Cren 1 (17) Flashcards
Info
Arne känner sig stressad i arbetet. Det är också jobbigt att hinna med fru och två småbarn, som ofta är förkylda och behöver vara hemma. Arne tröstäter en del och börjar gå upp i vikt, tycker han själv. Han oroar sig en del för sin hälsa. Hans pappa fick någon slags hjärtproblem i medelåldern och Arne har inte alls den kondition som han brukade när han var ung och tränade orientering på nära elitnivå. På den tiden sprang han ofta 3 mil i veckan. Han söker på vårdcentralen av oro för hälsan och då han också tycker att hjärtat slår ojämnt när han stressar upp sig. Han har också känt oregelbundna hjärtslag när han försöker somna. Arne har sedan ett halvår försökt återuppta löpträningen på allvar. Han löptränar nu minst 2 mil i veckan då han till sommaren tänker springa Lidingöloppet.
Du är distriktsläkare och ser nu Arne som är en 36-årig lätt överviktig man (183 cm och 94 kg). Du lyssnar på hjärtat där du hör något enstaka extraslag men regelbunden grundrytm. Arnes blodtryck är 138/86 mmHg i vila. Du tar ett EKG.
Vad visar Arnes EKG? Beskriv, och gör en sammanfattande bedömning!
Arnes EKG visar sinusbradykardi, ca 45/min. Normala P- vågor och normal PQ- tid. Normalställd elaxel. Inga patologiska Q- vågor. Obetydligt intraventrikulärt ledningshinder. Normal R- progression, normala QRS- amplituder (de ser snarast något höga ut men kriterier för vänsterkammarhypertrofi är inte uppfyllda). Inga ST- T- förändringar. Således normalt EKG.
Fråga 1:2 (1p)
Vad är den rimligaste förklaringen till Arnes vilopuls på 45 slag/minut?
En rimlig förklaring till Arnes vilopuls är att han nu börjat träna så pass hårt igen.
Fråga 1:3 (2p)
Vilka blodprover tycker du kan vara försvarliga att ta vid ett separat besök för att få mer information om Arnes kardiovaskulära risk? Du behöver inte motivera!
Du tar elstatus och finner normala Na K och kreatinin värden. I urinprovet ser du lätt förhöjd albumin/kreatinin kvot på 3,5 g/mikromol (ref < 3,0 g/mikromol). Du finner ett ASAT på 1,3 (referens <0,76 mikrokat/l) men normalt ALAT. Lipider visar totalkolesterol på 5,3 mmol/l, HDL på 1,3 mmol/l samt TG på 1,2 mmol/L. Blodstatus visar Hb 142 g/l och ett TSH är helt normalt. HbA1c är 35 mmol/mol (referens 31-46 mmol/l) och fastesockret var 4,7 mmol/l. Arne berättar att han tränade riktigt hårt igår kväll, han har träningsvärk idag.
Fråga 1:4 (2p)
Ge förslag på en rimlig förklaring till albuminurin och Arnes förhöjda ASAT, motivera!
Fråga 1:5 (1p)
Vad är ASAT?
Du förklarar att enzymet ASAT finns i muskler och att det kan läcka ut i blodet när man har ansträngt sig extra hårt. Även albuminuri kan förekomma efter hård träning.
Han tränar intensivt för Lidingöloppet och genomför det slutligen en ovanligt varm sommardag. Han har läst mycket om hårdträning och hur man skall bete sig för att prestera på topp enligt olika specialtidningar. Han dricker vatten vid varje kontrollstation där det är möjligt under loppet, även när han inte är törstig. När han kommer i mål känner han sig ovanligt slutkörd. Han märker inte förrän han tar av sig skorna att han fått ett riktigt fult skavsår på höger framfot. Det var just den sko som han blötte ned ordentligt när han snavade i en vattenpöl under loppet. Arne orkar inte mycket alls under timmarna efter loppet. Hans fru, som arbetar som sjuksköterska, tycker att han faktiskt ser allmänpåverkad ut, där han sitter i soffan och dricker vatten och försöker återhämta sig. Han ser alldeles skakig ut, nästan som om han hade frossa. Hon kör nu bestämt iväg honom till vårdcentralakuten.
Man tar temperaturen som är normal på vårdcentralen. Akuta labbprover visar CRP på 15 mg/l och Hb på 130 g/l. Na är 132 mmol/l (referens 135-145 mmol/l) och kalium normalt på 4,2 mmol/l (refererens 3,5-4,5 mmol/l). Hans sår på foten ser inte infekterat ut men det tvättas och läggs om utav en undersköterska.
Du inser att CRP:t passar med det hårda loppet och att det talar emot bakteriell infektion eftersom det bara är mycket lätt förhöjt.
X
Fråga 1:6 (1p)
Hur kommer det sig att Arne har hyponatremi?
Fråga 1:7 (2p)
Vilka symtom kan långvarig hyponatremi ge upphov till generellt sett?
Arne har hyponatremi eftersom han svettats ymnigt och därmed förlorat en hel del salt
(natrium) som han inte ersatt med annat än vatten.
Långvarig hyponatremi kan ge en
demensliknande bild med nedsatt allmäntillstånd.
Fråga 1:8 (3p)
Gör en sammanfattande bedömning av spirometrin
Fråga 1:9 (1p)
Ge förslag på lämplig behandling för Arne, motivera!
Arnes spirometri visar att han får en luftvägsobstruktivitet vid ansträngning i kyla såtillvida att kurvan efter köldprovokation får ett tydligt ”hängmatte”-utseende, då obstruktion av små luftvägar visar sig f.a. mot slutet av utandningen. Exponering för köld medför en förlust av utandningskapacitet, som mest för FEV1 som sjunker med 0.5 L, vilket motsvarar ca 14 % minskning. Kvoten FEV1/FVC efter köldprovokation sjunker därmed också. Spirometrikurvorna tillsammans med luftvägsbesvär, om bägge förbättras av inhalation med kortverkande beta 2-receptor agonist, talar starkt för diagnosen köldutlöst astma.
Han ordineras att inhalera kortverkande beta 2- receptor agonist att ta vid behov inför träning eftersom det bara är då han får symtom. Några besvär talande för allergi eller allergiutlöst astma framkommer nämligen inte vid fördjupad anamnes. Under sommaren som följer efter vasaloppsvåren går löpningen mestadels bra. Med lite astmaspray kalla dagar så kan han fortsätta med ganska hård träning året om i flera år.
Arne har nu hunnit bli 48 år. Tyvärr har han börjat störas än mer av att hjärtat ”hoppar till” emellanåt efter en del träningspass. Vid något tillfälle slår det väldigt fort och lite ojämnt och konstigt även när han är ute och springer, men han tycker det går över efter någon minut när han stannat till. Men en torsdagskväll efter ett två mil långt löpningspass, utan några astmabesvär alls, så tycker han att hjärtat tappat takten helt när han tar pulsen i soffan då han vilar sig. Slagen känns olika starka. Hjärtat slår såhär ojämnt under flera timmar men sedan blir allt plötsligt bra igen och han får då sin vanliga jämna vilopuls på ca 45 slag/minut. När han skall somna upplever han bara enstaka ojämnheter i pulsen och han sover rätt bra. Men under eftermiddagen dagen därpå återkommer hjärtbesvären och det tar emot när han går i trappor. Möjligen finns det också perioder när hjärtat slår mer regelbundet men han sover dåligt och på lördagen söker han på medicinakuten när hjärtat då slagit ojämnt till och från i nästan två dygn. Efter en väntan på cirka en timme träffar han läkare som snabbt ordinerar ett EKG.
Fråga 1:10 (3p)
Vad visar EKG:t? Gör en sammanfattande bedömning av rytmen och övriga fynd, inklusive diagnos
Arne informeras om att han har fått förmaksflimmer. Hans EKG visar höga QRS- amplituder men det uppfyller inte alla kriterier som krävs för påvisa vänsterkammarhypertrofi.
Fråga 1:11 (1p)
Vad är förklaringen till att Arne upplevde att pulsslagen kändes olika starka?
Fråga 1:12 (3p)
Vilka prover kan nu vara lämpliga att ta på akuten som led i utredningen och med tanke på lämplig kommande behandling? Motivera!
Den oregelbundna kammarfrekvensen gör att diastole blir olika långt, vilket påverkar möjligheten att fylla vänsterkammaren. Efter ett långt diastole fås en större slagvolym och därmed känns det pulsslaget ”starkare” än efter kort diastole.
Man tar CRP, blodstatus, elstatus, leverstatus och PK/APTT eftersom vi planerar att ge blodförtunnande behandling. Man vill också se så att han inte har anemi eller njur- eller leverfunktionsnedsättning som kan påverka doseringen.
Eftersom det är oklart hur länge flimret pågått planerar man behandla med antikoagulantia inför en elkonvertering.
Fråga 1:13 (4p)
Vilka olika antikoagulantia kan vara aktuella för Arne? Ge förslag och skriv en kommentar om lämpligheten av de olika preparaten!
Fråga 1:14 (2p)
Inför elkonverteringen ordineras också en ekokardiografi. Vad tänker du dig att man kan finna på den som skulle kunna passa med Arnes anamnes? Motivera! Vad är dina frågeställningar?
Arne är aktuell för behandling med t.ex. faktor Xa-hämmare (apixaban/Eliquis, rivaroxaban/Xarelto, edoxaban/Lixiana) eller trombinhämmare (dabigatran/Pradaxa) eller vitamin K-antagonist (warfarin), eftersom att han är frisk för övrigt och prover normala. Lågmolekylärt heparin respektive ASA har dock båda otillräcklig effekt och är inte aktuella. Warfarin har dock nackdelen att kräva monitorering samt ger en något högre risk för intrakraniell blödning jämfört med trombin- eller faktor Xa hämmare.
Din frågeställning inför ekokardiografin är vänsterkammarhypertrofi, förstorade förmak och tromber i förmaken samt kammarfunktion? Du väntar dig finna en excentrisk hypertrofi med normal ejektionsfraktion vilket skulle passa med hård långvarig träning och att han haft en vilopuls, vid sinus, på 45 slag/minut.
Arne informeras om att han måste ta antikoagulantia inför elkonverteringen och att han behöver fortsätta med sådan medicinsk behandling om inte hjärtat återfår sin normala rytm. Arne undrar varför man skall ta blodförtunnande preparat vid förmaksflimmer och inför elkonverteringen.
Fråga 1:15 (1p)
Vad svarar du på Arnes fråga om antikoag
Fråga 1:16 (1p)
Ungefär hur mycket minskas Arnes embolirisk med hjälp av kronisk antikoagulantiabehandling om han har permanent förmakflimmer?
Under förmaksflimmerperioden är rörligheten i förmakens väggar försämrad vilket innebär en risk för trombbildning (speciellt i vänster förmaksöra). När rörligheten återställs genom elkonvertering till sinusrytm kan dessa tromber lossna och bli till embolier. Det tar upp till tre veckor efter elkonverteringen/omslag till sinusrytm för hjärtats mekaniska aktivitet att återställas, varför behandlingen med antikoagulantia måste pågå minst en månad efter omslaget (därefter enl CHA2DS2-VASc). Samma risker föreligger vid permanent eller paroxysmalt flimmer.
Kronisk behandling minskar riskerna med embolier till ungefär hälften av risken om man inte behandlas.
