbico).

Question 13

1) Quais as vantagens do reparo videolaparoscópico?
2) Quais aa desvantagens do reparo videolaparoscópico?
3) Qual a diferença entre as taxas de recorrência e a técnica usada?
4) Quais as indicações de reparo videolaparoscópico?

Answer 13

1) Menor taxa de infecção de sítio cirúrgico; recuperação mais rápida; menor probabilidade de dor persistente pós operatória
2) tempo cirúrgico prolongado; aument.o do custo; dificuldades técnicas; curva de aprendizado mais longa.
3) Nenhuma ! A taxa de recorrência entre o reparo videolaparoscópico e a técnica livre de tensão são iguais!
Obs: entre as técnicas abertas, a técnica livre de tensão tem menor taxa de recorrência.
4) Hérnias bilaterais e Hérnias recidivadas.

Question 14

1) Qual o tipo de hérnia na criança?
2) Qual a conduta na hérnia inguinal inicial na criança?
3) Devemos fazer a exploração contra lateral?

Answer 14

1) Hérnia inguinal indireta!
2) Sempre operar pelo risco aumentado de estrangulamento e encarceramento! Não se usa técnica de reparo da parede posterior na criança!! Devemos abrir o saco herniário, checar as estruturas, colocar as estruturas na cavidade peritoneal e fazer a ligadura alta do saco herniário.
3) É controverso. Geralmente, criança menor dd 1 ano de idade, sexo feminino, derivação ventrículo peritoneal, idealmente devemos fazer uma exploração contra lateral busca outra hérnia inguinal indireta.

Question 15

1) Quais são as complicações pós operatórias das herniorafias?
2) Precisa sempre realizar antibiotico profilático na colocação de próteses?

Answer 15

1) Dor crônica na virilha (é a mais comum) - é mais encontrada no reparo aberto na técnica de Linchtenstein. Orquite isquêmica (por trombose do plexo pampiniforme) - é mais vista no reparo aberto independente da técnica. Recidiva (1-3%) costuma acontecer mais nos dois primeiros anos, em especial nas técnicas que não usam telas! Infecção de ferida operatória (1 a 2%) - mais encontradas nos reparos abertos.
2) Não! Devemos usar apenas em pct com risco cirúrgico ASA>=3 ou se pct tiver infecção crônica de pele ou se já tiver infecção de sítio cirúrgico passado após herniorrafia. Caso faça antibióticos, utiliza-se a Cefazolina, dose única, 30 a 60 minutos antes da incisão.

Question 16

1) Qual é a classificação das Hérnias da Região da Virilha?

Answer 16

1) Classiicação de Nyhus :
Tipo I: Hérnia Indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm)
Tipo II: Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada.
Tipo III: Defeito da parede posterior:
        IIIA: Hérnia Direta
        IIIB: Hérnia Indireta + alargamento do anel interno + destruição da parede posterior (mista)
        IIIC: Hérnia Femoral.
Tipo IV: Hérnias Recidivadas:
        IV A: Direta
        IV B: Indireta
        IV C: Femoral (ou Crural)
        IV D: Mista ou combinada.

Question 17

1) Quais as características das hérnias umbilicais em adulto e em criança?
2) Quando devemos operar hérnia umbilical em crianças?
3) Quais fatores de risco para aparecimento da hérnia umbilical no adulto?
4) Quando se opera hérnia umbilical no adulto?
5) Qual técnica cirúrgica é usada na abordagem da hérnia umbilical?

Answer 17

1) Em criança costuma ser congênita, em especial nas afrodescendentes. Nas crianças, esse tipo de hérnia não costuma ter vísceras . Já no adulto costumam ser adquiridas, costuma ter vísceras no saco herniário.
2) Se a hérnia não fechar após 4 a 6 anos; se de hérnia >2cm; Associada a derivação ventrículo peritoneal; Concomitante a hérnia inguinal.
3) Obesidade, gravidez e ascite volumosa.
4) Se sintomática; se concomitante a ascite volumosa.
5) Redução da hérnia e fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Se hérnia volumosa (>3cm) ou recidivas, pode-se usar tela de Marlex.

Question 18

1) Qual a definição de hérnia epigastrica?
2) Qual dados epidemiológicos dessas hérnias?
3) Qual tto?

Answer 18

1) Saco herniário na linha alba entre o apêndice xifoife e a cicatriz umbilical. Não costuma ter vísceras.
2) Afeta 3 a 5 % da população, é mais comum em homens.
3) Cirúrgico! Com fechamento simples do defeito da linha alba.

Question 19

1) O que são hérnias incisionais?
2) Quais são suas causas?
3) Quais principais fatores de risco?
4) Qual o tto?

Answer 19

1) Quando as vísceras empurram o peritônio e ficam no subcutâneo pela falência da ferida operatória.
2) São causadas por deiscência aponeurótica.
3) Infecção de ferida operatória; obesidade; Diabetes; Aceite; QT para câncer.
4) Cirúrgico. Fechamento do defeito; se <2cm - reparo primário e se >2 cm - uso de tela. Tem recidiva moderada.

Question 20

1) O que são hérnias lombares?

2) Quais os limites dos principais triângulos locais?

Answer 20

1) São defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. Se a hérnia for abaixo do 12° rebordo subcostal - Hérnia de Grynfelt (mais comum); quando acima da crista ilíaca - Hérnia de Petit.
2) Trigono de Grynfelt: 12° arco costal + Musc denteado menor + Músc Obliquo Interno. Trigono de Petit: Crista Ilíaca + Músc Grande dorsal + Músc Oblíquo externo.

Question 21

1) O que é a hérnia de Spiegel?

2) O que é hérnia de Richter?

Answer 21

1) É quando o saco herniário fica entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar (geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas). Tem difícil diagnóstico clínico e costumam ser diagnosticadas por USG ou TC.
2) É o pinçamento lateral apenas da borda antimesenterica de víscera abdominal permitindo estrangulamento deste seguimento de alça ausência de obstrução intestinal.
3)