Hernia discal lumbar Flashcards
Tipos de infiltraciones epidurales
- Translaminar
- Transforaminal (distribución + óptima de las 3)
- Caudal
Indicación absoluta para la discectomía lumbar:
Déficit neurológico progresivo
Requisito diagnóstico para la realización de una discectomía lumbar:
Concordancia clínico-radiológica. Que los síntomas del paciente (dermatoma, reflejo, fuerza) cuadren con el nivel de la hernia observada en la RM.
¿Cuándo realizar tratamiento quirúrgico de una hernia discal?
- Cuando ha fallado el tratamiento conservador tras 6 meses
- Déficit neurológico progresivo
- Dolor incapacitante
Discectomía lumbar abierta, técnica quirúrgica
(Resumen en plan hoja quirúrgica para tener una idea de la intervención)
IDEAS CLAVE EN MAYÚSCULAS
- Decúbito prono con algo de FLEXIÓN LUMBAR (aumenta el espacio interlaminar) + protecciones + abdomen libre
- Localizar el nivel con referencias anatómicas y RX
- Incisión en línea media 3-5cm
- Profundización por planos, incisión de fascia lumbar profunda.
- RX para confirmar nivel
- Disección de músculos paraespinales subperiósticamente desde la cara lateral de las apófisis espinosas hasta exponer niveles adyacentes.
- Disección roma lateralmente a lo largo del espacio interlaminar con legra de Cobb hasta exponer la articulación facetaria
- El ligamento interespinoso debe ser respetado
- Desinsertar EL LIGAMENTO AMARILLO DE LA CARA INFERIOR DE LA LÁMINA SUPERIOR. En ocasiones es necesario resecar una parte de la lámina superior.
- Se visualiza la grasa epidural, se identifican la raíz emergente y la cauda equina
- Coagulación vasos epidurales
- Facetectomía medial para visualizar adecuadamente la raíz nerviosa. HASTA EXPONER EL CODO DE LA RAÍZ EMERGENTE.
- Separación a medial de la raíz nerviosa y acceso al annulus y a la hernia discal
- Resección de fragmento herniado
- Comprobación movilidad libre de la raíz
- Lavado con suero fisiológico
- Se superpone el ligamento amarillo apartado o en caso de haberlo resecado se pone grasa
- Cierre por planos
Postop tras Discectomía lumbar abierta
- Alta al 1-2 días postop
- Restricción pesos y flexión lumbar 3-4 semanas
- Programas de movilidad precoz y ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento no han demostrado beneficio a largo plazo
- La > reincorporación al trabajo a las 8 semanas.
Factores que modifican el resultado postop tras discectomía
- Tamaño del disco: discos grandes >6mm responden mejor que discos pequeños.
- Localización hernia: Buenos o excelentes resultados:
- – 80% paracentral o intraformanial
- – 50% central
- Localización hernia: mejor L5-S1 que L4-L5
- Experiencia cirujano
- Estado psico-social previo: tipo de trabajo, clase social, depresión, percepción de la enfermedad
“Red Flags” que nos hagan sospechar fractura vertebral.
Dolor de espalda en paciente con:
- Osteopenia/osteoporosis.
- Uso crónico de corticoides.
- Más de 50 años.
- DISH o espondilitis anquilosante.
- Traumatismo.
Factores que modifican el resultado postop tras discectomía
- Tamaño del disco: discos grandes >6mm responden mejor que discos pequeños.
- Localización hernia:
mejor resultado en paracentral que foraminal o central - Nivel hernia: mejor L5-S1 que L4-L5
- Estado psico-social previo: tipo de trabajo, clase social, depresión, percepción de la enfermedad
“Red Flags” que nos hagan sospechar sd de cola de caballo o lesión medular.
- Debilidad progresiva en miembros.
- Pérdida o disminución de coordinación.
- Retención/incontinencia urinaria o fecal.
- Disfunción sexual.
- Parestesias en periné.
“Red Flags” que nos hagan sospechar severa o progresiva radiculopatía.
-Debilidad significativa de grupo muscular o pérdida motora progresiva en extremidad.
Escala de fuerza muscular 0-5.
5: movimiento activo contra resistencia total (fuerza normal)
4: movimiento activo contra gravedad y algo de resistencia
3: movimiento activo contra gravedad
2: movimiento activo con gravedad eliminada
1: contracción muscular débil o apenas detectable
0: no contracción muscular detectable
Hernia discal recurrente
- Concepto
- Incidencia
- Consideraciones quirúrgicas
- Hernia en el mismo nivel ya operado tras 6 o + meses asintomático.
- 11%
- Hernias+ grandes, cirugía + larga. Resultados de éxito similares a la primaria. Si se prevé inestabilidad realizar artrodesis. Algunos autores ante 2ª intervención -> artrodesis directamente.
Discectomía en niños
Hernia discal en niños + relacionada con traumatismo.
A1 año 93% buenos resultados
A largo plazo 10-28% reinterveneciones
IMPORTANTE: Descartar anomalías congénitas en el preoperatorio para evitar lesiones neurológicas iatrogénicas.
Hernia discal recurrente
- Concepto
- Incidencia
- Consideraciones quirúrgicas
- Hernia en el mismo nivel ya operado tras 6 o + meses asintomático.
- 18%, (+ frecuentes en pacientes con defectos anulares grandes tras discectomía)
- Hernias+ grandes, cirugía + larga. Resultados de éxito similares a la primaria. Si se prevé inestabilidad realizar artrodesis.
Medicamentos orales para tto HD
- 1º línea: AINEs
- Opioides (cuadros hiperagudos, pocos días..adicción)
- Corticoides
- Relajantes musculares (Diazepam, metacarbamol..). + efecto sedante
- Antiespasmódicos (baclofeno, ciclobenzaparina)
- Anti TNF alfa (x ej. Etanercept)– en estudio, se ven resultados similares a los corticoides
Tto conservador VS quirúrgico en HD
A corto plazo (primeros 2 años aprox)–> + eficacia tto qx en disminución del dolor; similar en vuelta a la actividad
A largo plazo (5-10 a)–> se van igualando los scores de dolor lumbar y radicular
Según el artículo del Lancet.. hay que seguir un tto escalonado, comenzando con las infiltraciones epidurales en pacientes sin signos de alarma y con dolor lumbar menos de 1 año, y de no resultar efectivo pasar a la cirugía.
Demuestran que es la mejor alternativa coste-efectiva.
Tto conservador VS quirúrgico en HD
A corto plazo (primeros 2 años aprox)–> + eficacia tto qx en disminución del dolor; similar en vuelta a la actividad
A largo plazo (5-10 a)–> se van igualando los scores de dolor lumbar y radicular
Tratamiento QX de las hernias foraminales o extraforaminales
comprimen la raíz que sale, compresión extradural
ABORDAJES:
Incisión medial- intertransverso (incisión en línea media extendida para exponer las facetas y las transversas)
Abordaje de Wiltse (incisión paramedial para acceder a espacio intertransversas)
TÉCNICA:
-Facetectomía unilateral completa, exponiendo el recorrido del nervio. RIESGO: inestabilidad.
- Hemilaminectomía en el nivel superior en el sitio que la raíz sale y disección en el espacio intertransversas.
Reflejos tendinosos profundos y distribución segmentaria.
(ÁRBITRO 1234567) A 1 - Aquíleo S1 R 2, 3, 4 - Rotuliano L2, L3, L4 BI 5, 6 - Bicipital C5, C6 TR 6, 7 - Tricipital C6, C7 Otra vez a empezar...
Antes de una discectomía se debe informar al paciente que el resultado esperado es:
- Eliminar el DOLOR radicular.
El dolor lumbar, las parestesias y la disminución de sensibilidad y fuerza mejoran menos o + progresivamente.
Discectomía endoscópica
Resultados dependientes de la experiencia del cirujano.
- Translaminar
- Transforaminal
(Según la localización de la hernia)
1º Discograma con azul de metileno para identificar el disco herniado.
2º Introducción de dilatadores para disecar la musculatura
3º Cánula de inflow, outflow e instrumentación. En ocasiones 2 cánulas.
Similares % de éxito.
>% de roturas duramadre y de recurrencias.
Comparación TTO Quirúrgico VS Conservador en hernias discales
A 2 años no hay diferencias estadísticamente significativas. A corto plazo a favor de la cirugía en cuanto a desaparición del dolor ciático y mejoría percibida por el paciente.
Decisión quirúrgica según tipo de hernia
Las hernias PARACENTRALES con > % de canal ocupado son las que + frecuentemente acaban en tratamiento quirúrgico.
¿Cuál es la mejor técnica de imagen para valorar el disco intervertebral?
RM
Hallazgos de fisura del anillo fibroso en RM
Pequeña área de aumento de señal en T2.
Tipos de HDL según RM
No existe una clasificación universal que describa la enfermedad del disco, sin embargo se recomienda hablar de:
- PROTRUSIÓN: Herniación que mantiene contacto con el disco de origen por un puente, cuyo ancho es igual o mayor que el resto de material desplazado.
- DISCO EXTRUIDO: Herniación más grande, en la que el diámetro del material extruido más allá del puente, es más ancho que el del propio puente que lo conecta con el disco original.
- FRAGMENTO SECUESTRADO: Extrusión que no conecta con el disco original.
¿Se recomienda el uso rutinario de RM en pacientes con dolor lumbar crónico?
No, solamente para descartar enfermedad oculta grave.
Se debe pedir en caso de sospecha de hernia del núcleo pulposo con debilidad muscular progresiva, significado aumento de pérdida de sensibilidad, nueva debilidad motora, signos radiculares.
Clasificación topográfica de de las hernias discales lumbares
- Anterior: por delante del disco.
- Central: posterior al disco.
- Posterolateral (paracentral): la más común.
- Foraminal: en agujero intervertebral.
- Extraforaminal: por fuera del agujero intervertebral.
Factores de riesgo para padecer herniaciones discales
IMC >25 y >30 IMC>30 y discectomía previa Diabetes Dislipemia Tabaco Historia familiar
Qué parte del disco vertebral sale herniado en las HD
No sólo se hernia el núcleo pulposo a través del anillo fibroso!!
En 2/3 también sale contenido del anillo fibroso y hasta en un 20% incluso se observa tejido cartilaginoso del platillo vertebral.
Moléculas encargadas de establecer la remodelación del disco intervertebral (ánimo)
Estimulan la formación de matriz: bFGF, TGF, IGF, CLIP.
Inhiben la formación de matriz: IL-1, IFN, TNFalfa, MMPs, Superóxido, NO2.
