Cirrose-causas Flashcards
Conceito de cirrose hapática:
Processo patológico irreverssível do parênquima hepático caracterizado por:
- Fibrose hepática em ponte, com formação de shunts vasculares no interior dessas traves fibróticas
- Formação de nódulos de regeneração (massa de hepatócitos circundados por tecido fibroso, desprovidos de funcionalidade e sem comunicação com uma veia centro-lobular
Célula mais importante para a gênese da cirrose hepática:
Célula estrelada (célula de ito)
A presença de certos estímulos (atividade necroinflamatória do parênquima hepático) faz essas células se tornarem secretoras de matriz extra-celular (especialmente colágeno tipos I e III)
Deposição de colágeno no espaço de Disse»_space; capilarização dos sinusóides»_space; obliteração das fenestras (impossibilitando o contato entre os hepatócitos e as substâncias oriundas do sangue»_space; comprometimento da capacidade de metabolização e síntese hepática além de redução do calibre dos sinusoides com aumento da resistência vascular intra-hepática que pode levar à hipertensão porta
Macroscopia do fígado cirrótico:
Superfície macro ou micronodular; reduzido de tamanho nos casos mais avançados
Dado semiológico patognomônico: redução do lobo direito (< 7 cm) associado a um aumento do lobo esquerdo, palpável abaixo do gradil costal, com superfície nodular e endurecida
Manifestações da cirrose associadas à hipertensão portal:
Ascite, varizes de esôfago, esplenomegalia congestiva, circulação portal visível no abdome (cabeça de medusa)
Manifestações da cirrose associadas à insuficiência hepatocelular descompensada:
Icterícia, hipoalbuminemia (anasarca), encefalopatia hepática, coagulopatia, desnutrição, imunodepressão
Manifestações da cirrose associadas ao hiperestrogenismo-hipoandrogenismo:
Eritema palmar, ginecomastia, telangiectasias, atrofia testicular, perda da libido (disfunção erétil), rarefação de pelos
Achados clínicos que sugerem cirrose de etiologia alcoólica:
- Intumescência de parótidas
- Contratura palmar de Dupuytren
- Neuropatia
- Pancreatite crônica associada
Exames laboratoriais na cirrose:
- Aminotransferases:
- Na cirrose instalada: ALT/AST < 1
- Hepatopatia sem cirrose: ALT/AST > 1
- Doença hepática alcoólica: ALT/AST <1 desde o início
- FAL e GGT: sua elevação sugere como etiologia cirrose biliar primária e colangite esclerosante
- Bilirrubinas: hiperbilirrubinemia é fator de mau prognóstico e se dá principalmente às custas da fração direta
- Hipoalbuminemia: resulta de insuficiência crônica da síntese hepática. Geralmente se associa à desnutrição proteicocalórica
- Coagulopatia:
- Hipergamaglobulinemia: menor clearance hepático de bactérias presentes no sangue portal e fuga dessas bactérias pelos shunts portossistêmicos»_space; translocação intestinal bacteriana»_space; estimulação do braço humoral do sistema imune»_space; hipergamaglobulinemia policlonal
- Sódio sérico: hiponatremia é marcador de péssimo prognóstico na cirrose avançada com ascite. Decorre do excesso de ADH devido à redução do volume circulante efetivo
- Pancitopenia: a hipertensão portal pode levar à esplenomegalia e hiperesplenismo. A trombocitopenia é o sinal mais precoce.
Alterações radiológicas mais encontradas na cirrose bem estabelecida:
- Nodularidade da superfície hepática
- Heterogeneidade do parênquima hepático
- Redução volumétrica do lobo direito
- Aumento volumétrico dos seguimentos médio e lateral do lobo esquerdo e do lobo caudado
- Identificação de nódulos regenerativos
Obs.: o CHC pode ser identificado precocemente nos exames de imagem, principalmente USG (utilizado no rastreio semestral de CHC em pacientes cirróticos juntamente com a alfafetoproteína
Biópsia na cirrose hepática:
É o exame padrão-ouro porém geralmente é desnecessária.
Obs.: a biópsia hepática percutânea não deve ser realizada se TAP < 50% OU INR > 1,3 OU plaquetas < 80000
Classificação de Child:
Lembrar de "BEATA" Bilirrubina: < 2 // 2-3 // > 3 Encefalopatia: ausente // graus I e II // graus III e IV Albumina: > 3,5 // 2,8-3,5 // < 2,8 TAP/INR: < 1,7 // 1,7-2,3 // > 2,3 Ascite: ausente // leve // moderada
- 5-6 pontos: grau A
- 7-9 pontos: grau B
- 10-15 pontos: grau C
Escore de MELD:
Lembrar de “BIC”
Leva em conta os parâmetros: Bilirrubina, INR e Creatinina
-Serve para determinar prioridade na fila de transplante
Principais etiologias de cirrose hepática no brasil:
- Hepatite C crônica
- Doença hepática alcoólica
Cirrose hepática criptogênica (idiopática):
10-15% dos casos não possuem etiologia definida, mesmo após extensa investigação.
Admite-se que boa parte desses casos possa ser decorrente de uma hepatite auto-imune avançada
Etiologias rara de cirrose: deficiência de alfa 1-antitripsina:
Redução da alfa-1-antitripsina (inibidor natural da elestase dos neutrófilos). Pode causar enfisema pulmonar (por destruição dos septos alveolares) e cirrose hepática (acúmulo de a1-antitripsina mutante no interior dos hepatócitos»_space; lesão crônica»_space; cirrose)
Suspeita: jovem + enfisema pulmonar/cirrose hepática + história familiar positiva. Pode haver redução da fração a1-globulina na eletroforese de proteínas plasmáticas. Confirmação pela genotipagem da a1-antitripsina
TTO: a reposição enzimática não tem efeito sobre a doença hepática. Pacientes que evoluem para cirrose podem ser submetidos ao transplante ortotópico do fígado
Etiologias rara de cirrose: cirrose cardíaca:
Ocorre por hepatomegalia congestiva. Geralmente ocorre na pericardite constrictiva
Aspecto clássico: pontes de fibrose interligando veias centrolobulares e poupando os espaços-porta
Etiologias rara de cirrose: galactosemia:
Erro inato do metabolismo com deficiência da GALT
Pode causar: desnutrição, hepatopatia crônica, catarata e retardo mental progressivo
TTO: eliminação dietética total da galactose/lactose
Etiologias rara de cirrose: fibrose cística:
Mutações no gene CFTR, uma proteína transmembrana responsável pelo transporte de cloreto para as secreções exócrinas de vários órgão. Esses pacientes produzem uma secreção viscosa e espessa no pulmão, pâncreas, fígado, intestino e trato reprodutor.
Acúmulo de material nos canalículos biliares»_space; reação inflamatória progressiva»_space; cirrose biliar focal
Outras etiologias raras de cirrose:
Tirosinemia
Atresia congênita de vias biliares
Cistos do colédoco
Colestase intra-hepática familiar progressiva (doença de Byler)
Rarefação de ductos biliares interlobulares (Sd. de Alagille)
Recomendações dietéticas para o paciente cirrótico:
-Conteúdo proteico diário: 1-1,5g/kg
-Conteúdo calórico mínimo: 30kcl/kg/dia
-50-55% de carboidratos
-30-35% de lipídios
Correção de deficiência de vitaminas (complexo B, A, D, E, K)
Evitar ingestão de frutos do mar (risco de sepse grave por Vibrio vulnificus e Yersinia spp)
Vacina para hepatite A e B se for suscetível
Estágios sucessivos da doença hepática alcoólica (DHA):
Esteatose, esteato-hepatite e cirrose
Principal determinante do surgimento da DHA:
Quantidade de alcool ingerida
Em homens: > 80g/dia por mais de 10 anos
Em mulheres: > 30-40g/dia por mais de 10 anos
Fatores de risco adicionais para a DHA:
Hepatites virais crônicas (B e C); obesidade e outras hepatopatias (hemocromatose); desnutrição
Na ausência de tais fatores, o risco de evolução para DHA avançada é muito baixo (em torno de 5%)
Como o alcool ´produz lesão hepática:
É absorvido pela circulação porta e metabolizado na região centrolobular (onde existe maior concentração da enzima alcool desidrogenase)»_space; hipóxia cetrolobular»_space; bloqueio da oxidação dos ácidos graxos»_space; acúmulo de gotículas de gordura (esteatose)
O principal metabólito do alcool é o acetaldeído. Ele é diretamente tóxico (promovendo necrose hepatocitária)). Além disso há aumento da permeabilidade da mucosa, induzido pelo alcool, levando a uma maior absorção de toxinas bacterianas como o LPS, que estimula as células de Kupferr a produzirem TNF-alfa
A persistência ou recorrência desses processos pode culminar em fibrose e desestruturação do parênquima hepático (cirrose)
Histopatologia na DHA:
Os 3 processos (esteatose, esteato-hepatite e cirrose) predominam na região perivenular (diferente das hepatites virais crônicas, que predominam na região periportal)
- Esteatose: costuma ser macrovesicular; prontamente reversível com a cessação do etilismo
- Esteato-hepatite: necrose hepatocitária, infiltrado neutrofílico perivenular, corpúsculos de Mallory (acúmulos intracitoplasmáticos de material eosinofílico) às vezes; potencialmente reversível
- Cirrose: mediada pelas células estreladas ativadas. A fibrose se inicia na região centrolobular e se torna panlobular depois. Só é reversível nas fases iniciais
Clínica da DHA:
- Esteatose: costuma ser assintomática;
- Esteato-hepatite alcoólica: anorexia, hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia acentuada. Pode complicar com ascite, hemorragia digestiva e infecções bacterianas (pneumonia, ITU, bacteremia)
- Cirrose: sinais de insuficiência hepatocelular (icterícia, encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia, ginecomastia, aranhas vasculares) e hipertensão porta (esplenomegalia, ascite, varizes esôfago-gástricas); Contratura palmar de Dupuytren»_space; clássica do alcoolismo
Laboratório na DHA:
-Esteatose: elevações inespecíficas de aminotransferases
-Esteato-hepatite: relação AST/ALT > 2 sempre; FAL e GGT aumentam, mas nunca acima de 3x o LSN; leucocitose com desvio à esquerda; hipergamaglobulinemia policlonal em até 75% dos casos; anemia macrocítica…
Cirrose: mesma das outras causas de cirrose
Obs.: indícios laboratoriais que o paciente continua bebendo: AST/ALT > 2; GGT alto; macrocitose (VCM > 100); pancitopenia
Biópsia hepática na DHA:
Não é obrigatória para o diagnóstico. Indicar apenas se dúvida diagnóstica, avaliação do prognóstico e para afastar a coexistência de outros processos patológicos
TTO da DHA:
-Medidas gerais: cessar etilismo (pode usar medicamentos para auxiliar - naltrexona, acamprosato, baclofeno); suporte nutricional (40kcal/kg/dia e 1,5-2g/kg/dia de proteína
-Hepatite alcoólica aguda: se tiver encefalopatia ou índice de função discriminante de Maddrey (IFD) >=32»_space; corticoterapia por 1 mês com prednisolona 32mg/dia VO
Obs.: a prednisona não é utilizada pois precisa ser convertida em prednisolona no fígado, o que está comprometido na hepatite alcoólica
Obs.: se houver contraindicação ao corticóide»_space; pentoxifilina 400mg VO 3x/dia durante 1 mês
Obs.: tto da cirrose: controle de complicações e encaminhar para transplante se Child B ou C). É pré-requisito para o transplante a abstinência alcoólica por pelo menos 6 meses
Como calcular o IFD:
IFD = 4,6x(TAP do paciente - TAP do controle) + bilirrubina total
Melhor preditor de óbito em 90 dias na hepatite alcoólica aguda:
Surgimento de injúria renal aguda
Questionário CAGE:
C: sentiu que deveria diminuir a quantidade
A: pessoas criticam seu modo de beber
G: se sentiu culpado pela forma como bebe
E: costuma beber pela manhã
*Duas ou mais respostas positivas
Síndrome de Ziev:
Está associada à doença hepática crônica pelo alcool.
Icterícia, dor abdominal, hiperlipidemia e anemia hemolítica (pode ser falsamente interpretada como anemia macrocítica pelo aumento de reticulócitos)
Principal complicação extra-hepática da CBP:
Osteopenia/osteoporose
Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA):
- Hepatopatia crônica mais comum do mundo
- Mesma frequência em homens e mulheres
- Espectro: esteatose; esteato-hepatite não alcoólica (NASH - 3-5%); cirrose hepática (1-3%)
Etiologias da DHGNA:
- Síndrome metabólica (principal)
- Kwashiorkor
- Cirurgias para obesidade mórbida
- Perda ponderal rápida (> 1,5kg semana em adultos e > 500g/semana em crianças)
- NPT
- Síndrome dos vômitos da Jamaica (certas frutas comuns na jamaica, contaminadas com hipoglicina A»_space; inibe a betaoxidação mitocontrial»_space; esteatose
Critérios diagnósticos da síndrome metabólica:
Três ou mais dos seguintes:
- Glicemia de jejum > 100 ou tto hipoglicemiante
- HDL < 40 em homens ou < 50 em mulheres
- Triglicerídeos > 150
- Cintura maior que 102 cm em homens ou > 88 cm em mulheres
- PA > 130/85 ou tto para HAS
Como a síndrome metabólica produz DHGNA?
A resistência à insulina causa: aumento de lipólise periférica; aumento da captação hepática de lipídios; diminuição da betaoxidação mitocontrial; aumento da biossíntese de triglicerídios. Isso tudo gera esteatose hepática.
Os ácidos graxos em excesso induzem a liberação de TNF-a e IL-6. O TNF-a causa disfunção mitocôndrica, havendo peroxidação de ácidos graxos (ao invés de betaoxidação) com produção de espécies reativas de oxigênio. Isso tudo leva a um quadro de NASH
TNF-a e espécies reativas de oxigênio podem ativar as células estreladas (de Ito) quiescentes levando a fibrose hepática que pode evoluir para um quadro de cirrose
Como a síndrome metabólica produz DHGNA?
A resistência à insulina causa: aumento de lipólise periférica; aumento da captação hepática de lipídios; diminuição da betaoxidação mitocontrial; aumento da biossíntese de triglicerídios. Isso tudo gera esteatose hepática.
Os ácidos graxos em excesso induzem a liberação de TNF-a e IL-6. O TNF-a causa disfunção mitocôndrica, havendo peroxidação de ácidos graxos (ao invés de betaoxidação) com produção de espécies reativas de oxigênio. Isso tudo leva a um quadro de NASH
TNF-a e espécies reativas de oxigênio podem ativar as células estreladas quiescentes levando a fibrose hepática que pode evoluir para um quadro de cirrose
Clínica da DHGNA:
-Esteatose: costuma ser assintomática
-NASH: fraqueza, mal-estar
-Cirrose: sintomas típicos dessa síndrome
O achado mais frequente no EF é uma hepatomegalia firme e indolor (fígado gorduroso)
Laboratório da DHGNA:
- Aminotransferases e GGT não costumam ultrapassar 4x o LSN
- Relação AST/ALT < 1 (diferente da DHA). Na fase cirrótica pode haver inversão (AST/ALT > 2)
- FAL não se eleva muito (até 2x LSN)
Obs.; para firmar o diagnóstico de DHGNA, devemos sempre excluir outras patologias
Achados da biópsia na NASH:
Esteatose macrovesicular + inflamação lobular + corpúsculos de Mallory (semelhante à DHA). As lesões predominam na região centrolobular (zona 3).
Estadiamento histopatológico da DHGNA:
- Estádio 1: esteatose
- Estádio 2: esteatose + inflamação
- Estádio 3: esteatose + inflamação + balonização
- Estádio 4: todos + corpúsculos de Mallory +/- fibrose
Indicações de biópsia hepática na DHGNA:
- Idade > 45 anos (principalmente se obesidade e/ou DM)
- Estigmas de cirrose hepática
- AST/ALT > 1
Exames de imagem na DHGNA:
- TC: menos sensível. Diferença entre os coeficientes de atenuação entre fígado e baçio (o fígado gorduroso fica mais escuro)
- USG: mais utilizado. Através de técnicas de elastografia é possível detectar e quantificar a cirrose
Hepatite auto-imune (HAI):
- Típica de mulheres jovens
- Três tipos: HAI tipo 1 (FAN e antimúsculo liso; predomina em mulheres jovens); HAI tipo 2 (anti-LKM; predomina em crianças); HAI tipo 3 (anti-SLA; forma mais agressiva
- Achado laboratorial característico: hipergamaglobulinemia (> 2,5g/dL)
- Geralmente com manifestações extra-hepáticas: rash maculopapular, eritema nodoso, Sjogren, glomerulonefrite, vasculite cutânea…
- Risco de evoluir para CHC no paciente que desenvolve cirrose: 1% ao ano
- Biópsia sempre é indicada mediante à suspeita. Padrão de hepatite de interface
- TTO: imunossupressão com prednisona +/- azatioprina
- Acompanhamento: repetir a biópsia hepática após 18 meses de tto
Hepatite auto-imune (HAI):
- Típica de mulheres jovens
- Três tipos: HAI tipo 1 (FAN e antimúsculo liso; predomina em mulheres jovens); HAI tipo 2 (anti-LKM; predomina em crianças); HAI tipo 3 (anti-SLA; forma mais agressiva
- Achado laboratorial característico: hipergamaglobulinemia (> 2,5g/dL)
- Geralmente com manifestações extra-hepáticas: rash maculopapular, eritema nodoso, Sjogren, glomerulonefrite, vasculite cutânea…
- Risco de evoluir para CHC no paciente que desenvolve cirrose: 1% ao ano
- Biópsia sempre é indicada mediante à suspeita. Padrão de hepatite de interface
Colangite biliar primária (CBP):
- Hepatopatia autoimune crônica que cursa com destruição dos ductos biliares intra-hepáticos
- Predomina em mulheres 40-60 anos
- Marcador sorológico: antimitocôndria
- Níveis séricos de IgM costumam estar elevados
- Comumente diagnosticada por elevação da FAL em indivíduos assintomáticos
- Pode coexistir com: Sjogren, tireoidite de hashimoto, doença de graves, doença celíaca, esclerose sistêmica e fenômeno de Raynaud
Clínica da CBP:
- Prurido (pode ser o 1º sintoma), fadiga
- Hepatoesplenomegalia
- Lesões xantomatosas (indicativas de hipercolesterolemia)
- Desmineralização óssea pode ocorrer por deficiência de vit D
Laboratório da CBP:
- Elevação de FAL
- Hipercolesterolemia com aumento de HDL
- Antimitocôndria e FAN com padrão de reatividade contra o “complexo do poro nuclear”
- A biópsia não é necessária pra confirmar o diagnóstico
TTO da CBP
- Prurido: colestiramina (quelante de sais biliares)
- Repor vitaminas lipossolúveis (ADEK), se necessário
- TTO específico: ácido ursodesoxicólico (efeitos colaterais: ganho de peso e diarreia)
