Hepatites virais Flashcards
Qual é a unidade funcional do fígado e como esta é organizada:
Lóbulos hepáticos
- Polígonos microscópicos constituídos por hepatócitos que se organizam em placas formadas pela superposição de camadas de células. Essas placas vão se entrelaçando da periferia para o centro do lóbulo. Os espaços laterais entre essas placas são preenchidos pelos sinusoides hepáticos (capilares bastante fenestrados).
- Em cada cando da periferia do polígono, temos um espaço-porta, constituído por um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática, um ducto biliar e vasos linfáticos
- No centro de cada lóbulo encontra-se a veia centrolobular, que recebe o sangue oriundo dos sinusoides hepáticos
Como é a circulação hepática?
O fígado possui duas aferências: a. hepática (trás sangue arterial e é responsável por 30% do fluxo sanguíneo hepático) e v. porta (trás sangue venoso oriundo do mesentério, rico em substâncias intestinais recém-absorvidas; responsável por 70% do fluxo sanguíneo hepático).
O parênquima hepático é nutrido por sangue arterial e venoso, que se misturam nos sinusoides hepáticos
-As vênulas centrolobulares são os ramos iniciais da veia hepática
Como se organiza o sistema biliar?
- O espaço tubular formado pela união longitudinal de vários hepatócitos é o canalículo biliar. Eles formam extensas redes que se dirigem do centro do lóbulo para a periferia (fluxo retrógrado)
- Os hepatócitos secretam a bile nos canalículos biliares que, por sua vez, desembocam nos ductos biliares (nos espaços-porta). Os ductos biliares vão se unindo até formarem os ductos hepáticos (esquerdo e direito)»_space; ducto hepático comum»_space; se une com o ducto cístico e forma o colédoco
Metabolismo da bilirrubina:
- Formação e transporte: a hemoglobina é captada por macrófagos esplênicos e de outros órgãos (sistema reticuloendotelial) e é convertida em heme + globina. O heme é degradado em ferro (que é transportado ligado à transferrina ou armazenado na forma de ferritina) e protoporfirina. Esta, por sua vez é convertida em biliverdina que logo é reduzida à bilirrubina indireta (não conjugada). A BI é insolúvel e se liga à albummina para ser transportada na corrente sanguínea.
- Metabolismo hepático: a BI é captada pelos hepatócitos, conjugada com o glucuronídeo (por ação da enzima glucoronil-transferase), formando a bilirrubina direta (conjugada). Em seguida, a BD é excretada pelos hepatócitos para os canalículos biliares. A fase de excreção é a etapa limitante no metabolismo da bilirrubina e é a primeira a ser afetada quando há um distúrbio do hepatócito
- Fase intestinal: no intestino grosso, cerca de 50% da BD é convertida em urobilinogênio por bactérias intestinais. Parte é eliminada nas fezes, parte retorna ao figado e parde vai pra circulação e é excretada pelos rins.
Icterícia:
-Pigmentação amarelada da pele, esclerótica e frênulo da língua pela bilirrubina, quando esta encontra-se em níveis elevados na circulação.
Valores normais:
-BI: até 08 mg/dL
-BD: até 0,2 mg/dL
-BT: até 1 mg/dL
Obs.: deve ser diferenciada de hipercarotenemia (pigmentação amarelada da pela, mas não da esclerótica, pelo acúmulo de pigmentos carotenoides)
Mecanismos de icterícia:
- Superprodução (acúmulo de BI)
- Diminuição da captação (acúmulo de BI)
- Diminuição da conjugação (acúmulo de BI)
- Alteração da excreção (acúmulo de BD)
- Obstrução biliar (acúmulo de BD)
Obs.: na doença hepatocelular (hepatite, hepatotoxicidade) á prejuízo da captação, conjugação e excreção, porém a excreção é a fase que limita a velocidade do processo e é o principal distúrbio. Por isso, a icterícia nesses casos é mista mas predominantemente as custas de BD
Classificação simplificada das icterícias:
- Hemolítica: predomínio de BI
- Hepatocelular: mista com predomínio de BD
- Obstrutiva (colestática): mista com predomínio de BD
Síndrome de Gilbert:
Distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina mais comum (7% dos caucasianos); mais comum em homens (3:1)
- Deficiência hereditária leve da glucuronil-transferase»_space; hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente
- A icterícia costuma ser leve e o paciente só percebe após exames de rotina. BT raramente ultrapassa 5 mg/dL
- Segunda principal causa de hiperbilirrubinemia indireta (só perde pra hemólise)
Fatores que podem agravar a icterícia na Sd. de Gilbert:
Jejum prolongado, exercício físico, alcool e ácido nicotínico
Diagnóstico da Sd. de Gilbert:
Diagnóstico de exclusão: paciente com hiperbilirrubinemia indireta persistente sem outros sinais/sintomas sistêmicos; sem hemólise (reticulócitos normais); provas de função hepática normais.
TTO da Sd. de Gilbert:
Não necessita de tratamento específico. Pode-se reduzir a intensidade da icterícia com fenobarbital (aumenta a atividade da glucoronil-transferase)
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I:
- Deficiência completa da Glucoronil-transferase
- Hiperbilirrubinemia indireta acentuada em recém-nascidos (pode chegar até 45 mg/dL) com BD ausente
- Em geral, as crianças morrem antes do primeiro ano de vida por conta de Kernicterus (A BI atravessa facilmente a BHE provocando efeitos tóxicos no SNC)
- Provas de função hepática e histologia hepática normais
- TTO: plasmaferese; fototerapia; inibidores da heme-oxigenase; transplante hepático (única opção definitiva de cura)
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II:
- Deficiência parcial (moderada a grave) da glucoronil-transferase
- Níveis séricos de BI em torno de 6-20 mg/dL
- Icterícia pode não aparecer até a adolescência; complicações neurológicas são raras
- TTO: fenobarbital
Síndrome de Dubin-Johnson
-Icterícia crônica idiopática
-Defeito no gene MRP2»_space; defeito na fase de excreção da BD para a bile
-Típica de Judeus Sefarditas (do Irã/Iraque)
-Níveis de bilirrubina entre 2-5 mg/dL
-Costuma ser assintomática
-Diagnóstico: dosagem de coproporfirina urinária (normais porém com predomínio da fração I ao invés da III)
-Acúmulo de pigmento da região centrolobular dos lóbulos hepáticos é característico (a biópsia hepática não é necessária). Macroscopicamente o fígado fica com aspecto enegrecido
TTO: não é necessário
Síndrome de Rotor:
Distúrbio no armazenamento da BD que acaba retornando ao sangue antes de ser excretada na bile
-Semelhante a Dubin-Jhonson, porém com coproporfirina urinária aumentada (3-5 vezes) e sem pigmentação característica do fígado
Colestase:
-Acúmulo de BD e outros componentes da bile por um problema na drenagem biliar intra/extra-hepática
Obs.: lesão hepatocelular pode provocar colestase intra-hepática por um bloqueio na excreção de BD pelos hepatócitos.
-Acúmulo de pigmento biliar nos hepatócitos e células de Kupfer; dilatação dos canalículos biliares, etc.
Clínica da colestase:
Icterícia (forte predomínio de BD), colúria, acolia fecal e prurido.
Obs.: o prurido parece ser causado por aumento do tônus opioidoérgico (melhora com uso de antagonista dos receptores opioides - naloxone)
Laboratória da colestase:
Aumento de FA, GGT e 5-nucleotidase
Causas de colestase intra/extra-hepáticas:
-Intra: hepatites virais (principalmente hep A aguda); hepatites tóxicas e medicamentosas; doenças infiltrativas do fígado e CBP
-Extra: cálculos e neoplasias
Obs.: CEP»_space; doença auto-imune que provoca estenoses mjultiplas no sistema biliar intra/extra-hepático
Abordagem do paciente ictérico:
- Anamnese/exame físico detalhados
- Dosagem sérica de bilirrubinas, hemograma completo e hepatograma (enzimas hepáticas e provas de função hepática)
- Transaminases (AST/TGO e ALT/TGP): grande aumento nas lesões hepatocelulares (ex: hepatite aguda)
- FA e GGT: grande aumento na colestase (ex: coledocolitíase)
- Provas de função hepática: albumina, TAP/INR e amônia sérica
A dosagem de bilirrubina confirma a icterícia e indica qual o tipo predominante
- Aumento de BI: prosseguir investigação de hemólise (reticulócitos, LDH, haptoglobina, esfregaço de sangue periférico)
- Aumento de BD: pode ser lesão hepatocelular ou obstrução de vias biliares
Obs1.: quando AST se eleva mais que ALT (2:1)»_space; suspeitar de hepatite alcoólica
Obs2.: na suspeita de CBP, deve-se solicitar anticorpo antimitocôndria
Outras condições que podem aumentar FA e GGT (além de colestase):
-FA: distúrbios ósseos e gestação
-GGT: álcool
Ou seja, FA e GGT devem ser analisados em conjunto. Um aumento de FA com GGT normal indica que esse aumento de FA provavelmente é por um distúrbio ósseo.
Exames de imagem no paciente com icterícia:
- USG de abdome: exame inicial em um paciente com um quadro clinicolaboratorial de icterícia colestática
- TC helicoidal com contraste endovenoso: para os casos em que o USG não foi elucidativo ou suspeita de patologia na região periampular
- Colangiografia por RMN
- USG endoscópica
- CPRE: permite a visualização direta da árvore biliar e dos ductos pancreáticos. Superior à TC e à USG para detectar obstruções extra-hepáticas e é o procedimento de escolha quando a suspeita é coledocolitíase. Permite intervenção terapêutica.
- CPTH: passagem de agulha até o interior do parênquima hepático em um ducto biliar dilatado. Útil para avaliar obstruções biliares “altas”
- Biópsia hepática: só em casos com dificuldade diagnóstica por métodos menos invasivos e suspeita de etiologia intra-hepática
Hepatites virais agudas:
-Duração < 6 meses
-Apresentação clínica variável (desde assintomáticas até fulminantes com rápida evolução para insuficiÊncia hepática)
Obs.: todas as hepatites virais são de notificação compulsória no Brasil (notificação em até 7 dias).
Curso clínico das hepatites virais:
- Fase prodrômica: duração de dias a semanas; sintomas inespecíficos (mal-estar, astenia, náuseas, vômitos, diarreias, mialgiais, artralgias, tosse, coriza, febre baixa, glomerulonefrite aguda - principalmente hepatite B - ras/urticária…)
- Fase ictérica: surgimento de icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido (síndrome colestática). A fase ictérica pode não acontecer (o paciente pode nunca saber que teve hepatite viral ou só descobrir quando surgirem sinais de cronificação da infecção)
- Fase de convalescência: melhora dos sinais e sintomas. Fim do quadro agudo de hepatite. Ou o paciente está curado ou evoluirá para cronicidade
Achados laboratoriais da hepatite viral aguda:
- Hemograma: leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos, logo evoluindo para linfocitose. Pode haver aumento de linfócitos atípicos
- Hepatograma: grante aumento de AST e ALT (acima de 10x o limite superior); bilirrubinas aumentadas (podendo ser > 20mg/dL) com predomínio de BD; alguns pacientes podem ter elevação moderada de FA e GGT (componente colestático)
Obs1.: a magnitude da elevação das aminotransferases não guarda relação direta com o prognóstico da hepatopatia
Obs2.: a lesão hepatocelular compromete principalmente a etapa da excreção da bilirrubina pelo hepatócito»_space; predomínio no aumento da BD
Obs3.: se o paciente com hepatite viral aguda evoluir com obnubilação, torpor»_space; avaliar síntese hepática (albumina, TAP/INR)
Quais são as provas de função hepática?
- Albumina
- TAP/INR
- Bilirrubinas
- Amônia
Hepatites virais agudas:
-Duração < 6 meses
-Apresentação clínica variável (desde assintomáticas até fulminantes com rápida evolução para insuficiÊncia hepática)
Obs.: todas as hepatites virais são de notificação compulsória no Brasil (notificação em até 7 dias).
Curso clínico das hepatites virais:
- Fase prodrômica: duração de dias a semanas; sintomas inespecíficos (mal-estar, astenia, náuseas, vômitos, diarreias, mialgiais, artralgias, tosse, coriza, febre baixa, glomerulonefrite aguda - principalmente hepatite B - ras/urticária…)
- Fase ictérica: surgimento de icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido (síndrome colestática). A fase ictérica pode não acontecer (o paciente pode nunca saber que teve hepatite viral ou só descobrir quando surgirem sinais de cronificação da infecção)
- Fase de convalescência: melhora dos sinais e sintomas. Fim do quadro agudo de hepatite. Ou o paciente está curado ou evoluirá para cronicidade
Achados laboratoriais da hepatite viral aguda:
- Hemograma: leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos, logo evoluindo para linfocitose. Pode haver aumento de linfócitos atípicos
- Hepatograma: grante aumento de AST e ALT (acima de 10x o limite superior); bilirrubinas aumentadas (podendo ser > 20mg/dL) com predomínio de BD; alguns pacientes podem ter elevação moderada de FA e GGT (componente colestático)
Obs1.: a magnitude da elevação das aminotransferases não guarda relação direta com o prognóstico da hepatopatia
Obs2.: a lesão hepatocelular compromete principalmente a etapa da excreção da bilirrubina pelo hepatócito»_space; predomínio no aumento da BD
Obs3.: se o paciente com hepatite viral aguda evoluir com obnubilação, torpor»_space; avaliar síntese hepática (albumina, TAP/INR)
Quais são as provas de função hepática?
- Albumina
- TAP/INR
- Bilirrubinas
- Amônia
TTO e prognóstico da hepatite A aguda:
TTO:
-Repouso relativo
-Diminuição da ingesta calórica
-Evitar drogas hepatotóxicas (paracetamol)
-Evitar álcool por 6 meses
-Hepatite fulminante»_space; transplante
Prognóstico: excelente; a hepatite A não cronifica. A chance de evolução pra hepatite fulminante é de 0,35% (maior risco em idosos)
Patogenia da hepatite A aguda:
O HAV penetra na mucosa do trato digestivo e chega ao fígado pela circulação porta. As partículas virais se proliferam no citoplasma dos hepatócitos e depois são excretadas na bile (elevados títulos virais nas fezes).
-A replicação viral só ocorre nos hepatócitos. Manifestações como glomerulonefrite, artrite e vasculite , quando ocorrem, são secundárias à deposição de imunocomplexos
Clínica da hepatite A aguda:
-Assintomática: na maioria das vezes; principalmente em crianças.
-Sintomática: fases prodrômica, ictérica e de convalescência
Obs.: a hepatite A é a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-hepática (com icterícia, colúria, acolia fecal, prurido, elevação de FA, GGT e BD)
Antígenos da hepatite B aguda:
É um vírus de DNA da família Hepadnaviridae
- HBsAg: antígeno de superfície. Indica a presença do vírus B no corpo; principal elemento sorológico para o diagnóstico da hepatite B. Detectado no soro cerca de 30 dias antes dos sintomas. Leva a formação de um anticorpo: anti-HBs (marca a fase de convalescência, com queda das aminotransferases e redução dos sintomas; surge logo após a negativação do HBsAg, determinando um período de janela imunológica - indivíduo com hepatite B aguda e HBsAg negativo .
- HBcAg: antígeno do núcleo central do vírus; não é secretado para o sangue mas possui atividade antigênica»_space; anti-HBc (positivo na infecção ativa ou curada)
- anti-HBc IgM: aparece junto com os sinais e sintomas de hepatite; permanece positivo por 4-5 meses
- anti-HBc IgG: aparece um pouco depois do IgM e permanece positivo indefinidamente
- HBeAg: também localizado no núcleo central; fartamente secretado durante a fase de replicação viral; quando positivo indica alta viremia e, portanto, grande infectividade. Leva à formação do anti-HBe (marca a fase não replicativa e de baixa infectividade)
TTO da hepatite A aguda:
- Repouso relativo
- Diminuição da ingesta calórica
- Evitar drogas hepatotóxicas (paracetamol)
- Evitar álcool por 6 meses
- Hepatite fulminante»_space; transplante
Transmissão vertical da hepatite B aguda:
- 90-95% é transmissão perinatal (no momento do parto)
- Um dos modos mais importantes de transmissão em áreas endêmicas
- Mulher agudamente infectada: 10% de chance na infecção no 1ºtri e 60% de chance na infecção no 2º e º tri
- Mulher portadora crônica: 90% de chance se for HBeAg positivo e 10-40% se for HBeAg negativo
- RN infectados de forma vertical são o principal grupo de risco para evoluir para hepatite B crônica (sistema imune desenvolve tolerância aos antígenos virais)
Obs.: não se recomenda a suspenção do aleitamento (por falta de evidencias de risco adicional)
Profilaxia pós-exposição para hepatite A aguda:
- Para quem é anti-HAV IgG negativo
- Prazo máximo de duas semanas da exposição
- Pessoas saudáveis entre 12 meses e 40 anos: dose única da vacina
- Fora da faixa etária acima, imunodeprimidos, doença hepática crônica: imunoglobulina humana (0,02mL/kg, IM)
Formas evolutivas de hepatite B aguda:
- Assintomática: apenas aumento de aminotransfrerases
- Anictérica: sintomas da fase prodrômica com aumento de aminotransferases
- Ictérica: forma clássica
- Recorrente/recrudescente: nova elevação de aminotransferases e reaparecimento dos sintomas em um paciente que tinha melhorado ou estava melhorando
- Colestática: icterícia, acolia fecal, prurido, elevação de FA e GGT e tendência a redução de aminotransferases
- Fulminante: quando evolui para encefalopatia hepática 8 semanas a partir do início do quadro clínico. Há extensa necrose do parênquima hepático com aparecimento precoce dos anticorpos (anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe) e desaparecimento dos antígenos correspondentes. Nos pacientes que sobrevivem, a regeneração do parênquima é completa
Epidemiologia da hepatite B aguda:
- No Brasil, principalmente dos 20-39 anos (média de 35 anos); predomínio em homens
- Principal via de transmissão: sexual
- O HBV é encontrado no sangue e em outros fluidos corpóreos, podemdo haver também outras formas de transmissão (vertical, horizontal, percutânea, hemotransfusão…)
Transmissão vertical da hepatite B aguda:
- 90-95% é transmissão perinatal (no momento do parto)
- Um dos modos mais importantes de transmissão em áreas endêmicas
- Mulher agudamente infectada: 10% de chance na infecção no 1ºtri e 60% de chance na infecção no 2º e º tri
Patogênese da hepatite B aguda:
Se inicia por uma resposta imune celular dirigida contra antígenos virais expressos pelos hepatócitos infectados resultando em dano a essas células.
Resposta imune acentuada»_space; maior chance de cura porém maior risco de lesão potencialmente grave
Resposta imune insuficiente»_space;principal fator predisponente pra cronificação
Formas evolutivas de hepatite B aguda:
- Assintomática: apenas aumento de aminotransfrerases
- Anictérica: sintomas da fase prodrômica com aumento de aminotransferases
- Ictérica: forma clássica
- Recorrente/recrudescente: nova elevação de aminotransferases e reaparecimento dos sintomas em um paciente que tinha melhorado ou estava melhorando
Manifestações extra-hepáticas da hepatite B:
Ocorrem em 10% dos paciente, especialmente na forma crônica.
Decorrem da circulação/depósito de imunocomplexos contendo antígenos virais e anticorpos do hospedeiro.
-Poliarterite nodosa
-Glomerulonefrite (principalmente a membranosa); corticoterapia não é eficaz; interferon pode induzir a remissão
-Acrodermatite papular (doença de Gianotti): muito associada à presença do HBsAg em crianças
Sorologias da Hepatite B aguda:
HBsAg +
anti-HBc IgM + /IgG -
anti-HBs -
Sorologias da hepatite B crônica:
HBsAg +
anti-HBc IgM - /IgG +
anti-HBs -
Sorologias da cicatriz imunológica da hepatite B:
HBsAg -
anti-HBc IgM - /IgG +
anti-HBs +
Sorologias da vacinação para hepatite B:
HBsAg -
anti-HBc IgM - /IgG -
anti-HBs +
Em quais situações o HBsAg pode dar falso negativo, sendo necessária a pesquisa de hepatite B oculta?
- Hemodiálise
- Coinfecção com HCV
- Usuários de drogas injetáveis
- Mutações no HBsAg
Como é feita a pesquisa de hepatite B oculta?
Quantificação de carga viral
Testes rápidos disponíveis no SUS:
-Para hepatite B: detecta apenas o HBsAg
-Para hepatite C: detecta o anti-HCV
O resultado negativo não descarta a doença. Persistindo a suspeita, um novo teste deve ser feito após 30 dias.
Laboratório na hepatite B aguda:
- Hemograma pode mostrar discreta leucopenia com linfocitose
- AST/ALT se elevam desde antes dos sintomas. Devem ser monitoradas quinzenalmente (ALT é mais específica do hepatócito; AST também está presente em m. esquelético, miocardio, vesícula biliar e rins)
- Aumento de bilirrubinas
Mutante pré-core
Mutação na região pré-core do DNA levando a uma falha na expressão do HBeAg»_space;o vírus se replica intensamente sem aumentar o HBeAg e mesmo na presença de anti-HBe
- Se associa à ocorrência de hepatite fulminante e exacerbações de quadros de hepatites crônicas pelo HBV
- Suspeitar quando: HBsAg + HBeAg - anti-HBe + e aminotransferases elevadas
Vacina para hepatite B:
Primeira dose logo após o nascimento (vacina recombinante monovalente) + 3 doses da vacina pentavalente (DTP/HP/Hib) no 2º, 4º e 6º mês de vida. A profilaxia da HB no recém-nascido é importante pois o risco de cronificação nessa faixa etária é de 90%
No adulto: três doses ministradas nos meses 0, 1 e 6 (paara indivíduos que não foram previamente vacinados
Profilaxia da transmissão vertical da hepatite B:
-RN: uma dose da vacina monovalente + imunoglobulina específica anti-HBs IM
-Mãe: se for HBeAg+ ou HBV-DNA > 10^6»_space; tenofovir a partir da 28ª sem (3º trimestre) até 30 dias após o parto.
Obs.: se a mãe possuir indicação de tto, este poderá ser feito desde o início da gestação com drogas não teratogênicas
Profilaxia pós-exposição da hepatite B:
No máximo em 7-14 dias
Imunoglobulina + completar o esquema vacinal (com 3 doses)
Epidemmiologia da hepatite C:
- Vírus C é um vírus de RNA da família Flaviviridae
- Possui 7 genótipos, mas no Brasil circulam o 1,3,2,4,5
- O vírus é extremamente mutagênico»_space; criação de vacina é bastante difícil
- A hepatite C crônica é a principal causa de óbito por hepatites virais no Brasil
Transmissão do HCV:
- Contato com sangue contaminado. Em outros fluidos corpóreos as concentrações de HCV são baixas»_space; transmissão por via sexual e perinatal é menos comum
- Transmissão sexual é mais comum em pessoas com multiplos parceiros e com HIV
- Transmissão vertical ocorre em 5% dos RN de mães com carga viral elevada (> 10^5). Coinfecção por HIV aumenta o risco 4 vezes. Não existem medidas preventivas específicas e não contraindica o aleitamento (a menos que surjam fissuras nos mamilos)
Principais formas de transmissão do HCV no Brasil:
- Compartilhamento de parafernalha para uso de drogas ilícitas
- Confecção de tatuagens e piercing sem obediência às normas de biossegurança
- Compartilhamento de objetos de uso pessoal (escova de dente, barbeadores, instrumentos de manicure/pedicure
- O HCV é bem menos contagioso que o HBV e o HIV
Probabilidade de cronificação na infecção aguda pelo HCV:
80%
Obs.: a evolução para hepatite fulminante é raríssima
Clínica da hepatite C aguda:
Sintomas surgem 6-12 semanas após exposição, mas menos de 20% se tornam sintomáticos na fase aguda.
- Mesmos sintomas das demais hepatites virais agudas
- Aminotransferases começam a se elevar antes do surgimento dos sintomas (principalmente ALT)
- O anti-HCV só se torna positivo em 80% dos pacientes no momento que os sintomas aparecem. Nos demais tem que dosar HCV-RNA
Diagnóstico da hepatite C aguda:
-O anti-HCV demora 8-12 semanas para positivar»_space; em situações de forte suspeita de transmissão do vírus em indivíduo assintomático tem que dosar o HCV-RNA
-O anti-HCV não diferencia entre infecção atual e contato prévio curado»_space; anti-HCV positivo sempre deve ser confirmado por HCV-RNA (medida por PCR quantitativa)
-A genotipagem do HCV sempre deve ser feita pois define a melhor estratégia terapêutica
Obs.: se a carga viral for menor de 500U não da pra fazer genotipagem»_space; esquema terapêutico preconizado para o genótipo 3
Hepatite D:
- HDV é um vírus de RNA que necessita da função do vírus B para sua sobrevivência e disseminação
- Endêmico na região norte
- Transmissão: exposição percutânea, hemotransfusão, usuários de drogas IV
- Coinfecção: infecta de forma simultânea ao vírus B. Aumenta o risco de hepatite fulminante de 1% para 5%
- Superinfecção: infecta alguém cronicamente infectado pelo vírus B: cursa com hepatite fulminante em até 20%; maior evolução para cirrose (70% em dois anos)
- É um vírus diretamente citopático; pode haver elevação do anticorpo LKM-3
Diagnóstico e tratamento da hepatite D:
- Diagnóstico: anti-HDV; todo paciente HBsAg+ que esteve em área endêmica para o vírus D deve realizar pesquisa de coinfecção/superinfecção por este agente
- Tratamento: alfapeguinterferona + tenofovir ou entecavir por 48 semanas, podendo repetir por mais 48 semanas
Principais causas de hepatites crônicas:
- Hepatites virais C e B
- Esteato-hepatite alcoólica
Principais complicações de hepatites crônicas:
Cirrose hepática e hepatocarcinoma
Papel da biópsia hepática nas hepatites crônicas:
Melhor parâmetro para predizer o prognóstico. Avalia o estágio de fibrose, o grau do processo necroinflamatório além de fornecer achados que possam direcionar o diagnóstico etiológico
Laboratório nas hepatites virais crônicas
- ALT tende a se elevar mais que AST (a inversão desse padrão sugere cirrose ou etiologia alcoólica)
- FA e GGT normais ou discretamente aumentados
- Albumina e TAP dentro da normalidade
Hepatite B crônica
- HBsAg + ; anti-HBc IgG +
- Taxa de cronificação do HBV: 90% em RN; 25-50% em crianças; 5-10% em adultos
- Risco de evolução para cirrose em 20 anos: 50%. Desses, 5-15% evoluem com CHC. Na infecção crônica pelo vírus B, o CHC pode se desenvolver mesmo sem cirrose
Fatores que aumentam o risco de cronificação do vírus B:
- Idade (quanto menor maior o risco)
- Homem
- Imunodepressão/infecção por HIV
- DRC (especialmente em hemodiálise)
- Sd. de Down
- Doenças linfoproliferativas
Fatores que aumentam o risco de cirrose e CHC no portador de hepatite B crônica:
Álcool, fumo, sexo masculino, história familiar de CHC, mutante pré-core, coinfecção por HIV, HDV, HCV…
Fases evolutivas da hepatite B crônica:
- Imunotolerância: intensa replicação, com HBeAg+, anti-HBe- , DNA viral >20.000 ; aminotransferases normais, sem lesão histológica apreciável; transmissibilidade máxima
- Imunoeliminação: HBeAg+, anti-HBe-, DNA viral variável; aminotransferases se elevam com biópsia mostrando fibrose e lesão necroinflamatória
- Soroconversão: HBeAg- , anti-HBe+, DNA viral indetectável ou muito baixo; aminotransferases voltam ao normal e há regressão parcial ou total da lesão necroinflamatória. São portadores inativos
Obs.: devido ao risco de reativação, todo paciente que evolui para soroconversão deve ser monitorizado com dosagens seriadas de HBV-DNA a cada seis meses
Abordagem inicial do paciente diagnosticado com hepatite B crônica:
- Anamnese: buscar a fonte de infecção e fatores de risco para outras hepatopatias (uso de alcool)
- EF: buscar estigmas de disfunção hepática
- Sorologias: HAV, HCV, HDV, HIV (se for anti-HAV IgG - tem que vacinar)
- Ferro sérico, TIBC (afastar hemocromatose)
- AST/ALT, bilirrubinas, TAP, albumina
- Dosar HBeAg (avaliar se está em fase replicativa)
Objetivo do tto da hepatite B crônica:
Negativação sustentada do HBeAg e da carga viral (HBV-DNA)»_space; menor chance de evolução desfavorável (cirrose, CHC)
*Carga viral suprimida: < 10.000 cópias/mL ou < 2.000 UI/mL
