GNM 1 (17) Flashcards
Fråga 2:1 (2p)
Motivera hur Du strukturerat tar upp anamnes, lista kortfattat de olika frågor Du vill ställa.
Du frågar om smärtan har relation till avföring (svar: ja det blir mycket värre då, men det gör ont även dessemellan), om han varit förstoppad eller haft diarré (ja han har varit ovanligt trög i magen de senaste veckorna), om det kommer blod (ja, lite rött blod i samband med avföring), om han haft feber (tror inte det), om han haft liknande besvär förut (ja, för ett par veckor sedan var det nästan lika illa men det gick i stort sett över på ett par dagar), om han har familjehistoria för kolorektal cancer (ja, en syster drabbades av koloncancer härom året) och om han själv är orolig för cancer (nja, tanken har stört mig några gånger).
Fråga 2:2 (2p)
Redogör för hur Du undersöker patienten på kirurgmottagningen. Motivera!
Du inspekterar anus och perineum med patienten i vänster sidoläge och flekterade höfter. Ser efter tecken till perianal abscess (inga tecken till abscess), palperar perineum, ömhet ? (nej) Håller isär glutéerna och försöker inspektera anus, fissur ? (du ser ingen fissur) Portvaktstagg? (det finns en svullen hudflik rakt bakåt/posteriort). Du prövar, mycket försiktigt, om det går att föra in ett finger i anus, avbryter försöket om patienten har för ont!
Status; Gott AT, inga inkompensationstecken, cor-pulm u.a., buken mjuk och oöm. Temp 37,3.
Fråga 2:3 (2p)
Vilka vanliga differentialdiagnoser tänker Du på med ledning av svaren? Motivera!
Du borde framför allt tänka på analfissur och analabscess hos en patient med denna smärtanamnes. Undersökningen talar för analfissur även om den inte syns, ofta svårt att visualisera fissuren, i synnerhet på mannen vars analkanal är längre än kvinnans.
En högt belägen abscess utan synliga abscesstecken i perineum måste uteslutas genom att palpera perineum, en analfissur ger ömhet just i fissurområdet men inte i perineum.
Info Du har nu fått svar på CRP som är <10, Lpk 8,2 och Hb 138.
Fråga 2:4 (2p)
Beskriv patofysiologin vid analfissur.
Fråga 2:5 (2p)
I avsaknad av abscesstecken tolkar Du patientens besvär som orsakade av analfissur. Hur handlägger Du patienten nu? Beskriv olika terapeutiska möjligheter. Motivera Dina val!
Förstoppning, diarré eller annat trauma mot analkanalen kan ge en spricka i anodermet nedom linea dentata. Detta ger smärta och lite blödning, akut analfissur, oftast lokaliserad rakt bakåt, kl 6. Om symtomen består talar man om kronisk analfissur. Ny avföring utlöser mer smärta och ger en reflektorisk kontraktur i den inre sfinktern som man tror försämrar blodförsörjningen baktill i analkanalen, därav läget.
När Du hos denna patient ansett Dig kunna utesluta abscess (en sådan skall ju akut opereras i narkos!) förklarar du situationen för honom, skriver recept på 2% Diltiazem-salva eller 0,2% Glyceryltrinitrat som ger mer huvudvärk än Diltiazem. Skriv också ut Xylocain-salva för den händelse den andra salvan inte har någon effekt. Be patienten ringa Dig om ett par dagar om han fortfarande har mycket ont. Hjälper salvan (diltiazem eller Glyceryltrinitrat) skall han fortsätta med den i 6-8 veckor.
Av salvorna står bara Xylocain i FASS. De övriga skivs ex tempore:
Diltiazem salva 2% 100 g
i unguentum Merck
Utvärtes flera ggr per dag under 6-8 veckor
Fråga 2:6 (1p)
Varför hjälper dessa olika salvor? Beskriv verkningsmekanismen för Diltiazem och Glyceryltrinitrat i detta sammanhang.
Fråga 2:7 (2p)
Förresten, rita en enkel skiss av anus och rektum, ange namnen på för de i detta sammanhang relevanta strukturerna!
Calciumkanalblockad (Diltiazem) och nitroglycerin (Glyceryltrinitrat) ger på olika sätt en relaxation av den glatta, inre sfinktern. Med lägre sfinktertryck minskar smärtan och förbättras cirkulationen vilket kan leda till snabbare läkning.
Din bakjour kommer just ner från operation, du berättar om patienten med analfissur. Han ber Dig snabbt ta fram evidensen för att det du gjort är korrekt
Fråga 2:8 (2p)
Ange minst två sökvägar på webben för att få fram relevant ”evidence based medicine”!
Via någon dessa sökvägar hinner Du få fram relevant EBM ;
- PubMed, verktyget Clinical queries.
- www.update-software.com/cochrane/default.htm alternativt www.update-software.com/cochrane/abstract.htm
- www.clinicalevidence.com
Efter en månad ringer patienten och meddelar att han är besvärsfri från sin ändtarm. Han återkommer till frågan om cancer, den oroar honom mer och mer. Hans förstoppning har övergått i lös mage, han undrar…
Fråga 2:9 (3p)
Patientens syster har behandlats för koloncancer vid 48 års ålder. Nämn minst två syndrom med hereditär koloncancer.
De två vanligaste syndromen med ärftlig koloncancer är HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) och FAP (familjär adenomatös polypos i kolon). Sammanlagt anses omkr 5% av all kolorektal cancer vara betingad av dessa två syndrom.
Du träffar patienten på mottagningen sex veckor senare.
Fråga 2:10 (3p)
Beskriv hur Du undersöker patienten på mottagningen och vilken utredning du föreslår.
Du palperar buken (normalkonfigurerad, oöm, inga säkra patologiska resistenser, levern kan ej palperas, aorta känns normalvid), inspekterar anus (allt ser normalt ut), rektalpalpation (ingen smärta, intet patologiskt palpabelt), rektoskopi 15 cm visar normal rektalslemhinna. Du ordinerar också f-Hb vid tre tillfällen innan nästa återbesök. Om f-Hb positivt kan du rekommendera patienten att genomgå koloskopi, vilket ofta även blir aktuellt för att lugna en patient med stark oro för kolorektal cancer. Denna patient vill absolut genomgå sådan undersökning.
Frågan om genetisk undersökning tas upp, du råder patienten att vänta med sådan till efter koloskopin. Han vill gärna veta hur genetiken ser ut, mest med tanke på sina tre barn. Du ber sköterskan ordna ett återbesök efter endoskopin.
Vidare kompletterar du anamnesen beträffande riskfaktorer (patienten är hjärt-lungfrisk, röker inte, tar inga mediciner, har ingen familjehistoria för arterioskleros eller koagulationsrubbning)
Koloskopin visar en 5 cm stor cancer i cekum. Inga övriga tumörer eller polyper. F-Hb positivt x 3. Du har ett långt samtal med patienten och hans medföljande hustru. Operation planeras till om två veckor.
Q2:11 (3p)
Beskriv hur Du informerar patienten om operation och detaljerat om postoperativa rutiner angående smärtlindring mm.
Q2:12 (2p)
Beställer Du några fler undersökningar inför operation? Motivera!
Du redogör för ingreppet (sannolikt en högersidig hemikolectomi) samt för riskerna (sårinfektion, djup ventrombos och vad som görs för att förhindra detta). Patienten behöver också informeras att man planerar att göra en skarv/koppling mellan tunntarmen och tvärgående delen av tjocktarmen. En sådan koppling kan läcka vilket kan resultera i bukhinneinflammation, omoperation och stomi. Vidare bör man informera att det vanligen inte blir stomi vid primäroperationen men ibland kan svåra förhållande, oväntade operationsfynd ändå motivera en stomi.
Du beskriver hur patienten kan förbereda sig med ev. rökstopp samt fysisk aktivitet. Postoperativt är det viktigt med tidig mobilisering och intag av mat och dryck.
Du beställer CT thorax och buk för att så gott det går utesluta metastasering. Eventuellt kompletteras med kontrastförstärkt ultraljud och/eller MR av levern.
Info
Patienten opereras med högersidig hemikolectomi. Misstänkt spridning till ett par lymfkörtlar i mesenteriet men ingreppet bedöms som kurativt. Det postoperativa förloppet är utan allvarliga komplikationer men några stygn får avlägsnas på grund av en sårinfektion.. PAD: koloncancer stadium T3N1Mo.
Fyra veckor efter operation har du patienten på återbesök på kirurgmottagningen. Han ser ut att ha hämtat sig väl från ingreppet och såret är väl läkt. Hustrun är med.
Fråga 2:13 (2p)
Vad innebär detta TNM-stadium?
Fråga 2:14 (2p)
Redogör för hur patienten skall följas upp i fortsättningen!
T3N1Mo innebär att tumören vuxit igenom muskulaturen men ej genom serosan samt att det finns metastaser i regionala lymfkörtlar men inga påvisbara fjärrmetastaser.
Med hänsyn till PAD skall postoperativ adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas. Detta bör ske i samråd med onkolog på sjukhuset eller i regionen. Patienten och hans familj kan behöva råd och stöd under lång tid framåt, de flesta vill att vederbörande kirurg skall sköta detta.
Beträffande postoperativ uppföljning , förutom psykologiskt stöd på olika sätt, bör kvarvarande kolon undersökas vart femte år tills patienten blir 75 år. CT thorax och buk med regelbundna intervall kan vara indicerat för att hitta behandlingsbara metastaser.
Vidare bör patienten remitteras till genetisk provtagning och rådgivning.
