Greffe cardiaque Flashcards
Critères objectifs - Greffe cardiaque
NHYA III ou IV réfractaire
Épreuve cardiopulmonaire:
-Pic VO2 </= 12 ml/kg/min sous BB (ou </= 14 sans bb)
-Pic VO2 <50% prédit
-RER <1.05 -> Ve/VCO2 >35
Score Px:
-Seattle Heart Failure Model: survie <80% à 12 mois
-Heart failure survival score: risque intermédiaire/élevé
CI cardiaque - Greffe cardiaque
HTP irréversibles / Résistances pulmonaires fixes
-PAP >/= 50 mmHg ET
-Gradient transpulmonaire >15 mmHg ou RVP > 3WU
Gradient transpulmonaire
PAPm - wedge
RVP
R = P/Q
R = PAPm - Wedge/POG / DC
PAPi (pulmonary artery pulsatility index)
PAPi = (PAPs - PAPd) / TVC
-PAPi idéal > 4
-Zone grise: 2-4
-<2 → faible réserve VD
RVSWI (RV stroke work index)
RVSWI = (PAPm - TVC) X SVindexé
-Idéal > 600
-Zone grise: 300-600
-Prédicteur de dysfonction VD si <250300
RA/PCWP (POD/wedge)
RA/PCWP = <0.63 → LV > RV failure
>0.54-0.60 associé à faire réserve VD
CI autres - Greffe cardiaque
-IRC irréversible (<30 cc/min/1.73 m2)
-Cancer actif ou risque modéré/élevé de récidive
-MVAP sévère
-MVAS cérébrale sévère Sx
-DM avec atteinte d’organes cibles ou HbA1c >7.5% persistante
-Psychopathie active/non-compliance/faible support social/compliance
-ROH-drogue-tabagisme
-Obésité (IMC > 35 kg/m2)
-Âge >70 ans
-Fragilité
Évaluation immunologique
-Groupe sanguin
-Crossmatch anti-HLA
-PRA (pannel reactive antibody) - 50-79%, considérer désensibilisation (IgIV, plasmaphérèse, Rituximab, Bortézomib)
Induction - Greffe
Anticorps anti-récepteurs IL2 (basiliximab) ou rATG (immunoglobulines antithymocytes)
Si: haut risque de rejet, IRC pour différer inhibiteurs de la calcineurine
Immunosuppression
Corticos: 6-12 mois (activation T et B)
Inhibiteurs de la calcineurine: activation lymphoT. Tacrolimus (ou cyclosporine)
Inhibiteurs de la synthèse des purines: anti prolif. B et T. MMF (ou AZA)
Alternative inhibiteurs calcineurine si toxicité rénale:
-Inhibiteurs m-TOR: sirolimus et everolimus [inh. prolif. c endothéliales et fibroblastes]
Cible tacrolimus
> 12 mois post-greffe:
Nadir: 4-8 microg/L
Cible MMF
Nadir >1.5 mg/L
Cible sirolimus
8-12 microg/L
IC droite post-greffe
Maximiser perfusion coronarienne
Optimiser pré-charge VD (diurétiques, UF, minimiser perfusions)
Pacing auriculaire (rythme jonctionnel fréquent)
Éviter hypercapnie et acidose
Inotropes +
VD artériels pulmonaires (NO, prostacyclines, sildénafil)
BIA-ECMO-RVAD-Impella D
Rejet cellulaire aigu
Infiltrats cellules T - lymphocytes 25% 1an
FR: jeune, F, noir, multiples incompatibilités HLA
Tx: corticos, rTGA, anticorps monoclonal OKT3, +/- ajout sirolimus
Rejet humoral aigu
Anticorps médié - rejet vasculaire (anticorps anti-HLA du donneur ou anti-antigènes endothéliaux)
Dysfonction du greffon
Bx: dommage aux capillaires myocardiques
Tx: plasmaphérèse, IvIG, cortico, rTGA, rituximab, bortézomib
Coronaropathie du greffon
50% à 10 ans
Prolifération néointimale circonférentielle et diffuse
Surveillance: coro q1-2 ans x5 ans puis ETT-dobu (MIBI) ou coro annuellement
IVUS: aug. épaisseur intimale >/= 0.5 mm en 1 an (IVA)
Sirolimus: inhibe prolifération cellules endothéliales.
Dysfonction primaire du greffon
FEVG </= 40%, TVC > 15 mmHg, Wedge >20 mmHg, DC <2.0 L/min/m2
Infection
Nosocomiale
Fungique (aspergillose, candidose)
CMV (T, leucopénie, transminase)
HSV
VZV
PCP
Toxo
TB
Nocardiose
Cryptococcose
Listeria
Néoplasie
30% à 10 ans (cutané, lymphome, organes solides)
Autres complications
Bradycardie: dénervation sympathie; éviter atrophine, répond à aminophylline.
Tachy sin. au repos: dénervation parasympathique
Goutte
Biospie myocardique - Fréquence
qsem ad 6 sem
q mois ad 6 mois
q3 mois ad 1 an
(Profil d’expression génique: dérivé des GB mononucléaires périphériques)
Biospie myocardique - Histologie rejet cellulaire
Grade 0R
Grade 1R (léger): infiltrat lymphocytaire interstitiel ou périvasculaire (</= 1 foyer de dommage myocytaire)
Grade 2R: >/= 2 foyers
Grade 3R: infiltrat diffus, multiples foyers de dommage myocytaire (+/- oedème, +/- hémorragie, +/- vasculite)
Dépistage anticorps anti-HLA du donneur
À 1 et 2 sem
1-3-6-9-12 mois puis q1 an
Prophylaxie - Infections
PCP/toxo: septra 12 mois
CMV: valgancyclovir
HSV: acyclovir x 3 mois si ne reçoit pas déjà valgancyclovir
RV CPO
Right ventricular cardiac power output
CPO = DC x PAPm / 451
Mauvais px: <0.6
LV CPO
CPO = DC x TAM / 451
Mauvais px: <0.6
Dysfonction VD
OD >15 mmHg
PCWP <18 mmHg
RA/PCWP >0.63
PAPi </= 0.9
Dysfonction VG
RA <15 mmHg
PCWP >18 mmHg
RA/PCWP <0.53
PAPi> 0.9
CAV
Prolifération néointimale, circonférentielle et diffuse (pas Ca+, pas d’atteinte lamina élastique interne)
50% à 10 ans. Après 10 ans, FR MCAS en général.
Tx: statines, cesser tacrolimus -> PSI sirolimus, ASA, IECA si HTA, tx agressif FR MCAS
Dépistage: coro q1-2 ans x 5 ans puis écho dobu vs coro annuellement
HTP - Optimiser pour rendre candidat
-Optimisation avec inotropes, diurétiques et agents vasoactifs
-Traiter agressivement autres conditions qui peuvent exacerber HTP tel que SAHS, embolie pulmonaire, MPOC
-LVAD pour maximiser la décharge du VG et remodelage vasculaire pulmonaire
-Si HTP persiste malgré LVAD recommande inhibiteur PDE-5 (mais ne pas l’utiliser de manière routinière)
Indication greffe cardiaque
-CF 3-4 réfractaire
-Arythmie ventriculaire sx réfractaire au traitement (1993)
-Angor réfractaire au tx médical/ revascularisation (1993)
-CAV / dysfonction allogreffe chronique sévère (CCS 2020)
-Congénital complexe avec sx progressif cardiaque malgré tx (CCS 2020)
Sténose sévère coronaire proximale, désaturation persistante, sténose ou insuffisance valve systémique sévère, entéropathie exsudative ou bronchite plastique malgré tx médico-chirurgicale, HTAP à potentiel de devenir irréversible (ISHLT 2016)
-Failing Fontan ou Fontan sévère avec atteinte hépatique à évaluer pour cœur ou cœur-foie (CCS 2020)
-Amyloidose isolée AL (CCS 2020)
Complications post-greffe
-CAV
-Rejet cellulaire aigu
-Rejet humoral aigu (anticorps médié ou encore rejet vasculaire)
-Insuffisance cardiaque droite post greffe
-Dysfonction primaire du greffon
Symptômes rejet
Tachycardie
Diminution voltages à l’ECG (oedème)
Nouvelle arythmie auriculaire
Malaises généraux
Signes de défaillance
Aug. tropos et BNP p/r baseline
ETT
