H. 1.ª metade - Gravidez ectópica Flashcards
O que é gravidez ectópica?
É a gravidez que ocorre quando o ovo/blastocisto se implanta fora do útero.
Qual é a gravidez ectópica mais frequente? Em que segmento?
Gravidez tubária. Na ampola.
Qual é o sinónimo?
Ectociese, gravidez extrauterina, ectopia.
Quais os fatores de risco?
1- Factores mecânicos: lesão das tubas uterinas, história de doença inflamatória pélvica (DIP), história de cervicite, cirurgia tubária prévia, gravidez ectópica anterior, aderências peritubárias, tumores.
2- Factores funcionais: uso de DIU contendo progesterona, medicação com prostagénios minidoseados e indutores da ovulação, exposição in utero ao dietilestilbestrol.
3- Técnicas de reprodução medicamente assistidas: Fertilização In Vitro (FIV).
4- Falha de métodos contraceptivos.
Classificação do ponto de vista patológico?
1- Primitiva: quando a nidação ocorre e prossegue em zona única do aparelho genital.
2- Secundária: quando, após implantar-se em um lugar, o ovo se desprende do aparelho genital e continua o seu desenvolvimento em outro local.
Principais formas patológicas? Em ordem de maior para menor frequência
1- Gravidez tubária (mais de 95%) 2- Gravidez ovariana (3%) 2- Gravidez abdominal (1%) 3- Gravidez cervical (<1%) 4- Gravidez em cicatriz de cesária (<1%)
Principais acidentes da gravidez tubária?
1- Aborto e ruptura tubária;
2- Gravidez interligamentar;
3- Gravidez intersticial;
4- Gravidez heterotópica.
O que é o cisto fetal? Fisiopatologia?
É a retenção prolongada do feto na ectociese abdominal com conservação de certa quantidade de líquido amniotico. O feto macera-se por reabsorção progressiva do líquido amniótico, desseca-se por desidratação (mumificação) e pode sofrer saponificação. A reabsorção total das partes moles e a deposição calcária no feto e nas membranas são as etapas finais deste processo.
Fisiopatologia da gravidez ovariana.
Ruptura com reabsorção ovular (mais frequente) e ruptura evoluindo para um tipo secundário: abdominal.
O que revela a ultrassonografia da gravidez cervical?
Revela útero vazio, canal cervical aumentado com imagem de SG exibindo embrião em seu interior, com ou sem batimentos cardíacos.
Quais os critérios sonográficos transvaginais para caracterizar a gravidez em cicatriz de cesárea?
- Cavidade uterina e canal cervical vazios;
- Visualização de SC embebido na cicatriz de cesárea;
- Presença de embrião e/ou vesícula vitelina com ou sem batimentos.
Qual a confirmação diagnóstica de paciente com gravidez ectópica?
Ultrassonografia transvaginal e doseamento do hCG.
Porque é que é mais comum o abortamento incompleto tubário?
Porque o trofoblasto invade a camada muscular da tuba uterina e fica aderido nela.
Fisiopatologia da dor na ectociese tubária?
As perdas sanguíneas intermitentes decorrentes da distensão da porção ampular, separação parcial do trofoblasto e mais tarde da placenta, atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal. Há uma hemorragia intraperitoneal persistente e ao se coagular o sangue intraperitoneal, uma substância irritante, possivelmente a serotonina, é liberado e provoca dor abdominal baixa (hipogástrio).
Quando o saco ovular distende a porção ampolar da tuba uterina, há separação parcial do trofoblasto e mais tarde da placenta, com perdas sanguíneas intermitentes que atravessam o ostio e alcançam a cavidade abdominal. Nos casos de aborto incompleto, há hemorragia intraperitoneal persitente e ao se coagular o sangue é liberada uma substância irritante, possivelmente a serotonina, causando dor abdominal baixa.
Qual o quadro clínico da gravidez ectópica?
As principais formas clínicas são:
1- Subaguda: é a forma clínica mais comum (70%) e com o ovo habitualmente localizado na ampola tubária. Sintomas: dor pélvica ou abdominal baixa persistente, progressiva e quase sempre unilateral; hemorragia vaginal escassa de cor viva ou escura, história de amenorreia ou não, outros sinais de irritação peritoneal como: náuseas e vómitos, estado subfebril, distensão do ventre e leucocitose moderada. Exibe também quadro clínico compatível com discreta hemorragia interna: lipotímia, taquisfigmia moderada, mucosas descoradas e pressão arterial ainda normal. Ao exame ginecológico revela ocupação e dor à pressão do fundo de saco posterior (grito de Douglas) além da dor à manipulação do colo. A ultrassonografia pode apresentar: massa complexa (60%), anel tubário (20%), anel tubário com embrião com ou sem BCF (13%).
2- Aguda: corresponde geralmente à ruptura tubária. A paciente refere dor violenta, em apunhalada na fossa ilíaca ou no hipogástrio; dor escapular direita ao deitar decorrente da irritação do nervo frénico por ascensão da hemorragia intra-abdominal (sinal de LAFFONT). Estado de choque: palidez, sudorese, pulso fino e rápido, hipotensão e extremidades frias. Sensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e micção (hematocele de Douglas). Ao exame ginecológico exibe dor intensa ao toque do fundo de saco de Douglas (GRITO DE DOUGLAS), que se encontra abaulado (sinal de Proust) e colocação azulada peri-umbilical (sinal de Cullen).
3- Abdominal: o paciente queixa-se de dor abdominal, náuseas e vômitos; a palpação revela apresentação transversa, oligoidrâmnia, colo deslocado. A ultrassonografia revela útero vazio, separado do feto e placenta ectópica intra-abdominal.
Tratamento da gravidez tubária?
1- Cirúrgico:
- Laparotomia: reservadas para os casos agudos, pacientes hemodinamicamente instáveis e com hemoperitoneu. Salpingectomia indicada.
- Laparoscopia: padrão-ouro na maioria dos casos e o tratamento cirúrgico da trompa pode ser conservador (salpingostomia) ou radical (salpingectomia). A salpingostomia linear consiste na enucleação da ectopia com conservação da trompa que é deixada aberta para que a cicatrizarão ocorra por segunda intenção. Indicada para pacientes que quiserem ter filhos futuramente, pacientes que apresentam trompa contralateral doente, ectopia tubária de pequenas dimensões em geral localizada na porção ampolar e que se apresenta íntegra. Uso profilático de metotrexato e seguimento até o b-hCG atingir 5 mUl/ml. A Salpingectomia é necessária a pacientes com sangramento incontrolável, com ectopia recorrente na mesma tuba, com tuba uterina muito lesada ou SG > 5cm.
2- Tratamento médico: uso de metotrexato IM indicados para pacientes com quadro clínico estável, diagnóstico definitivo, hCG < 5 mil, aumento do hCG <50% em 48h, saco gestacional < 3,5cm, BCF ausente, líquido no peritoneu ausente.
3- Tratamento expectante: reservado a um grupo seleto de pacientes com quadro clínico estável, b-hCG declinante e com nível inicial de <1000 a 1.500 mUI/ml. Muitos desses casos correspondem a gravidez de localização desconhecida.
Fisiopatologia da gravidez abdominal. Tratamento.
Sendo que a implantação primitiva é rara, a gravidez abdominal surge do peristaltismo anterógrado das fímbrias secundária ao aborto tubário ou rotura tubária precoce.
Tratamento cirúrgico: extração do concepto com dequitação da placenta somente se a hemorragia puder ser dominada. Caso contrário a placenta permanece sob a terapêutica de metotrexato para a sua destruição e seguimento por ecografia e doseamento de hCG.
Quais os exames complementares usados? Qual é o exame de certeza? Define.
- hemograma, doseamento do b-hCG, ecografia abdominal e transvaginal, celioscopia, laparoscopia.
- O exame de certeza é a culdocentese que é definida como a punção do fundo de saco de Douglas que revela presença de sangue que não coagula, sugestivo de hemoperitoneu.
Tratamento da gravidez cervical e em cicatriz de cesárea.
Gravidez cervical: se o quadro clínico for instável, hemorrágico, tamponar a vagina enquanto se aguarda a histerectomia, único tratamento possível. Se for estável, existem duas possibilidades: 1- metotrexato sistémico IM 1mg/kg caso não houver bcf, 2- metotrexato intra-ovular na mesma dose, quando houver bcf. Acompanhamento feito com dosagem do b-hCG no 4.º e 7.º dia, depois semanalmente até a negativação.
Gravidez em cicatriz de cesárea: timor-trich propõe a injeção de MTX ecoguiada, seguida pela administração de MTX sistémica.
