Hemorragias Digestivas Flashcards
Causas de Hemorragia Digestiva Alta (7)
- Úlcera Péptica
- Hipertensão Portal (varizes e Gastropatia hipertensiva portal)
- Síndrome Mallory-Weiss
- Doenças erosivas da mucosa
- Anomalias vasculares (lesão de Dieulafoy, hemangioma, watermellon, angiodisplasia)
- Neoplasia
- Miscelânia (pós-polipectomia)
Fatores de Mau Prognóstico da Hemorragia Digestiva Alta (6)
- Hemorragia persistente ou recorrente
- Instabilidade dinâmica
- Hematemeses ou hematoquésias
- Necessidade de transfusão
- Idade > 65A
- Comorbilidades
HDAlta pode estar presente em…
5-10% dos doentes com hematoquésias e em aspirados nasogástricos negativos (sem sangue).
Revela Hemorragia após o piloro até à papila de Vacter (delgado).
O que é a Hipertensão Portal?
Aumento de pressão sinusoidal hepática igual ou superior a 6 mmHg
Quais os valores de HVPG para o aparecimento de varizes gastroesofagicas e para o risco hemorrágico?
HVNG igual ou superior a 10 mmHG -> desenvolvimento de varizes gastroesofágicas
HVNG igual ou superior a 12 mmHg - risco de hemorragia
Causas pré-hepáticas de Hipertensão Portal (3)
- Trombose veia porta
- Trombose veia esplénica
- Síndrome de Banti (esplenomegalia massiva)
Causas pós-hepáticas de Hipertensão Portal (5)
- Síndrome de Budd Chiari
- Pericardite Constritiva
- Obstrução veia cava inferior
- IC direita
- Insuficiência Tricúspide Severa
Causas Intrahepáticas Pré-Sinosidoidais de Hipertensão Portal (4)
- Hipertensão Portal Idiopática
- Cirrose Biliar Primária
- Sarcoidose
- Shistosomíase
Causas Intrahepáticas Sinosidoidais de Hipertensão Portal (4)
- Cirrose Alcoólica
- Cirrose criptogénica
- Cirrose pós-necrótica
- Hepatite alcoólica
Causas Intrahepáticas Pós-Sinosidoidais de Hipertensão Portal (1)
- Síndrome de Obstrução Sinusoidal
Características da Circulação Portal
- elevada distensibilidade
- baixa resistência
Permite acomodar grande quantidade de volume sem aumentar muito a pressão.
Características das varizes pequenas
Ocupam < 1/3 do lúmen e têm < 5mm diâmetro
Características das varizes grandes
Ocupam > 1/3 do lúmen e > 5mm diâmetro
Fatores de risco para varizes esofágicas (6)
- localização (mais no 1/3 distal)
- tamanho (+ varizes grandes)
- manchas vermelhas
- características clínicas do doente (Child-Pugh B e C, história de Hemorragia prévia - 60% de chance de recidiva)
- pressão varicosa
- HVPG
Quais são os 4 tipos de Manchas Vermelhas e as suas características?
- red wale spots - estrias longitudinais vermelhas nas varizes
- cherry-red spots - planas, com um diâmetro menor ou igual a 2 a 3 mm e localizam-se sobre as varizes
- hematocistos - discretamente elevados e sobre as varizes
- eritema difuso - cor vermelha difusa da variz
Com que frequência de deve fazer uma EDA se ausência de varizes ou se varizes pequenas na EDA inicial?
- Sem varizes e fator etiológico removido e sem cofatores: EDA aos 3 -2 anos
- Com varizes pequenas e sem fator etiológico removido e sem cofatores: EDA aos 2 -1anos
Qual a classificação das varizes gástricas e as suas características?
GOV 1 - em continuidade com varizes esofágicas, 2 a 5 cm abaixo da juncao esogástrica, na pequena curvatura; (70%)
GOV 2 - fundo gástrico e cárdia, mais compridas e tortuosas, em continuidade com varizes esofágicas
IGV 1 - no fundo gástrico, sem associação a varizes esofágicas. É necessária excluir trombose da veia esplénica.
IGV2 - no corpo, no antro ou piloro, sem associação a varizes esofágicas.
Em que varizes gástricas é maior o risco de hemorragia?
GOV 2
IVG 1
Varizes do fundo.
Quais as localizações das varizes ectópicas e quando devem ser consideradas?
- Duodeno
- Cólon
- Periostomas
- Anus-reto
- Devem ser consideradas em doentes com HTP que tem hemorragia GI sem origem clara na endoscopia.
O que predispõe a Gastropatia por Hipertensão Portal?
- correlação com a duração da Cirrose
- terapêutica endoscopica para erradicação de varizes esofágicas
Como se apresenta normalmente a Gastropatia de Hipertensão Portal?
- anemia (por perdas)
* hemorragia crónica de baixo débito
Achados na EDA na Gastropatia por HTP (4)?
- mucosa com padrão em mosaico
- lesões punctiformes eritematosas (<2mm)
- SE LIGEIRA padrão em escarlatina ou em mosaico
- SE GRAVE manchas cor de cereja (hemorragia difusa) ou manchas castanho escuro (depósitos de hemantina)
Quais os efeitos adversos da Terlipressina (5)?
- Necrose intestinal
- EAM
- Diminuição do débito cardíaco
- Bradicardia
- Hiponatremia
Quais os fármacos usados no controlo da hemorragia por HTPortal que diminuem o fluxo sanguíneo Portal?
- b-blog não seletivos
- terlipressina
- somatostatina e análogos
Qual o tratamento usado no controlo da hemorragia por HTPortal que diminui a resistência intra-hepática?
- nitratos
* shunts porto-sistémicos
Qual o tratamento usado no controlo da hemorragia por HTPortal para tratar as varizes?
- laqueação elástica
* escleroterapia
Qual é o método endoscópico de eleição para erradicação de varizes?
Laqueação elástica
+ simples
- EA
- sessões para erradicar as varizes
Melhor nos doentes Child Pugh A e B
Complicações da terapêutica endoscópica durante o procedimento (2)?
- Pneumonia de aspiração
- Dor torácica retroesternal
Complicações da terapêutica endoscópica após o procedimento (6)?
- Hemorragia
- Dismotilidade esofágica
- Estenose esofágica
- Úlceras locais
- Mediastinite
- Perfuração
Complicações Sistêmicas da terapêutica endoscópica (3)?
- Trombose venosa mesenterica
- TEP
- Sépsis
Em que consiste o TIPS?
Abordagem percutânea transjugular para criar uma comunicação entre a veia hepática e um ramo intra-hepático da veia porta. Funciona como um shunt porto-cava side-to-side e reduz a pressão Portal e trata hemorragia varicosa.
Quem são os doentes com varizes esofágicos pequenas que têm um risco hemorrágico aumentado?
Os que apresentam red wale spots ou Child-Pugh C
• tratar com b-bloq não seletivos.
O que está recomendado para prevenir o primeiro episódio hemorrágico em doentes com varizes esofágicas grandes?
- b-bloq não seletivos
* laqueação elástica
Quais são os cuidados gerais a ter num doente com Cirrose e hemorragia aguda (3)?
- fluidoterapia (com moderação)
- entubação nasogástrica ou orotraqueal (se alteração do estado de consciência)
- ATB
Que tipo de transfusão deve ser utilizada nos doentes com cirrose e hemorragia aguda e qual o target?
Transfusão conservadora - nível de Hb target 7-8 g/dL
Que medidas tomar perante um doente com cirrose e com hemorragia aguda?
- º medidas gerais (fluidoterapia, ATB)
- º terapêutica farmacológica (terlipressina) antes da EDA e até 5 dias depois
- º EDA assim que o doente estabilizar (<12 horas)
- º realizar laqueação gástrica
Quando está recomendada terapêutica endoscópica com adesivo tecidular (N-butil-cianoacrilato) na hemorragia aguda?
- Varizes gástricas isoladas (IGV 1 e IGV 2)
* Varizes gastroesofágicas 2 (GOV 2)
Quais os doentes com hemorragia aguda que são candidatos a TIPS precoce?
- doentes de alto risco de falência ao tratamento
- classe C Child Pugh com <14 pontos
- classe B Child Pugh com hemorragia ativa
Como actuar perante uma recidiva hemorrágica?
1.ºs dias - tornar a tentar um tratamento endoscópico
Se recidiva hemorrágica grave - stent recoberto com politetrafluoroetileno
Como actuar perante hemorragia aguda por varizes ectópicas?
- º iniciar ressuscitação + fármacos vasopressivos + ATB
- º se na EDA se visualiza a variz ectópica deve ser realizada terapêutica endoscópica
- duodeno: cianoacrilato ou laqueação elástica
- cólon: clips hemostáticos
- ostomia: compressão
- se hemorragia intraperitoneal: obliteração transhepática, laqueação cirúrgica, TIPS seguido de embolização da variz
Quando deve ser começar a ser instituída a profilaxia secundária?
O mais cedo possível a partir do 6.º dia do episódio hemorrágico
O que realizar na profilaxia secundária?
- b-bloq não seletivo + laqueação elástica + nitrato de longa ação
O que considerar se a profilaxia secundária falhar?
TIPS recoberto (preferível, ponte para transplante) Shunt cirúrgico - em doentes Child Pugh A e B se TIPS não disponível
• Transplante - bom prognóstico a longo prazo no doente com cirrose e Child Pugh C
Qual a terapêutica médica pré-endoscópica?
- Eritromicina
* IBP
Quais as indicações para endoscopia urgente <12h?
- instabilidade hemodinâmica
- hematemeses
- suspeita de hemorragia ativa
- suspeita de hemorragia por rotura de varizes
Qual a indicação para a cirurgia?
- Hemorragia massiva incontrolável
- Hemorragia persistente após terapêutica endoscópica
- indicação individual
Causas de hemorragia digestiva baixa aguda (8)?
- doença diverticular
- angiodisplasia
- cancro
- pólipos e pós-plolioectomia
- colite
- divertículo de Meckel
- hemorroidas
- coagulopatia
Fatores de risco e de pior prognóstico para hemorragia digestiva baixa (8)?
- instabilidade hemodinamica
- hematoquésias/ retorragias abundantes
- comorbilidades
- idade >65 A
- anticoagulacao
- hx de diverticulos e angiodisplasia
- anemia
- leucocitose
Plano terapêutico na hemorragia digestiva baixa
- º entubação nasogástrica
- º ressuscitação hemodinamica e monitorização
- º preparação cólica em 30-45 min até dejeções limpas
- º eritromicina ev ou metoclopramida ev 30 min antes
- º colonoscopia
