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Cardiologie chirurgie > Heart valves > Flashcards

Heart valves Flashcards

1
Q

Quels sont les 2 grpes de valves cardiaques?

A

Les quatre valves cardiaques sont séparées en deux groupes : les valves atrio-ventriculaire (mitrale et tricuspide) et semi-lunaire (aortique et pulmonaire).

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2
Q

Quels sont les bords de la cuspide ?

A

Chaque cuspide a un bord libre et un bord dont l’insertion délimite l’anneau valvulaire

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3
Q

Comment se nomme le lieu où se rejoignent les cuspides ?

A

Le lieu où les cuspides se rejoignent est nommé la commissure.

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4
Q

L’aorte forme des sinus nommés…

A

les sinus de Valsalva

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5
Q

Qu’est-ce qui induit la SA (sténose aortique)?

A

La sténose aortique est le souvent le fait d’une atteinte des cuspide (calcifications) qui ont une mobilité réduite et induisent une résistance accrue à l’éjection.

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6
Q

Qu’est-ce qui induit l’IA (insuffisance aortique)?

A

L’insuffisance est due soit à une atteinte des cuspides (perforation prolapsus), une atteinte de l’anneau (dilatation, perforation), une atteinte de la racine (dilatation d’un ou de plusieurs sinus) ou de la jonction sino-tubulaire (dilatation).

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7
Q

Quelle est la malformation la plus fréquente de la valve aortique ?

A

La malformation la plus fréquente est la bicuspidie aortique. Du fait des contrainte asymétrique, la valve se calcifie plus vite. Par ailleurs il existe une association avec une fragilité de la média qui justifie la fréquence plus élevée des dilation de la racine chez ces patients.

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8
Q

De quoi est formée la valve mitrale ?

A

La valve mitrale est un complexe fonctionnel qui comprend l’anneau mitral, les feuillets (antérieur et postérieur), les cordages tendineux et les muscles papillaire

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9
Q

Quelles sont les pathologies rencontrées le plus fréquemment sur la valve tricuspide?

A

les pathologies rencontrées le plus fréquemment sur la valve tricuspide sont liées à une dilatation de l’anneau secondaire à une atteinte du ventricule droit.

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10
Q

Sténose Aortique def

A

On ne considère en chirurgie que les sténoses sévères. Gradient à travers la valve supérieur à 50mm Hg lors d’un débit normal. Surface valvulaire inférieure à 1cm ².

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11
Q

Sténose Aortique étiologie

A

Surtout dégénérative (calcifications)
En cas de bicuspidie la dégénération est accélérée à partir de la cinquième décade.
Rhumatismale plus rare.

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12
Q

Sténose Aortique symptômes

A

Angor
Dyspnée
Lipothymie
Syncopes !

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13
Q

Sténose Aortique Auscultation

A

Typiquement souffle systolique rude d’éjection le mieux audible au niveau IC II droite ou gauche irradiant vers les carotides ou la sous-clavière gauche.

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14
Q

Insuffisance aortique def

A

Non compétence de la valve induisant une régurgitation de sang depuis l’aorte vers le VG en diastole. L’insuffisance peut être aigue (endocardite, iatrogène) ou d’installation progressive.

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15
Q

Insuffisance aortique Etiologie

A

il existe deux familles d’étiologies à l’IAo: les défauts des cuspides et des défauts de la racine aortique.
Les atteintes des cuspides sont d’origine rhumatismale, endocarditique, dégénérative
Les atteintes de la racine sont liés à une dilatation syndromique (Marfan, Elhers danlos, Loys Dietz) on non syndromique.
Il existe par ailleurs une superposition des deux atteintes dans la bicuspidie (cuspide anormale et dilatation de l’aorte).

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16
Q

Insuffisance aortique symptomes (pauvre)

A

Dyspnée (tardivement)
Signe du marteau d’eau
Souffle de Durosiez,ect

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17
Q

Sténose mitrale def

A

La constriction du flux mitral , Ouverture de valve rétrécie à moins de 1,5cm ² avec la fusion des commissures comme atteinte typique, la sclérose ou les calcifications des feuillets, la rétraction forte de l’appareil sous-valvulaire, cordages tendineux épaissi.

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18
Q

Sténose mitrale étiologie

A

Rhumatoïde

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19
Q

Sténose mitrale Symptômes

A

Faciès mitral, dyspnée, orthopnée, cyanose, fibrillation auriculaire

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20
Q

Sténose mitrale L’auscultation

A

Le premier son est augmenté, snap d’ouverture, frémissement diastolique fort à l’apex

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21
Q

Sténose mitrale TT

A

Les patients symptomatiques qui présentent une surface valvulaire inférieure à 1.5 mm et qui ont une CI à la dilatation percutanée sont éligibles pour une chirurgie

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22
Q

Insuffisance mitrale

def

A

Non continence de la valve, entraine une régurgitation vers l’auricule gauche (le plus souvent dilatée) .

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23
Q

Insuffisance mitrale types

A

Type 1: Le mouvement des feuillets est normal. Il existe un déficit de coaptation centrale, souvent liée à une dilatation de l’anneau, ou périphérique liée à la perforation d’un feuillet par une endocardite.

Type 2: Le mouvement des feuillets est excessif, la coaptation se fait au-dessus du plan de l’anneau, rupture de cordage ou excès de tissus.

Type 3 le mouvement des feuillets est restreint, la coaptation se fait en dessous de plan de coaptation normale.
3a restriction en diastole, les feuillets sont limités par la rétraction des cordages ou par le manque de souplesse des feuillets (entraine une fuite en diastole aussi). Classique dans les pathologies rhumatismales
3b , un des feuillet est attiré vers une partie du myocarde qui ne se contracte pas. Mécanisme typique des pathologies ischémique.

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24
Q

Insuffisance mitrale L’étiologie

A

Dégénérescence myxoïde (, post-infarctus (cordage rupture, dysfonctionnement papillaire) rhumatismale, l’endocardite, fonctionnelle

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25
Q

Insuffisance mitrale Symptômes

A

Dyspnée, orthopnée, décompensation cardiaque

26
Q

Insuffisance mitrale Auscultation

A

Souffle holo-systolique rude le mieux audible à l’apex

27
Q

Pathologies Tricuspide def

A

La sténose est exceptionnelle et uniquement rhumatismale. La pathologie sera surtout l’insuffisance mais sera rarement isolée, le plus souvent associée ou secondaire à la pathologie mitrale.

28
Q

Pathologies tricuspide Etiologie

A

Soit structurelle, pathologie rhumatismale, infection, sonde de pace-maker.
Soit fonctionnelle, pathologie du cœur gauche se répercutant sur le cœur droit ou pathologie isolée du cœur droit (ou répercussion d’une hypertension artérielle pulmonaire).

29
Q

Path Tricuspide Symptômes

A

Décompensation, hépatomégalie, ictère, ascite

30
Q

Path Tricuspide L’auscultation

A

Souffle systolique doux au niveau de II IC droite le mieux audible chez le patient assis lors d’une inhalation profonde

31
Q

Techniques opératoires
Voie d’abord
Valve aortique isolée

A

La voie d’abord peut être soit une sternotomie, une J-Sternotomie (n’entreprenant que le manubrium et les espaces intercostaux (3 ou 4) ou une thoracotomie antérieure droite. Le bénéfice des abords mini-invasif est certainement esthétique et très probablement fonctionnel (récupération plus rapide) au prix d’une difficulté technique avec un rallongement du temps de CEC.

32
Q

Techniques opératoires
Voie d’abord
Valve mitrale isolée ou combinée avec une valve tricuspide

A

La voie d’abord est la sternotomie médiane ou la thoracotomie antérieure droite (avec ou sans assistance robotique). Outre le bénéfice esthétique et fonctionnel, la thoracotomie/scopie facilite l’exposition de la valve au prix d’un abord général (mise en place de la CEC et clampage aortique) plus délicat.

33
Q

Techniques opératoires
Voie d’abord
Combinaison des valves aortique et mitrale

A

Sternotomie médiane ou thoracotomie droite

34
Q

Techniques opératoires

CEC, clampage aortique , cardioplégie

A

Voir chap CEC

35
Q

Techniques opératoires

Remplacement valvulaire Aortique

A

L’aorte est ouverte transversalement, la valve est inspectée , les feuillets sont excisés en prenant soin de ne pas léser l’anneau et de ne pas laisser des débris de calcium tomber dans le ventricule. On mesure l’anneau et la valve prothètique est sélectionnée . Elle est solidarisée à l’anneau par des fils non résorbables. Fermeture de l’aortotomie.

36
Q

Techniques opératoires

Plastie valvulaire mitrale.

A

La valve est exposée par un abord su niveau du toit de l’oreillette gauche, ou par un abord trans-septal. La valve est analysée, segment par segment, on juge de l’excès de tissus, de la calcification des feuillets et de l’anneau. On opte pour une plastie ou un remplacement.
Lorsque le mécanisme est un type 1 ou un type 2, on essaiera de faire une plastie.
Le but est de recomposer une surface de coaptation.
L’excès de tissu sur la valve postérieure peut être réséqué. Par contre sur la valve antérieure on a développé des techniques pour descendre les feuillets dans le ventricule. De nombreuses techniques ont été décrites mais actuellement, on utilise surtout des cordages artificiels en PTFE qui vont retendre les feuillets prolabants, la difficulté consiste à trouver la taille adéquate pour les néocordages.
On peut dans les cas de type 1, se limiter à une annuloplastie (mise en place d’un anneau prothétique). Quoi qu’on fasse, on complètera toujours la plastie par la mise en place d’un anneau prothétique.

Les fuites sur restrictions des feuillets type 3) sont difficiles à plastier et les résultats à long terme ne sont pas très encourageant, des lors ces pathologies bénéficient plutôt d’un remplacement valvulaire.

37
Q

Techniques opératoires

Remplacement valvulaire mitral

A

Le feuillet antérieur de la valve mitrale est détaché de l’anneau, on prolonge l’incision à travers chacune des commissures. Le feuillet antérieur est divisé en deux moitiés entre les insertions des cordages antérieurs et postérieurs.

Le corps du feuillet antérieur et tout tissu volumineux sont réséqués sur chaque moitié du feuillet antérieur.
Si nécessaire, le feuillet postérieure peut être séparé de l’ anneau entre les insertions des cordages antérieures et postérieures. Un feuillet postérieur volumineux peut être détaché de l’anneau et débridé, ne laissant que les cordages postérieures primaires attachées au bord du feuillet. L’anneau mitral est débridé du calcium uniquement si nécessaire
Un débridement annulaire étendu peut nécessiter une reconstruction de l’anneau mitral avec du péricarde, en prenant soin de ne pas embrocher l’artère circonflexe ou le sinus coronaire en arrière.
Des sutures horizontales sont placées circonférentiellement autour de l’anneau mitral, en utilisant la traction sur les sutures précédentes pour exposer l’anneau si nécessaire.
Les deux segments postérieurs, s’ils sont détachés, sont ensuite fixés à l’anneau postérieur en amenant les sutures postérieures à travers le bord d’attaque du foliole restant.
De même, les deux feuillets antérieurs, détachés, sont ensuite fixés à l’anneau antérieur en amenant les sutures antérieures à travers le bord du feuillet restant.
Les sutures sont placées à travers le manchon de suture de la prothèse. Les bio prothèses doivent être orientées de manière à ce que les montants n’obstruent pas la chambre d’éjection ventriculaire gauche.

38
Q

Techniques opératoires

Chirugie de la valve tricuspide

A

Les principes d’abord sont les même que pour la valve mitrale, mais éventuellement , la chirurgie peut se faire à cœur battant.
Les plasties sont difficile , la configuration tricuspide rend la normalisation de l’anatomie quasi impossible. Toutefois , si le problème est limité à une dilatation annulaire , une annuloplastie suffit.
Les anneaux tricuspidiens sont des anneaux incomplet, pour préserver la zone de conduction.

39
Q

Prothèses valvulaires

Principes

A

La valve native est remplacée par une prothèse artificielle.

40
Q

Prothèses valvulaires Objectifs

A

Durabilité: choix du matériel
Hémodynamique: ouverture maximale de la valve
Biocompatibilité : éviter la formation de thrombus ou d’embole
Implantabilité: récemment amélioré par le profil bas et l’anneau de suture flexible

41
Q

Les types de valves prothétiques

A

Les valves prothétiques sont soit mécaniques soit biologiques.
Les valves mécaniques sont formées de carbone pyrolytique et actuellement les seuls modèles disponibles sont des valves à deux ailettes.
Les valves biologiques sont des homogreffes, des autogreffes pulmonaires , des xénogreffes porcine bovines ou équines. Ces dernière peuvent être montées sur stent ou stentless , suturables ou à mémoire de forme.

42
Q

Valves mécaniques recommandations

A

Les valves mécaniques sont inusables mais nécessitent une anticoagulation.
Du fait de leur résistance à la détérioration, elle sont préférés chez les patients jeunes. Toutefois il ne faut pas confondre absence de détérioration et absence de complication. Les valves mécaniques peuvent s’infecter, se thromboser , dysfonctionner par un recouvrement de tissus (pannus). Par ailleurs la nécessité d’anticoagulation expose les patients à des complications hémorragiques

43
Q

Valves biologiques recommandations

A

Les valves biologiques les plus utilisées sont les xénogreffes (une structure en métal est recouverte de péricarde). Des feuillets de péricarde décellularisé sont manufacturés pour refaire une valve tricuspide.
Ces valve ne nécessitent pas d’anticoagulation au long cours, elles sont sujettes à l’infection comme les valves mécanique (ni plus ni moins) . Le problème posé par les valves biologique est lié à la calcification des feuillets du péricarde (y compris autologue). Les procédés biochimiques qui permettent d’éviter cette dégénérescence valvulaire ne permettent pas de l’antagoniser complètement. En vieillissant le métabolisme phospho-calcique s’altère et les patients plus âgés calcifient moins vite leurs valves.

44
Q

L’homogreffe donne-t-elle des résultats convaincants ou décevants? et pourquoi ?

A

Les résultats à long terme de l’homogreffe sont décevants, le conduit calcifie et les réinterventions sont extrêmement difficile. On réserve encore cette indication pour des endocardites avec un important délabrement tissulaire (abcès étendu de l‘anneau).

45
Q

Quelle est l’intervention de choix chez l’enfant ?

A

L’autogreffe pulmonaire est une intervention de choix chez l’enfant chez qui le greffon garde un potentiel de croissance (Intervention de Ross).

46
Q

Que peut-on dire des valves biologiques stentless?

A

Les valves biologique sont montées sur Stent , leur implantation est identique à l’implantation des valves mécaniques.

Certaines valves sont dites «stentless», elles n’ont pas d’anneau de suture, la technique d’implantation est plus complexe pour un bénéfice hémodynamique qui n’a pas pu être démontré, leur utilisation tombe en désuétude. La suture de l’anneau valvulaire est un procédé qui prend un temps substantiel lors d’une intervention, des solutions d’ingénierie ont tenté de pallier ce problème en produisant des valves à mémoire de forme. Le bénéfice en termes de facilité d’implantation est pondéré par l’augmentation des complications rythmiques (20% de pacemaker pour la valve Perceval).

47
Q

Quelles sont les complications communes aux valves mécaniques et bio ?

A
  • La fuite para valvulaire (peut induire hémolyse donc reprise chir)
  • L’infection (risque de dvlper une endocardite prothétique)
  • L’inadéquation de la prothèse au gabarit du patient («patient prosthesis mismatch» PPM , si valve Ao petite –> sténose –> répercussion sur tolérance à l’effort)
48
Q

Complication propre aux valves mécaniques

A
  • Thrombose (dyspnée ou œdème pulmonaire floride voire choc obstructif)
  • Dysfonction de valve (tissu cicatriciel “pannus” s’immisce dans la valve )
49
Q

Complications propres aux valves biologiques

A

-Calcifications (vigilance chez patients jeunes ou patients ayant dysfonction du métabolisme phosphocalcique (insuffisant rénaux, troubles de la parathorrmone..))

50
Q

Vrai ou Faux ? L’anti-coagulation doit être adaptée en fonction du patient et la position de la valve.

A

V

51
Q

Anti-coagulation des valves mécaniques et INR

A

Aortique (AVR) en rythme sinusal
INR entre 2 et 2,5

Toutes valves en FA INR entre 2,5 et 3,5

Mitrale (MVR) INR entre 2,5 et 3,5

Tricuspide (TVR) INR entre 3 et 3.5

52
Q

INR def

A

L’INR (International Normalized Ratio) fait partie des marqueurs qui permettent de surveiller certains facteurs sanguins impliqués dans la coagulation

53
Q

Les opérations combinées ont des taux de mortalité plus haut ou plus bas?

A

Les opérations combinées ont des taux de mortalité encore plus haut

54
Q

TAVI def

A

Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) est l’implantation d’une valve aortique biologique par voie percutanée, c’est-à-dire sans ouvrir le thorax, mais en passant par l’aine.

55
Q

Morbidités spécifiques dans l’

Aortic Valve Replacement (AVR)

A

Bloc AV total (proximité du tissue de conduction dans le septum membraneux), low cardiac output (atteinte ventriculaire pré-opérative)

56
Q

Morbidités spécifiques dans la Mitral Valve Replacement (MVR)

A 
Infarctus myocardique inférolatérale (proximité de l’artère circonflexe), low 
cardiac output (atteinte du myocarde), dissection atrio-ventriculaire
57
Q

Morbidités spécifiques dans la Tricuspid Valve Replacement (TVR)

A

Bloc AV complet, défaillance droite, low cardiac output

58
Q

Dans quel cas le risque thromboembolique est très important ?

A

Très important avec des valves mécaniques associées à une atteinte mitrale.

59
Q

Les causes de REINTERVENTION

A

L’endocardite, fuite paravalvulaire, formation de pannus, thrombose, endothélisation

60
Q

Endocardite de la valve native (diagnostic, TT et indications chirurgicales)

A

Isoler le germe causal par hémocultures répétées. Le traitement de départ est l’antibiothérapie avec une période d’essai d’1 semaine

Indications chirurgicales : pyrexie persistante après 1 semaine d’antibiothérapie, grandes végétations (plus d’1cm), décompensation cardiaque, formation d’abcès multiples, emboles lors d’infection à Staphylocoque doré (MRSA) et mycoses. Après la chirurgie encore au moins quatre jusqu’a six semaines d’antibiothérapie IV jusqu’à la régression complète des paramètres infectieux.

61
Q

Endocardite de la valve artificielle (Indications chirurgicales)

A

Indication identique aux infections natives.

Cardiologie chirurgie (6 decks)

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