Gestion péri-opératoire des médicaments (Services professionnels III) Flashcards
Quelles sont les 3 catégories de chirurgies possibles?
Urgente (< 6h)
Semi-urgente (6 à 24h)
Élective
Pourquoi plusieurs intervenants peuvent être dans un même dossier dans le cadre d’une chx?
Car multiples consultants de spécialités différentes (cardio, med interne, etc.) en plus du chirurgien et de l’anesthésie
Que peut-il arriver en post-op avec le patient?
- Partir à la maison (chx d’un jour)
- Hospitalisation post-op
- Transfert d’établissement
Quels sont les rôles possibles du pharmacie dans un contexte post-op?
Important cas selon étude ontarienne, sur 5.5 ans, 11.4% des patients n’avaient pas repris leur coumadin 6 mois post-op!!
- Sécuriser la PEC médicamenteuse périop
- Optimiser la gestion de la douleur et des opioïdes
- Optimiser l’utilisation des rx pour prévenir les complications opératoires
- Contribuer à l’éducation et au conseil complet au pt
- Optimiser les ordonnances des rx à la sortie
- Liaison pharmaceutique
ET PLUS ENCORE…
Définitions de MME?
Milligramme de morphine équivalent par jour
Pourquoi le pharmacien a-t-il une importance primordial sur la px des opioïdes?
Parmi 653 993 nouveaux utilisateurs d’opioïdes sur ordonnance, un sur six a reçu des px pour des douleurs post-op , dont 40 % étaient à des doses supérieures aux 50 MME recommandées
Le parcours chirurgical est un parcours à risque! Parmi toutes les complications possibles en post-chx, quelles sont les 4 que la prof à mis en gras ahah?
- Saignements
- TEV
- Infections (plaie, matériel)
- Douleur
V/F? Les suivis en post-op sont de plus en plus donné aux pharmaciens communautaires
(Ex. reprises des antihypertenseurs le temps opportun)
Vrai
Selon les principes de base, quels rx devons nous poursuivre et cesser en pré-op?
- Poursuivre les rx à risque d’entraîner des conséquences pour le pt à l’arrêt (ex : sx de sevrage/retrait)
- Cesser les rx à risque de compromettre la chirurgie et/ou l’anesthésie
- Cesser les rx augmentant le risque de complications post-op
Malgré toutes les références disponibles pour la gestion des Rx en péri-op, que devons-nous prioriser?
Notre justement professionnel (Car ce ne sont que des outils d’aide à la décision)
Nommez l’ensemble des éléments pour avoir une bonne analyse pré-opératoire
o Liste des rx du pt (complète et à jour)
o MVL
o PSN
o Rx d’essais cliniques
o Corticothérapie dans la dernière année
o Adhésion thérapeutique
o Gestion médication à domicile
o Allergies et intolérances
o Habitudes de consommation : ROH, tabac, drogues
o Poids et taille
Qu’est-il primordial de faire lors de notre analyse en pré-oopératoire?
Questionner le patient
En péri-op, on évalue le risque/bénéfice de chaque rx
a) Quels éléments devons-nous prendre en comptes dans notre analyse?
b) Qui devons nous contacter PRN
a) Type de chx, anesthésie et comorbidités du pt
b) - le chirurgien (risque vs type de chx)
- le md spécialiste
- le patient ou la personne responsable des rx (car implique modif dans le dispill parfois)
De manière générale, combien de jours devons nous arrêter les antiplaquettaires en post-op?
Antiplaquettaire en post-op
a) Que devons-nous évaluer?
b) Que faire si risque CV élevé?
c) Que faire si double tx antiplaquettaire?
a) Risque CV vs risque hémorragique
b) Consultation en spécialité suggérée
c) Consultation en spécialité suggérée
Nommez un type de chx pour laquelle on garde ASA ou Plavix
Une endartériectomie carotidienne
Pour la décision du nombre de jours à arrêter l’ASA en post-op, que devons-nous prendre en compte?
S’il s’agit d’une prévention primaire ou secondaire
À quoi faut-il faire attention p/r à l’ASA?
Plusieurs Rx en contiennent (Ex. fiorinal)
Que faire avec l’ASA en post-op?
a) Prévention primaire
b) Prévention secondaire
a) Cesser 7 jours avant la chx et reprendre lorsque le risque de saignement majeur est écarté
b) Arrêt à évaluer selon le risque CV du pt et le type de chirurgie
- Si chx à risque hémorragique élevé et pt à risque CV élevé → consultation en spécialité suggérée
- SCC 2017 : Cesser au minimum 3 jours avant la chx sauf si risque CV élevé et endartériectomie carotidienne
En résumé : Poursuivre dans la plupart des cas
V/F? On début jamais d’ASA en prévention pour une chx
Faux, pour certaines chx neurologiques on peut le faire
On augmente +++ le risque si arrêt précoce des préventions de thrombose de tuteurs
Quelle conduite appliquons-nous en générale avec clopidogrel, prasugrel et ticagrelor en prévention des thrombose de tuteurs?
- Retarder chirurgie ≥ 1 mois si tuteur non-rx
- Retarder chirurgie ≥ 3 mois si tuteur rx
Continuer les 2 antiplaquettaires ad temps minimum recommandé
Poursuivre monotx avec AAS durant période d’arrêt si possible
Reprendre le + rapidement possible en postop (avec l’accord du chirurgien)
Quelle conduite appliquons-nous lors de Plavix dans un dossier pour une MVAS?
- Souvent possible de suspendre
- La monotx antiplaquettaire ne devrait pas être suspendue en dedans de 3 mois ou moins après un AVC ou un ICT
- Relais AAS durant la période d’arrêt du clopidogrel selon l’indication
- Reprendre le + rapidement possible en postop (avec l’accord du chirurgien)
Quels sont les T1/2 des AINS?
Quelle règle suivons-nous en général avec les AINS en péri-op?
a) Combien de temps après l’arrêt de la majorité des AINS on a une fonction plaquettaire normale?
b) Quel sont les 2 risques en lien avec les AINS en péri-op?
a) - Normalement en 3 jours après l’arrêt
- Fonction plaquettaire non-inhibée par célécoxib donc pourrait être continué!
b) Risque augmente de saignement (inhibition plaquettaire et IRA (AINS et Celecoxib)
V/F? On peut donner une dose de célécoxib le matin de la chx
Vrai
V/F? La corrèle toujours avec la durée de l’inhibition de la COX
Faux => L’ibuprofène peut être suspendu seulement 24h pré-op
Pour les chx à haut risque hémorragique envisager suspendre plus tôt AINS avec une longue T ½
En évaluation initiale pour la désanticoagulation, on évalue le risque selon les comorbidités du pt, le type de chx et l’anesthésie
Avec quel type d’anesthésie on arrête généralement l’anticoagulation plus tôt?
L’anesthésie régionale (on pique dans colonne pour péridural donc risque saignement)
3 types anesthésie : générale, régionale ou locale
Quel score peut être utilisé pour évaluer le risque de thromboembolie chez nos patients FA?
CHADS VASC (donne l’urgence de quand recommencer les rx en post-op)
a) On doit utiliser les outils de désanticoagulation avec __________
b) Avec quels types de chx avons nous faire attention ++?
a) Jugement clinique et prudence
b) Les catégorie de saignement faible à modérée (Vs nouvelles recommandations du CHEST)
Non doit bien stratifier le risque hémorragique de la chx et ne pas hésiter à contacter le chirurgien pour des infos supplémentaires sur sa procédure PRN
Que devons-nous faire le coumadin en pré-op?
Si risque thromboembolique du pt faible à modéré :
J-6 (ou -7) : dernière dose
J 0 : aucun anticoagulant, RNI (< 1,5)
Si risque thromboembolique du pt modéré à élevé :
J-6 : dernière dose
J-3, -2 : HFPM à dose thérapeutique
J-1 : HFPM demi-dose
J 0 : aucun anticoagulant, RNI (< 1,5)
V/F? Certaines chx peuvent être effectuées en
poursuivant la perfusion d’héparine IV
Vrai, ex pour très faible risque hémorragiques, certaines chx vasculaires, etc.
V/F? Certains HNF sont administrées pour de multiples chx afin de diminuer les risques thromboemboliques peropératoires
Oui. Ex Héparine 5000u SC à l’induction
Dans quelles circonstances pouvons-nous omettre les HFPM le matin de la chx?
Si chx à risque faible de saignement et/oou risque thromboembolique élevé
En général, que faisons-nous avec les hépatites en pré-op?
- HNF IV OU SC : T1/2 courte : 60 À 90 min (IV)
Cesser 4 à 6 h avant chx
Prévoir TCA pré-op - HFPM : T1/2 ≈ 4 h
Cesser une HFPM prophylactique 12h avant chx
Donner la dernière dose d’HFPM thérapeutique 24h avant la chx
(Envisager de donner 50% de la dose usuelle selon l’indication)
Que faisons-nous avec less IECA/ARA en pré-op?
OMETTRE LA VEILLE AU SOIR ET LE MATIN DE
L’INTERVENTION
Reprendre en postop selon tension artérielle
et fonction rénale (po #1 ou 2 en général)
Quels sont les risque de poursuivre les IECA/ARA en chx?
- HypoTA périopératoire (± bonne réponse aux amines)
- Augmentation risque mortalité, IM, AVC
- Augmentation risque IRA postop
Quels sont les risques d’un arrêt brusque d’un BB?
- ↑ mortalité et complications CV post-op : Arythmies, IM, etc.
- Symptômes de rebond
Quelles sont les recommandations quant aux BB en pré-op?
Usage chronique = poursuivre
Si indications de débuter un BB pré-op : Débuter 2-45 jours avant la chx, monitorer les E2
Ne pas débuter moins de 24 h avant la chx
Possibilité dans certains cas de diminuer la dose si crainte d’hypoTA ou de bradycardie (rarement fait en clinique)
Pourquoi ne devons-nous pas débuter un BB moins de 24h avant la chx?
Associé à une augmentation du risque d’AVC et de mortalité
Quels sont les risque associés à un arrêt brusque de BCC?
- HTA
- ↑ risques d’arythmies et d’ischémie myocardique
- Vasospasme coronarien rebond pouvant exacerber l’angine (arrêt brusque)
Quelle est la recommandation quant aux BCC en pré-op?
Poursuivre
Quelle est la recommandations quant à l’amiodarone en pré-op?
Poursuivre
Pourquoi décidons-nous de poursuivre l’amiodarone en pré-op?
T1/2 vie très longue
Avantages de poursuivre = éviter d’exacerber la condition traitée et possibilité de diminuer le risque de FA post-op
Intx avec anesthésie posent peu de problème en pratique
Quelle sont les recommandations quant à la digoxine en pré-op?
Poursuivre
Suivre de près la fonction rénale, la kaliémie et la digoxinémie (PRN en cas de suspicion de toxicité ou d’instabilité périopératoire)
Digoxine:
a) Devons-nous avoir une digoxinémie récente avant la chx?
b) Quelles sont les avantages de poursuivre la Digoxine en pré-op?
a) Digoxinémie récente préopératoire (dans les 3 derniers mois) surtout chez les PA à risque de toxicité
b) - Maintenir la stabilité de la condition traitée (IC, FA)
- Diminuer possiblement le risque d’arythmies supraventriculaires
Quelle est la recommandation général en pré-op avec les nitrates?
Poursuivre
Quels sont les avantages de poursuivre les nitrates en pré-op bien qu’on ait peu de donner sur les risques et bénéfices en péri-op?
- Maintenir le contrôle de l’HTA et des sx angineux
- Éviter une crise hypertensive périopératoire en cas d’arrêt brusque chez les Pte avec une HTA réfractaire
a) Quelle est la recommandation en lien avec la clonidine en pré-op?
b) Quels serait les avantages de la poursuivre?
a) Poursuivre
b) Éviter l’HTA, la tachycardie, l’agitation et les no rebonds à l’arrêt
Quelles sont les recommandations en lien avec les diurétiques en pré-op?
Ne pas donner le matin de la chirurgie
Sauf si furosémide indiqué pour IV, une dose réduite le matin de la chx peut être envisagée (exception)
a) Quels sont les risques de poursuivre un diurétique en pré-op?
b) Que devons nous suivre avec ces rx en péri-op?
a) - Risque désordres électrolytiques (Alcalose, arythmies et iléus paralytique secondaire possibles)
- Risque d’hypovolémie, hypotension
b) Créat et ions
Quels sont les recommandations quant aux statine en pré-op?
Poursuivre
Quels sont les avantages et les risques de poursuivre les statine ?
Avantages
Réduction de la mortalité et des événements CV (dont l’IM) :
- Dim inflammation et stabilise les plaques via effet pléïotrope
- Normalisation de la fonction endothéliale
- Dim risque de FA postopératoire lors de chx cardiaques
Risques
↑ myopathies et de rhabdomyolyse (théorique; pas observé dans les études)
V/F? On a des avantage à initier une statine en pré-op?
Vrai si chx vasculaire ou pt à haut risque CV non-traité
Quels sont les risques associé à un arrêt brusque de statine en pré-op?
Serait associé à augmentation des complication CV (Ex. IM) en raison d’une détérioration de la fonction endothéliale
Que devons-nous faire avec les hypolipémiants non statine en pré-op et pourquoi?
a) Fibrates, niacine, cholestyramie et colestipol
b) Ezetimibe
a) Omettre 24h avant la chx
=> Dim risque de myopathies et de rhabdomyolyse, surtout si une statine est poursuivie (Niacine et fibrates)
=> Dim risque d’hypotension (Niacine)
=> Dim risque d’interférence avec l’absorption des rx périopératoires (Cholestyramine, colestipol)
b) Poursuivre
=> Pas de données sur risques vs bénéfices mais le risque semble moindre e rhabdomyolyse p/r aux autres
V/F? Les hyperglycémies sont associées à un mauvais pronostic péri-op. Pourquoi?
Cible péri-op : 5 à 11
Vrai
Db associé à :
↑ risque infection
↑ risque cardiovasculaire
↑ IRA
↑ risque complications respiratoires postop
↑ risque iléus postop
Expliquez le mécanisme : Comment la chx en soi peut provoquer des hyperglycémies?
1) ↑ hormones : cortisol, adrénaline, hormone de croissance, glucagon … Jeûne = effet catabolique
2) ↑ néoglucogenèse hépatique et dim utilisation périphérique du glucose
↑ lipolyse, ↑ catabolisme des protéines
3) Dim sécrétion d’insuline Hyperglycémie
4) Hyperglycémies
Dans les antidiurétiques en pré-op, quels sont à poursuivre et quels sont à cesser?
Poursuivre : iDDP-4
Cesser : Inhibiteur des alpha-glucosidases, SFN, TZD, MTF
Quelle était, en gros, la saga des aGLP-1?
Des rapports de cas impliquant le sémaglutide ont fait état de régurgitation du contenu gastrique et d’aspiration pulmonaire lors de chx malgré un jeune adéquat …
Le mécanisme hypoglycémiant entraine aussi un retard de la vidange gastrique
Suite à la saga des aGLP-1, quelle sont les directives officielle en péri-op?
Absence de directive préopératoire claire
* Recommandations d’organismes suggèrent d’agir avec précautions
* Certaines recommandations de cesser aGLP-1 pour 3 T1/2
Toutefois, risque de débalancement du DB si interruption prolongée …
Quels sont les FR de régurgitation?
- Début récent de l’aGLP-1
- Augmentation récente de dose
- ATCD de no/vo ou distension abdominale associée à un agoniste du GLP-1
P/r aux aGLP-1, que devons-nous faire en pré-op? Quelle est la conduite retenue pour le moment?
On doit :
1- Vérifier l’indication (DB ou obésité)
2- Vérifier les FR de régurgitation associés
Conduite retenue pour le moment :
Qu’est-ce que l’avis de Santé Canada de juin 2015 a-t-il mentionné au sujet des iSGLT2?
Cas rapporté d’acidocétose DB chez un pt, traiter avec un iSGLT2 EUGLYCÉMIQUE!
V/F? Chx d’un jour = chx mineur
Faux, on peut poser une prothèse du genoux en un jour même si chx majeure
Nommez les 5 facteurs précipitants d’une acidocétose DC secondaire aux iSGLT-2?
1- Mx aiguë (info, gastroentérite, IM/AVC)
2- Chx bariatrique
3- Procédures chirurgicales majeures
4- Risque de déshydrations (exercices ++, préparation pour colono)
5- Consomation ROH excessive / diète à faible teneur en glucides
Nommez les conduite à tenir avec les iSGLT2 si:
a) Mx aiguë
b) Chx bariatriques
c) Procédures chirurgicales majeurs
d) Risque de déshydratation
e) Consommation ROOH excessive/diète à faible teneur en glucides
f) Chx mineure
a) suspendre et reprendre selon évolution clinique et lorsque apports alimentaire et hydratation adéquate
b) Suspendre avant chx (selon diète pré-op)
c) Suspendre 3 à 4 jours avant la chx. Reprendre lorsque apports alimentaire et hydratation adéquate
d) Suspendre et reprise si hydratation adéquate
e) Suspendre immédiatement ad reprise diète normale
f) Pas donner le matin de la chx
Nommez le temps d’arrêt des différent iSGLT-2 en pré-op?
Que devons nous faire avec les insulines en pré-op?
- Doses usuelles (insuline et HGO) ad veille de la chx (1/2 à 2/3 dose la veille possible pour insuline lente ou basale)
- On donne échelle d’insuline tant que pt est NPO. Régime usuel lorsque s’alimente en
postop - Toute insuline donnée à un pt à jeun doit être accompagnée d’un soluté dextrosé
Pourquoi demandons-nous si le patient a pris des cortico dans l’année précédent la chx?
Car suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut donner de l’insuffisance surrénalienne
Ce qui augmente les risques d’infx, d’HTA, hyperglycémies, perturbation de la guérison des plaies, HDH et ulcère (Bref augmente les complication post-op)
Nommez les sx d’une insuffisance surrénalienne
- Hypoglycémie sévère
- Hypotension/orthostatisme
- Léthargie/faiblesse musculaire/coma
- No/Vo/Diarrhées
Pourquoi dit-on que le mécanisme de l’insuffisance surrénalienne provient du stress chirurgical?
Car stress chx = Augmente le besoin en cortisol
Quels critères devraient être considérés lors de l’évaluation de l’usager dans le contexte de stress chirurgical modéré à majeur?
- Prise chronique de cortico inhalés à des doses supérieures aux doses usuelles
- Application topique chronique de cortico sur de grandes surfaces ou de puissance élevée
- Infiltrations articulaires de cortico ( 3 ou plus dans la dernière année )
Dans le doute considérer l’usager comme corticodépendant
Quels patients devraient être considérés comme corticodépendants?
- Prise en équivalent de pred de 5mg/jr ou +, pour 3 sem ou + consécutives, dans les 12 derniers mois
- Prise en équivalent de pred de 20mg/jr ou
+, pour 3 sem ou + non consécutives, dans les 12 derniers mois - Usager d’allure cushingoïde ou syndrome de Cushing
- Chx hypophysaire dans les 12 derniers mois
- Usager recevant un tx chronique régulier à l’année ou en sevrage corticostéroïdien (peu importe la dose)
Couverture stéroïdienne :
a) Quels rx sont utilisés?
b) Comment décidons-nous la dose et la durée de ces rx?
c) Ordonne pharmaceutique pré-imprimée dispo dans plusieurs hôpitaux, qu’est-il important de ne pas oublier?
a) Hydrocortisone IV et/ou prednisone PO
b) Selon niveau de stress associé à la chx :
Faible, modéré, élevé
c) Ne pas oublier vos doses usuelles
Quels sont les risques de cesser et e poursuivre les COC en pré-op?
Risques de poursuivre ↑ risque thrombus
=> relié au CO → 4 à 6 fois (↑ selon dose œstrogènes)
↑ ↑ ↑ si le contraceptif contient ≥ 35 mcg d’œstrogènes
=> Relié à la chx : risque variable selon les études (↑ ad 20 X)
Risques de cesser
Grossesse non désirée (Méthode de contraception alternative à recommander)
Quelles est la conduite officielle à tenir avec les COC en pré-op?
Controversé, peu de littérature claire sur la conduite à tenir
On se dit au risque thromboembolique de la chx
- Si risque faible à modéré = raisonnable de POURSUIVRE
- Si risque modéré à élevé = CESSER 4 à 6 semaines avant chx
+ considérer les autres FR thromboembolique du pt
V/F? Les progestatifs représente une risque thromboembolique plus grand que les oestrogènes
Faux. Moins à risque thromboembolique que les œstrogènes
Quelle est la conduite à tenir avec les progestatif en pré-op?
- Si risque faible à modéré = raisonnable de POURSUIVRE
- Si risque élevé = CESSER 2 à 4 semaines avant chx. Surtout si progestatifs à haute dose
Considérant que les hormonothérapie de remplacement contienne des oestrogène (peu vs les COC), que devons-nous faire avec eux en pré-op?
SELON RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ASSOCIÉ À LA CHX
- Si risque faible à modéré = raisonnable de POURSUIVRE
- Si risque modéré à élevé = CESSER 2 à 4 semaines avant chx
+ considérer les autres FR thromboembolique du pt
Quelle est la conduite à tenir avec ces rx en pré-op?
a) TAMOXIFÈNE
b) INHIBITEUR DE L’AROMATASE
a) SELON RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
ASSOCIÉ À LA CHX
- Si risque faible à modéré = raisonnable
de POURSUIVRE
- Si risque élevé = CESSER 2 à 4 semaines
avant chx
b) POURSUIVRE
- Considérer les autres FR thromboembolique du pt …
- Ne jamais cesser TAM ou inhibiteurs de l’aromatase sans l’avis d’un oncologue
V/F? On poursuit toujours les anticonvulsivants en pré-op
Vrai, car la période péri-op peut augmenter risque de convulsions
- Intx avec anesthésie
- Débalancements métaboliques / hémodynamiques
Quels sont les avantages et les risques de poursuivre les anticonvulsivants en pré-op?
Avantages de poursuivre :
- Maintenir stabilité de la condition traitée
- ↑ seuil de convulsions
- Dim risque de symptômes de retrait
Risques de poursuivre :
- Toxicité pour les rx à index thérapeutique étroit. Envisager suivi des [ ] plasmatiques post-op, surtout si pt hospitalisé
Avec quels Rx antiparkinsoniens devons-nous faire attention aux interaction?
Les IMAO et mépéridine
Quelle est la conduite à tenir avec les antiparkinsoniens en pré-op?
Poursuivre
Quels sont les avantages et les risques de poursuivre les antiparkinsoniens en pré-op?
Avantages de poursuivre
- Maintenir la condition traitée
- Dim risque de sx rebonds lors d’une cessation abrupte (Rigidité, agitation, troubles de la déglutition, hypersialorrhée, hallucinations. Sx similaire à un syndrome neuroleptique malin et peut mener mort / complication pulmonaires)
Risques de poursuivre
- HTO et arythmies
Quelle est l’exception p/r la conduite à tenir avec les antiparkinsoniens qui est de toujours les poursuivre en pré-op?
Certaines chx très spécifiques Ex. implantation de neurotransmetteur pour le Parkinson (on arrête tous rx antiparknisoniens ou stimulateurs la veille e la chx à 17h)
a) Que devons-nous faire avec les antidépresseurs en pré-op?
b) Quels sont les avantages / risques de les poursuivre?
a) Poursuivre
b) Avantages de poursuivre :
- Maintenir stabilité de la condition traitée
- Dim risque de sx de retrait
Risques de poursuivre :
- ↑ Risque saignement ??? Théorique
- ↑ Risque d’arythmies (surtout avec les ADT)
a) Que devons-nous faire avec les antipsychotiques en pré-op?
b) Quels sont les avantages / risques de les poursuivre?
a) Poursuivre
b) Avantages de poursuivre :
- Maintenir stabilité de la condition traitée
- Dim risque de sx de retrait, dont psychose rebond
Risques de poursuivre :
- ↑ Risque saignement
- HTO
- REP (avec les agents de 1re génération)
V/F? L’arrêt brusque d’un psychostimulant est associé à des sx de sevrage
Faux
Psychostimulants :
a) Quelle est la conduite à tenir en pré-op?
b) Quelle est l’exception à la règle?
c) Quels sont les risques de les poursuivre?
a) Ne pas donner le matin de la chx
b) Atomoxétine : à poursuivre
c) HTA, arythmies et diminution du seuil convulsif
On poursuit toujours les anti-H2 et IPP en pré-op, quels sont les avantages de les poursuivre?
- ↓ risque ulcère de stress secondaire à la chx
(+ AINS fréquemment prescrits en postop) - ↓ pneumonie d’aspiration pendant l’anesthésie (moins de volume gastrique, pH
+ élevé)
V/F? Les anti-H2 et les IPP peuvent être recommandé en prévention
Faux. Pas recommandé de débuter de façon préventive
En pneumologie, quels rx devons nous poursuivre ou cesser en pré-op?
POURSUIVRE
- Antagonistes des récepteurs des leucotriènes
- Anticholinergiques inhalés
- β 2-Agonistes
- Corticostéroïdes inhalés
- Corticostéroïdes nasaux
CESSER
- Théophylline (Theo Dur). Ne pas donner le matin et la veille de l’intervention
Quels rx ont des recommandations très très grises sur la conduite à tenir en péri-op?
Les agents modifiants la réponse biologique et thérapies ciblées
- Peu de littérature
- Plusieurs nouveaux agents sur le marché
- Longue T1/2
- Plusieurs indications possible (PAR, MICI, etc.)
Quels sont les risques et les bénéfices de poursuivre les agents modifiants la réponse biologique et thérapies ciblées?
Bénéfice : INFECTION
- ↑ Risque infection au site chirurgical
- Risque élevé avec inhibiteurs TNF-α (2 à 4 fois supérieur vs ostéoarthrite seule pour infx de prothèse)
- Autres facteurs de risque : Âge, cortico, activité PAR, DB, tabac
Risque : ʺFLARE UPʺ
Définition rhumatologie: ↑ de la douleur dans 2
articulations ou + et ↑ d’au moins 25 % de l’index articulaire après la chx
Signes et sx : douleur, fatigue, inaptitude à participer aux activités…
Possible retard dans la réadaptation postop
Quel est l’agent modifiants la réponse biologique le plus étudié en période péri-op?
MTX
- Surtout études pour arthroplasties
- Dose moyenne dans les études 15 mg/sem
- Aucune étude ne considère les autres FR
Selon étudee de 388pts, pas de différence statistiquement significative concernant la fréquence d’infx post-op et pour le ʺflare upʺ (6 sem et 6 mois)
a) Quelle est la conduite à tenir avec le MTX en péri-op?
b) Quel suivi sera à faire en post-op?
a) Sécuritaire de POURSUIVRE en période péri-op pour la majorité des cas
Si suspendu, cesser 1 à 2 sem avant la chx
- Tenir compte du type de chx et du risque infectieux associé et de la condition du pt (consultation avec le spécialiste concerné PRN)
- Reprendre 1 à 2 sem post-op selon guérison plaie et si aucun signes d’infx
b) Suivre fonction rénale en post-op (Surtout si PA)
En gros qu’est-ce que la prof à dit sur la conduite à tenir avec les agents biologiques en péri-op?
Que tout est possible, vraiment gestion risques vs bénéfices
(Et que même si chx propre, on introduit des instruments dans le pt donc risque d’infx)
Quelle est la conduite à tenir avec l’analgésie chronique en péri-op?
POURSUIVRE narcotiques LA
Possibilité dans certains cas de débuter une diminution progressive avant la chx
Qu’est-il important de faire en lien avec l’analgésie chronique en péri-op?
Un questionnaire préo-op!
- Allergie/Intolérance
- Observance
- Prise opioïdes prn à quantifier
Prévoir un sevrage de la médication en post-op selon pertinence
En ce qui concerne la méthadone, butrans, suboxone, etc., on les poursuit dans la majorité des cas.
Quels sont les risques et les bénéfices de les poursuivre?
Avantages de poursuivre
- Maintenir le contrôle de la douleur chronique
- Diminuer le risque de récidive de la condition traitée (dépendance aux opioïdes)
- Éviter les sx de sevrage
Risques de poursuivre
Dim l’effet analgésique des autres opioïdes utilisés en post-op pour le contrôle de la douleur aigüe
Combien de temps arrêtons-nous les PSN avant la chx?
Cesser tous PSN 2 semaines avant la chx
Les problèmes de santé lié à la consommation d’alcool sont multiples
Quel est l’effet de l’alcool / alcool chronique sur la chx?
Alcool : ↑ complications postop : infx, complications cardio-pulmonaires et les épisodes hémorragiques
Alcool chronique :
Résistance aux anesthésiques et ↑ risque sx sevrage ROH post-op
Quelles sont les recommandations péri-op p/r à l’alcool?
- ↓ Consommation ROH ad arrêt complet si possible avant l’opération
- Prophylaxie thiamine à instaurer
- Surveillance étroite peropératoire
- Surveillance postopératoire (Échelle CIWA-Ar)
- Ativan post-op régulier ou PRN selon les sx
V/F? Les tabac ET les timbres de nicotine sont CI dans certains types de chx
Vrai, dans une chx de greffe de lambeau de peau (surtout un chx en ORL)
Quels sont les effet du tabac sur les chx?
- Retards de cicatrisation des plaies opératoires
- Retards de consolidation osseuse
- ↑ Infection plaies opératoires
- Lâchages de sutures vasculaires, digestives ou de paroi
=> CO2 : ↓ l’oxygénation des tissus et mauvaise microcirculation sanguine
=> Nicotine : Action vasoC et thrombogène → ↓ flux sanguin et l’apport d’éléments nutritifs nécessaires à la cicatrisation des tissus
Le moment optimal pour arrêter de fumer en péri-op = controversé
Quelles sont les recommandations à ce sujet?
o Idéalement cessation ≥ 8 sem préop
o Abstinence >4 sem associée à de meilleures issues post-op
o Aucune ↑ statistiquement significative dans les issues défavorables si arrêt de fumer < 8 sem avant la chx
Discuter de l’amorce d’une TRN avec pt en période péri-op
Les préparations intestinales sont remises en questions selon l’indication (chx élective vs coloscopie)
En théorie, qu’est-ce que c’est préparation font dans un contexte péri-op?
- ↓ contamination durant la chirurgie
- ↓ complications infectieuses postopératoires
- Reprise plus rapide du transit
V/F? Les antibioprophylaxie sont toujours requises en chx?
Faux, variable selon le site chirurgical
(Déjà prévue sur les protocoles de médication péri-op dans plusieurs hôpitaux)
Antibioprophylaxie :
Quelle est le temps opportun, les répétitions nécessaire et la durée d’administration adéquate?
Temps opportun : Doit être débuté et complétée dans les 60 min avant la chx sauf pour la banco et les FQ (120 min)
Répétition pré-op : Doit être répété en pré-op pour les chx dont la durée excède 2.5X la demi-vie de l’antibio
Durée d’administration adéquate : une dose unique à l’induction suffit
À quoi sert les thromboprophylaxies?
Prévention des TEV en post-op
(dose de l’anticoagulant + faible vs anticoagulant thérapeutique)
Quand devons-nous débuter les thrommbprophylaxies en post-op?
Début variable selon risques hémorragique et thromboembolique associés à la chx
Certaines chirurgies ne nécessitent pas de thromboprophylaxie
