HC week 2 Flashcards
1
Q
Wat is de definitie van epilepsie?
A
Het tijdelijk optreden van symptomen door abnormale excessieve of synchrone neuronale activiteit in de hersenen.
2
Q
Wanneer spreek je van epilepsie?
A
- > 2 ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanvallen met interval van >24 uur
- 1 ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanval met een herhalingskans van min. 60% in 10 jaar
- Er is sprake van een epilepsiesyndroom
3
Q
Hoe ziet het classificatiesysteem eruit volgens international league against epilepsy?
A
- Aanvalsbeschrijving (semiology)
- Aanvalsclassificatie
- Epilepsie syndroom classificatie
- Etiologie
4
Q
Waar kijk je naar bij een aanvalsbeschrijving?
A
- Bewustzijn/gewaarwording: ogen open/dicht, oogcontact, interactie, navragen
- Motorische verschijnselen: enkelvoudig: trekkingen, schokken, verstijven, knipperen, smakken, nystagmus. Complex: automatische handelingen, hypermotoor gedrag.
- Autonome verschijnselen: verkleuren, hartslag, ademhaling, zweten
- Postictale verschijnselen: vermoeidheid, uitvalsverschijnselen
- Sensorische verschijnselen: geluiden, beelden, smaak, geur, tintelingen
- Emotionele verschijnselen: angst, woede, verdriet
- Cognitieve verschijnselen: déjà vu, geheugenverlies, afasie
5
Q
Wat zijn voorbeelden van wegrakingen met/zonder motorische verschijnselen?
A
- Syncope: cardiaal, vasovagaal/reflex, POTS
- Metabool/intoxicatie
- Psychogeen
- Kataplexie
- Transient global amnesia
6
Q
Wat is de DD bij kinderen?
A
- Slaapmuyoclonieën
- Breath holding spel/reflex anoxic seizure
- Tics
- Motorsterotypieën
- Aandachtstekort/dromen
- Zelfstimulatie
- Tonic upgaze of childhood -> oogbewegingstoornis
- Migrainevarianten
7
Q
Wat zijn kenmerken voor een focaal begin van een aanval?
A
- Gewaarwording: intact/verminderd
- Motorisch begin: automatisme, atoon, clonisch, epileptische spasme, hyperkinetisch, myoclonisch, tonisch
- Niet-motorisch begin: autonoom, gedragsonderbreking, cognitief, emotioneel, sensorisch
- Focaal naar bilateraal tonisch-clonisch
8
Q
Wat zijn kenmerken voor een gegeneraliseerd begin van een aanval?
A
- Motorisch: tonisch-clonisch, clonisch, tonisch, myoclonisch, myoclonisch-tonisch-clonisch, myoclonisch-atoon, atoon, epileptische spasmen
- Niet-motorisch (absence): typisch, atypisch, myoclonisch, ooglidmyoclonieën
9
Q
Wat is de etiologie van epilepsie?
A
- structureel
- genetisch
- infectieus
- metabool
- auto-immuun
- onbekend
10
Q
Wat is een epileptische aanval?
A
Klinische manifestatie van een plotselinge, kortdurende functiestoornis van de hersenen ten gevolge van excessieve of synchroon optredende activiteit van cerebrale neuronen.
11
Q
Wat is een TIA?
A
Kortdurende, voorbijgaande aanvallen van neurologische uitvalsverschijnselen die worden veroorzaakt door een tijdelijke, focale stoornis in de bloedvoorziening.
12
Q
Wat gebeurt er bij een focale epileptische aanval?
A
Ontstaat door hypersynchrone neuronale activiteit in een deel van de hersenschors. Een grote groep cellen gaat synchroon salvo’s actiepotentialen afvuren.
13
Q
Wat gebeurt er bij een gegeneraliseerde aanval?
A
Hele cortex doet mee. Gepaard met bewustzijnsverlies.
14
Q
Wat is de prikkelbaarheid van zenuwcellen?
A
De maat voor neiging van zenuwcellen om actiepotentialen te generen.
Bij epilepsie is prikkelbaarheid van sommige zenuwcellen abnormaal hoog!
15
Q
Hoe ontstaan insulten?
A
Overmatige ontladingen ontstaan door abnormale prikkelbaarheid van cellen: het wordt te makkelijk om actiepotentialen te genereren.
16
Q
Wat gebeurt er door werking van de Na+/K+ pomp?
A
- K+ intracellulair veel hoger dan extracellulair
- Na+ extracellulair veel hoger dan intracellulair
Hierdoor is evenwichtspotentiaal voor K+ negatief en voor Na+ positief.
17
Q
Waar bevindt de membraanpotentiaal zich?
A
Tussen Ek en Ena. Hoe groter de permeabiliteit voor een ion, des te dichter ligt de membraanpotentiaal bij de evenwichtspotentiaal van dat ion.
In rust: Pk»_space; Pna, daarom ligt Vm dichtbij Ek.
18
Q
Hoe ontstaat een actiepotentiaal?
A
Ontstaat door kortdurende toename van geleidbaarheid van membraan voor Na+, waardoor de membraanpotentiaal in de richting van de evenwichtspotentiaal voor Na+ gaat, gevolgd door een toename van de geleidbaarheid van de membraan voor kaliumionen, waardoor de membraanpotentiaal weer teruggaat in de richting van de evenwichtspotentiaal voor K+.
Een verhoogde geleidbaarheid voor Na+ verhoogt dus de prikkelbaarheid, terwijl een verhoging van de geleidbaarheid voor K+ de neiging tot vuren verlaagt. De toename van de doorlaatbaarheid van de membraan voor Na+ is het gevolg van het openen van natriumkanalen.
19
Q
Wat doen spanningsafhankelijke ionkanalen?
A
- Selectiviteit (natriumkanaal laat alleen natriumionen door)
- Conductantie = geleidbaarheid
- Activatie (openen), deactivatie (sluiten) en evt. inactivatie oiv membraanpotentiaal
20
Q
Waaruit bestaat de structuur van een K+ kanaal?
A
- Vier subunits vormen 1 kanaal
- Drie onderdelen: transmembraan segementen, P loop en intracellulaire loops
- P loop belangrijk voor selectiviteit
- S1-4 van belang voor spanningsafhankelijkheid
- S5-6 belangrijk voor open en dichtgaan
- Intracellulaire loops belangrijk voor inactivatie
Het openen van ionkanaal onder invloed van een juiste prikkel (depolarisatie)
21
Q
Wat zijn twee oorzaken voor de refractaire periode?
A
- Na-kanalen moeten herstellen van inactivatie
- K-kanalen staan nog open
22
Q
Hoe meet je de spanningsafhankelijkheid van het ionkanaal?
A
- Voltage clamp methode -> meet stroom die nodig is om een bepaalde membraanpotentiaal aan een cel op te leggen.
- Wordt vaak gebruikt icm farmaca, zodat het mogelijk is selectief de stroom door een bepaald type kanalen te meten
23
Q
De piek Na-stroom neemt bij toenemende depolarisatie eerst toe en dan af. Waardoor komt de afname?
A
Door afname van de drijvende kracht (niet toename inactivatie Na-kanalen)
24
Q
Wat gebeurt er in de synaps in de tonische fase?
A
Langdurige depolarisatie plus snel vuren
25
Wat gebeurt er in de synaps in de clonische fase?
Ritmische bursts met actiepotentialen
26
Wat zijn kenmerken van een gap junction kanaal?
- 6 subunits vormen 1 connexon (hemi-channel)
- Connexons weinig selectief (ook ATP, cAMP gaat erdoor)
- Transmissie bi-directioneel
- Korte delay
- Geen drempelpotentiaal
- Geblokkeerd door oa halothaan
- Zeer geschikt voor synchronisatie in neuronale netwerken
- Synaps niet uitputbaar
- Betrokken bij de generatie van fast ripples, zeer snelle hypersynchrone oscillaties, die belangrijk zijn voor het ontstaan van epileptische aanvallen
27
Wat gebeurt er met chemische synapsen bij 1 ms?
- Actiepotentiaal bereikt zenuweindiging
- Calciumkanalen worden geopend
- De verhoging van calciumconcentratie leidt tot fusie van vesicles met de plasmamembraan
- Neurotransmitter komt vrij in de synapsspleet (exocytose)
- Neurotransmitter bindt aan postsynaptische receptoren
- Postsynaptische receptoren worden geactiveerd (ionkanalen openen)
28
Wat gebeurt er met chemische synapsen bij 1ms -1 sec?
- Postsynaptische receptoren raken neurotransmitter kwijt
- Neurotransmitter wordt heropgenomen mbv carriers
- Calcium wordt weer naar buiten gepompt
29
Wat gebeurt er met chemische synapsen bij 1 sec - 1 min?
- Membraan wordt heropgenomen (endocytose)
- Vesicles worden gevuld met neurotransmitter mbv carriers
30
Wat gebeurt er met chemische synapsen bij 1 min - 100 jaar?
- Veranderingen in sterkte die ten grondslag liggen aan leren, geheugen
31
Hoe kan er heropname van neurotransmitter zijn?
- Transporters bevinden zich voor een belangrijk gedeelte in glia
- Onder pathologische omstandigheden kunnen de transporters in omgekeerde richting werken
32
Waarom ontstaat er een probleem als neurotransmitter transporters de verkeerde kant op gaan werken?
Ophoping extracellulair glutamaat versterkt zichzelf
33
Wat is een neurotransmitter?
- Moet aanwezig zijn in het presynaptische neuron
- Moet afgegeven worden na presynaptische depolarisatie
- Specifieke receptoren voor de neurotransmitter moeten aanwezig zijn op de postsynaptische cel
34
Welke neurotransmitters zijn er?
Klein:
- Acetylcholine
- Aminozuren: glutamaat, aspartaat, GABA, glycine, D-serine
- Biogene aminen: adrenaline, catecholamines
- Purinen: ATP, adenosine
- Gassen
-> Kunnen snel werken
Groot:
- Neuropeptiden: endorfine, substance P
-> Iha modulerende functie
35
Hoe werkt acetylcholine en hoe wordt het afgebroken?
Acetylcholine in neuromusculaire overgang via nicotine receptoren (kationkanalen) -> aminozuur-transmitters afbraak in synaptische spleet door acetylcholinesterase.
Remmers van acetylcholinesterase worden gebruikt bij myasthenia gravis!
Soms werkt Ach ook via G-eiwit gekoppelde muscarine receptoren.
Nicotine receptor ook target voor spierrrelaxantia.
Omkeerpotentiaal nicotinereceptoren ongeveer 0mv -> ongeveer gelijk voor natrium kalium
36
Wat is de werking van glutamaat?
- belangrijkste excitatioire neurotransmitter (helft van alle synapsen)
- te veel glutamaat is toxisch, belangrijk bij CVA
- zowel ligand gestuurde als G-eiwit gekoppelde receptoren
- NMDA receptor betrokken bij leerproces
37
Wat is de werking van GABA?
- Belangrijkste remmende neurotransmitter
- Gemaakt uit glutamaat
- Opgenomen door gliacellen
- Meeste interneuronen zijn GABA-erg
- Verstoring balans tussen excitatie en inhibitie leidt tot epilepsie
- Zowel ligand-gestuurde als G-eiwit gekoppelde receptoren
- GABA receptor is chloridekanaal, target benzodiezepines, alcohol, barbiturate, anesthetica
38
Wat is de werking van glycine?
- Belangrijke remmende neurotransmitter: vooral in ruggenmerg
- Zowel ligand-gestuurde (chloridekanaal, geblokkeerd door stry) als G-eiwit gekoppelde (metabotrope) receptor
39
Waarom komt er een traumahelikopter voor een kind?
Lange afstand tot ziekenhuis, bedreigde luchtweg.
40
Wat is een status epilepticus?
Een epileptische aanval die > 5 min duurt of bij > 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.
Kans dat insult niet zonder medicijnen overgaat heel groot -> benzo's toedienen.
41
Wat is de behandeling bij een actieve convulsie?
- Mond leeghalen en zijligging
- Toedienen diazepam rectiole of midazolam buccaal/IM/nasaal
- Na 5-10 min herhalen als convulsie anahoudt
- Verwijzen als convulsie >15 min aanhoudt
- 10L zuurstof/min via een non-rebreathing masker
42
Wat is het beleid na een convulsie?
- LO: focus koorts? Herbeoordeling later op de dag nodig?
- Zie ook thuisarts/nl koortsstuip
- Geruststelling en uitleg koortsconvulsie
- Belang van noodmedicatie: rectiole achterlaten en uitleggen wanneer te gebruiken
- Wanneer opnieuw contact op te nemen
- Paracetamol? -> wisseling die paracetamol geeft in temperatuur kan juist voor koortsconvulsie zorgen.
43
Wat is de recidiefkans bij een convulsie?
- Ongeveer 30%
- Vaker < 6 maanden na eerste stuip
- Vaker bij atypische koortsstuip
44
Wanneer en bij wie een koortsconvulsie?
- 2-5% van alle kinderen
- Meest tussen 16 en 18 maanden
- In begin koortsepisode
- Genetische predispositie
45
Wat is typisch bij een koortsconvulsie?
- Tonisch-clonisch, waarna een postictale periode
- Volledig herstel in 60 min
- Leeftijd 6 maanden tot 6 jaar
- Geen neurologische aandoening
- Duur < 15 min
- Postictaal geen neurologische uitvalsverschijnselen
46
Wat is een atypische convulsie?
Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode
47
Wat zijn belangrijke vragen om te stellen bij verdenking koortsconvulsie?
- Overtuigd dat het geen meningitis of acute hersenziekte is?:
* Menigeale prikkeling
* Geen goed herstel na convulsie
* Niet pluis gevoel
* Ernstig ziek/petechiën/oogbewegingsstoornis
* Voor convulsie al ernstige hoofdpijn/braken
- Is er aanwijzing voor onderliggende epilepsie?
* Al bestaande ontwikkelingsachterstand of neurologische stoornis
48
Wat is het PIGA syndroom?
Twee soorten:
1. Somatische mutaties PIGA geassocieerd met Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Erytrocyten worden aangevallen -> gaan klonteren -> trombose -> sterven)
2. Kiembaan mutaties PIGA geassocieerd met (X-gebonden) early-onset epileptic encephalopathy en early myoclonic encephalopathy (eiwitten niet verankerd aan buitenmembraan -> verschillende symptomen)
- Betrokken bij biosynthese van glycosylphophatidylionositol anchor (met >25 andere genen)
- GPI anchor verankert eiwitten aan buitenste laag (outer leaflet) van de plasmamembraan
- PIGA is enzym in ER (onderdeel van N-acetylgalactosamine transferase)
-> Anchor kan niet gemaakt worden als het enzym mist -> bepaalde eiwitten kunnen niet binden -> hun functie kan niet worden verricht
49
Wat zijn GPI-anchored proteins (GPI-APs)?
- Enzyme
- Adhesion molecules
- Receptors
- Immune system proteins
50
Wat is de prognose van PIGA?
Slechte prognose: niet alleen epilepsie, maar veel hersenontwikkelingsproblemen. Waarschijnlijk niet ouder dan 6 jaar.
51
Wat is van belang bij ontwikkelen van anti-epileptica?
Herstellen verstoorde balans excitatie en inhibitie:
* Rationele strategie moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is
* Je wil bovendien zo min mogelijk in het normale synaptische verkeer ingrijpen, om bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden
52
Wat zijn de basismechanismen van anti-epileptica?
- Alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
- Alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders
- De bijwerkingen bepalen vaak de keuze
53
Op welke manier kunnen anti-epileptica ingrijpen?
- Modulatie spanningsafhankelijke ionkanalen:
* (remming van natrium kanalen) fenytoine, carbamazepine, lamotrigine
* Remming Ca2+ kanalen: ethosuximide
* Openen K+ kanalen: -retigabine
- Versterken inhibitie (toename GABA concentratie, stimuleren GABA receptorkanalen):
* Versterking werking GABA receptor: benzodiazepines, barbituraten
* Verhogen GABA concenrtratie: vigabatrine, tiagabine
* Verhogen serotonienwerking
- Remmen excitatie (levert veel bijwerkingen op)
* Remmen AMPA receptor
* Remmen NMDA receptor
- Remmen transmitterafgifte:
* Levetiracetam/brivaracetam
- Remmen metabolisme:
* Stiripentol (LDH antagonist)
- (Corrigeren gendefect)
54
Wat is het effect van fenytoïne/carbamazepine/lamotrigine met remmen Na-kanalen?
- Remmen activatie
- Versnelde inactivatie
- Vertraagd herstel van inactivatie
55
Hoe werkt ingrijpen op de GABA receptor?
GABA receptor is chloridekanaal: target van benzo's, alcohol, barbituraten en anesthetica.
- Toename GABA stromen
- Geen effect bij hoge concentraties agonist -> verhoogt affiniteit GABA voor de receptor
56
Wat is de diagnostiek voor epilepsie?
Een EEG (elektro-encefalogram)
1. Bepalen herhalingsrisico na eerste aanval
2. Tijdens aanval bepalen op het of het epileptisch is
3. Epilepsiesyndroom diagnose
Maar:
- 1% gezonde schoolkinderen afw EEG
- 3-5% kinderen met iets (migraine, ADHD, ontwikkelingsachterstand, autisme)
- 0,5% gezonde jong volwassenen
- Bij epilepsie 40-50% in 1x gevangen
->Niet om je klinische diagnose te vervangen
Beeldvorming:
- Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom
- MRI heel veel beter dan CT
- Correleren aan EEG
- Juiste MRI protocol
- Zoeken naar focale corticale dysplasie
Genetica:
- Bij kinderen 30-40% genetisch
- Van targeted sequencing naar WES naar WGS
57
Wat is de behandeling van een epileptisch insult?
- Rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit mond kan lopen
- Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 min
- >5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen
- Bij geen effect 112 bellen
58
Wat is de behandeling van een status epilepticus?
- ABC, glucose, temperatuur, vitale functies
- Midazolam IV of nasaal
- Midazolam IV na 5 min
- Levetiracetam IV of fenytoine IV of vaporinzeuur IV
- -> refractaire status epilepticus naar IC
59
Wat is de voorlichting en leefregels van een patiënt met epilepsie?
- Uitleg over epilepsiesyndroom van de patiënt
- Consequenties voor dagelijks leven, beroepskeuze, vrije tijd, anticonceptie, zwangerschap, erfelijkheid
- Eisen rijgeschiktheid groep 1:
* Eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
* Eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
* Maar in principe niet rijden
60
Wanneer moet er wel of niet gestart worden met anti-epileptica?
Niet:
- Koortsstuipen
- Acuut symptomatische aanvallen
- Gelegenheidsinsult
Afweging bij sommige epilepsiesyndromen:
- Rolandische epilepsie/kinderepilepsie met centrotemporale pieken
- Panayiotopoulos syndroom
- Fotosensibele epilepsie
Wanneer wel starten:
- Als diagnose zeker is
- Shared decision making: 50% aanvalsvrijheid eerste middel, 70% 2e en 3e
- 15% ervaart bijwekringen
- 1:2000 SUDEP risico -> veel bij alleenstaande mannen
- Sterven naar monotherapie
- Bij epileptische encefalopathie zeker wel, want invloed op ontwikkeling
61
Hoe maak je een keuze in het middel?
- Karakteristieken van de epilepsie: focaal of gegeneraliseerd
- Karakteristieken van de patiënt: man/vrouw, afkomst, vruchtbaarheid, co-medicatie, nier of leverproblemen, psychiatrie
62
Wat zijn de voorkeuren van anti-epileptica bij focale, gegeneraliseerd en absences?
- Eerste keuze bij focale epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine, lacosamide, valproinezuur
- Eerste keuze bij gegeneraliseerde epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur
- Absences: ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur
63
Wat zijn de bijwerkingen van anti-epileptica?
- Ernstige rash bij carbamazepine
- Bij snel opbouwen lamotrigine, risico op ernstige huidreactie
- Benzo’s: sufheid, meer slijm/kwijlen
- Levetiracetam: agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen
- Lacosamide kan soms eufoor gevoel en verslaving geven
- Vigabatrin kan bij langdurige gebruik retina schade geven
-> In het algemeen: veel zorgen voor slechtere werking hersenen -> nadenken, sufheid etc
64
Wat zijn specifieke patiënt karakteristieken waarmee rekening moet worden gehouden bij gebruik van anti-epileptica?
- Lamotrigine is fijn middel, maar spiegel wordt beïnvloed door anti-conceptiepil
- Valproinezuur is teratogeen: niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase -> foetaal valproaat syndroom:
* Neurale buisdefecten
* Verminderd IQ/ADHD/ASD
* Hartafwijkingen
* Dysmorfe kenmerken
Tonisch-clonisch insult ook geen goede invloed op foetus
65
Wanneer kan er worden gestopt met het gebruik van anti-epileptica?
- Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG);
* Bij volwassenen 40%
* Bij kinderen 30%
* Recidiefkans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrijheid: bij volwassenen: niet bekend, bij kinderen: 50%
- Afbouwen in 4 tot 8 weken
66
Wanneer epilepsie chirurgie?
- 1 focus, goed te identificeren op EEG en liefst op MRI
- Veilig te reseceren
- 70-90% goed resultaat
67
Waarom kan er voor een ketogeen dieet worden gekozen bij epilepsie?
- Hersenen hebben glucose nodig als brandstof
- Ketose -> ketonen als brandstof voor hersenen
- Werkt goed bij kinderen
Ketose:
- Vasten
- Voeding vooral vet, weinig koolhydraten
- Met toevoegen van MCT dieet
- Bijwerkingen/risico’s: hypoglykemie, groeivertraging, vitamine deficiëntie, osteoporose
- 50% kans op succes
