Hemorragias Digestivas Flashcards by Inês Bernardo

Causas de Hemorragia Digestiva Alta (7)

Úlcera Péptica
Hipertensão Portal (varizes e Gastropatia hipertensiva portal)
Síndrome Mallory-Weiss
Doenças erosivas da mucosa
Anomalias vasculares (lesão de Dieulafoy, hemangioma, watermellon, angiodisplasia)
Neoplasia
Miscelânia (pós-polipectomia)

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Fatores de Mau Prognóstico da Hemorragia Digestiva Alta (6)

Hemorragia persistente ou recorrente
Instabilidade dinâmica
Hematemeses ou hematoquésias
Necessidade de transfusão
Idade > 65A
Comorbilidades

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HDAlta pode estar presente em…

5-10% dos doentes com hematoquésias e em aspirados nasogástricos negativos (sem sangue).

Revela Hemorragia após o piloro até à papila de Vacter (delgado).

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O que é a Hipertensão Portal?

Aumento de pressão sinusoidal hepática igual ou superior a 6 mmHg

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Quais os valores de HVPG para o aparecimento de varizes gastroesofagicas e para o risco hemorrágico?

HVNG igual ou superior a 10 mmHG -> desenvolvimento de varizes gastroesofágicas

HVNG igual ou superior a 12 mmHg - risco de hemorragia

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Causas pré-hepáticas de Hipertensão Portal (3)

Trombose veia porta
Trombose veia esplénica
Síndrome de Banti (esplenomegalia massiva)

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Causas pós-hepáticas de Hipertensão Portal (5)

Síndrome de Budd Chiari
Pericardite Constritiva
Obstrução veia cava inferior
IC direita
Insuficiência Tricúspide Severa

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Causas Intrahepáticas Pré-Sinosidoidais de Hipertensão Portal (4)

Hipertensão Portal Idiopática
Cirrose Biliar Primária
Sarcoidose
Shistosomíase

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Causas Intrahepáticas Sinosidoidais de Hipertensão Portal (4)

Cirrose Alcoólica
Cirrose criptogénica
Cirrose pós-necrótica
Hepatite alcoólica

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Causas Intrahepáticas Pós-Sinosidoidais de Hipertensão Portal (1)

Síndrome de Obstrução Sinusoidal

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Características da Circulação Portal

elevada distensibilidade
baixa resistência

Permite acomodar grande quantidade de volume sem aumentar muito a pressão.

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Características das varizes pequenas

Ocupam < 1/3 do lúmen e têm < 5mm diâmetro

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Características das varizes grandes

Ocupam > 1/3 do lúmen e > 5mm diâmetro

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Fatores de risco para varizes esofágicas (6)

localização (mais no 1/3 distal)
tamanho (+ varizes grandes)
manchas vermelhas
características clínicas do doente (Child-Pugh B e C, história de Hemorragia prévia - 60% de chance de recidiva)
pressão varicosa
HVPG

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Quais são os 4 tipos de Manchas Vermelhas e as suas características?

red wale spots - estrias longitudinais vermelhas nas varizes
cherry-red spots - planas, com um diâmetro menor ou igual a 2 a 3 mm e localizam-se sobre as varizes
hematocistos - discretamente elevados e sobre as varizes
eritema difuso - cor vermelha difusa da variz

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Com que frequência de deve fazer uma EDA se ausência de varizes ou se varizes pequenas na EDA inicial?

Sem varizes e fator etiológico removido e sem cofatores: EDA aos 3 -2 anos
Com varizes pequenas e sem fator etiológico removido e sem cofatores: EDA aos 2 -1anos

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Qual a classificação das varizes gástricas e as suas características?

GOV 1 - em continuidade com varizes esofágicas, 2 a 5 cm abaixo da juncao esogástrica, na pequena curvatura; (70%)

GOV 2 - fundo gástrico e cárdia, mais compridas e tortuosas, em continuidade com varizes esofágicas

IGV 1 - no fundo gástrico, sem associação a varizes esofágicas. É necessária excluir trombose da veia esplénica.

IGV2 - no corpo, no antro ou piloro, sem associação a varizes esofágicas.

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Em que varizes gástricas é maior o risco de hemorragia?

GOV 2
IVG 1

Varizes do fundo.

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Quais as localizações das varizes ectópicas e quando devem ser consideradas?

Duodeno
Cólon
Periostomas
Anus-reto
Devem ser consideradas em doentes com HTP que tem hemorragia GI sem origem clara na endoscopia.

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O que predispõe a Gastropatia por Hipertensão Portal?

correlação com a duração da Cirrose

- terapêutica endoscopica para erradicação de varizes esofágicas

Como se apresenta normalmente a Gastropatia de Hipertensão Portal?

anemia (por perdas)

* hemorragia crónica de baixo débito

Achados na EDA na Gastropatia por HTP (4)?

mucosa com padrão em mosaico
lesões punctiformes eritematosas (<2mm)
SE LIGEIRA padrão em escarlatina ou em mosaico
SE GRAVE manchas cor de cereja (hemorragia difusa) ou manchas castanho escuro (depósitos de hemantina)

Quais os efeitos adversos da Terlipressina (5)?

Necrose intestinal
EAM
Diminuição do débito cardíaco
Bradicardia
Hiponatremia

Quais os fármacos usados no controlo da hemorragia por HTPortal que diminuem o fluxo sanguíneo Portal?

b-blog não seletivos
terlipressina
somatostatina e análogos

Qual o tratamento usado no controlo da hemorragia por HTPortal que diminui a resistência intra-hepática?

* nitratos | * shunts porto-sistémicos

Qual o tratamento usado no controlo da hemorragia por HTPortal para tratar as varizes?

* laqueação elástica | * escleroterapia

Qual é o método endoscópico de eleição para erradicação de varizes?

Laqueação elástica + simples - EA - sessões para erradicar as varizes Melhor nos doentes Child Pugh A e B

Complicações da terapêutica endoscópica durante o procedimento (2)?

- Pneumonia de aspiração | - Dor torácica retroesternal

Complicações da terapêutica endoscópica após o procedimento (6)?

- Hemorragia - Dismotilidade esofágica - Estenose esofágica - Úlceras locais - Mediastinite - Perfuração

Complicações Sistêmicas da terapêutica endoscópica (3)?

- Trombose venosa mesenterica - TEP - Sépsis

Em que consiste o TIPS?

Abordagem percutânea transjugular para criar uma comunicação entre a veia hepática e um ramo intra-hepático da veia porta. Funciona como um shunt porto-cava side-to-side e reduz a pressão Portal e trata hemorragia varicosa.

Quem são os doentes com varizes esofágicos pequenas que têm um risco hemorrágico aumentado?

Os que apresentam red wale spots ou Child-Pugh C • tratar com b-bloq não seletivos.

O que está recomendado para prevenir o primeiro episódio hemorrágico em doentes com varizes esofágicas grandes?

* b-bloq não seletivos | * laqueação elástica

Quais são os cuidados gerais a ter num doente com Cirrose e hemorragia aguda (3)?

* fluidoterapia (com moderação) * entubação nasogástrica ou orotraqueal (se alteração do estado de consciência) * ATB

Que tipo de transfusão deve ser utilizada nos doentes com cirrose e hemorragia aguda e qual o target?

Transfusão conservadora - nível de Hb target 7-8 g/dL

Que medidas tomar perante um doente com cirrose e com hemorragia aguda?

1. º medidas gerais (fluidoterapia, ATB) 2. º terapêutica farmacológica (terlipressina) antes da EDA e até 5 dias depois 3. º EDA assim que o doente estabilizar (<12 horas) 4. º realizar laqueação gástrica

Quando está recomendada terapêutica endoscópica com adesivo tecidular (N-butil-cianoacrilato) na hemorragia aguda?

* Varizes gástricas isoladas (IGV 1 e IGV 2) | * Varizes gastroesofágicas 2 (GOV 2)

Quais os doentes com hemorragia aguda que são candidatos a TIPS precoce?

- doentes de alto risco de falência ao tratamento - classe C Child Pugh com <14 pontos - classe B Child Pugh com hemorragia ativa

Como actuar perante uma recidiva hemorrágica?

1.ºs dias - tornar a tentar um tratamento endoscópico | Se recidiva hemorrágica grave - stent recoberto com politetrafluoroetileno

Como actuar perante hemorragia aguda por varizes ectópicas?

1. º iniciar ressuscitação + fármacos vasopressivos + ATB 2. º se na EDA se visualiza a variz ectópica deve ser realizada terapêutica endoscópica - duodeno: cianoacrilato ou laqueação elástica - cólon: clips hemostáticos - ostomia: compressão - se hemorragia intraperitoneal: obliteração transhepática, laqueação cirúrgica, TIPS seguido de embolização da variz

Quando deve ser começar a ser instituída a profilaxia secundária?

O mais cedo possível a partir do 6.º dia do episódio hemorrágico

O que realizar na profilaxia secundária?

- b-bloq não seletivo + laqueação elástica + nitrato de longa ação

O que considerar se a profilaxia secundária falhar?

``` TIPS recoberto (preferível, ponte para transplante) Shunt cirúrgico - em doentes Child Pugh A e B se TIPS não disponível ``` • Transplante - bom prognóstico a longo prazo no doente com cirrose e Child Pugh C

Qual a terapêutica médica pré-endoscópica?

* Eritromicina | * IBP

Quais as indicações para endoscopia urgente <12h?

* instabilidade hemodinâmica * hematemeses * suspeita de hemorragia ativa * suspeita de hemorragia por rotura de varizes

Qual a indicação para a cirurgia?

- Hemorragia massiva incontrolável - Hemorragia persistente após terapêutica endoscópica - indicação individual

Causas de hemorragia digestiva baixa aguda (8)?

- doença diverticular - angiodisplasia - cancro - pólipos e pós-plolioectomia - colite - divertículo de Meckel - hemorroidas - coagulopatia

Fatores de risco e de pior prognóstico para hemorragia digestiva baixa (8)?

- instabilidade hemodinamica - hematoquésias/ retorragias abundantes - comorbilidades - idade >65 A - anticoagulacao - hx de diverticulos e angiodisplasia - anemia - leucocitose

Plano terapêutico na hemorragia digestiva baixa

1. º entubação nasogástrica 2. º ressuscitação hemodinamica e monitorização 3. º preparação cólica em 30-45 min até dejeções limpas 4. º eritromicina ev ou metoclopramida ev 30 min antes 5. º colonoscopia