GERIATRIE Flashcards
Définition Gériatrie
discipline médicale prenant en charge les personnes âgées
Définition Gérontologie
science étudiant le vieillissement dans tous ses aspects (biomédical, socio-économique, culturel, démographique…)
Définition personne agée
> 75 ans ou > 65 ans et polypathologique
Définition vieillissement
Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps
A quoi est due l’augmentation du nombre de personnes âgées?
Baisse mortalité infantile
Meilleur Hygiène, vaccination
Baisse de la mortalité chez les personnes âgée (mois de maladie CV et cancer
Quelle est l’espérance de vie d’un homme et d’une femme?
85,4 femme
79,3 homme
Quel est l’âge moyen d’entrée en institution?
85 ans et 2 mois
Quels sont les différents lieux de vie des séniors?
- Domicile
- Résidence Service Senior (service ménage et personne extérieur au sein de la structure)
- Foyer Retraite autonomie (service entretien cuisine)
- Maison de refaite et EPHAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes âgée dépendantes)
- Unité de soins de longue durée en hôpital
- Unité de vie Alzheimer
- Unité d’hébergement renforcé pour les déments
- Accueil Familial
Quelles sont les pathologies chroniques les plus fréquentes avec l’âge?
Maladie cardio-vasculaire et osteo articulaire
Quelles sont les causes de décèsles plus fréquente chez PA?
(Quand le cirque revient c’est violent)
Cancer, Circulatiore, Respiratoire, mort violente
Comment se caractérise la consommation médicale des personnes âgées?
+ de service lié à la dépendance + de soins lié médicale
- Recours au médecin augmente
- Recours aux professionnels
- Plus de médication
Décrire la iatrogénie chez les personnes âgées
- plus fréquente
- plus grave
- Atypique Malaise chute
Quels sont les symptômes d’un sevrage brutal d’anxiolytique?
confusion
anxiété, irritabilité, nervosité
trouble du sommeil
risque de chute
Que provoque la polymédication?
- augmente le risque iatrogénique
- diminue l’observance de la globalité du traitement
- coûte cher
Quels sont les différents motifs d’hospitalisationpour PA?
Pathologie cardio vasculaire , tumorale digestrive, traumatique, urologie
Quels sont les caractéristiques pour qualifier le vieillissement?
- Précoce, linéaire, lent et progressif,
- Segmentaire et différentiel,
- Individuel et personnalisé,
- Naturel et obligatoire.
Quels sont les effets du vieillissement?
- Modifications anatomiques et fonctionnelles,
- Diminution des capacités de réserves fonctionnelles
- Diminution des capacités d’adaptation
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur le métabolisme? (Compartiment corporelle )
Diminution masse musculaire augmentation masse grasse
Besoin alimentaire stable à activité physique identique
Diminution tolérance glucose
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur le système nerveux?
- Diminution de neurone corticaux`
- Diminution neurotransmetteurs
- Diminution mémoire immédiate et capacité attentionnelles
- Réduction sommeil
- Diminution Sensibilité proprio
- Augmentation temps réaction moteur
- Diminution soif
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur l’œil?
Baisse acuité, sensibilité contraste, perception des couleurs
Rétrécissement champ visuel
Diminution transparence cristallin
Presbytie : déformabilité cristallin
Diminution film lacrymal
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur la sphère ORL?
Prebyacousie : diminution cellules cochlée
Réduction des cellules vestibulaire
Diminution olfactive et gustative
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur l’appareil locomoteur?
Sarcopénie : diminution masse force muscles
Ostéopénie : réduction masse osseuse
Diminution cartilage et propriété méta
Déshydratation des disques
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur le système cardio-vasculaire?
Hypertrophie cardiaque G
Moindre accélaration à l’effort
Augmentation TA systolique
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur l’appareil respiratoire?
Réduction capacité ventilatoire : Diminution compliance plumo, thoracique, respi
Réduction du calibre des petites bronche
Diminution capacité de diffusion
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur l’appareil digestif?
Diminution flux salivaire
Ralentissement train
Diminution débit sanguin hépatique
VIEILLISSEMENT :
Quels sont les effets sur l’appareil urinaire(renal) ?
Diminution filtration glomérulaire
Déshydratation :Diminution capacité de concentration et dilution
Diminution EPO VitD
VIEILLISSEMENT
Quels sont les effets sur l’appareil génital?
Arret Sécrétion ovarienne et testiculaire
Atrophie sécheresse vaginale
Augmentation prostate
Quels sont les effets sur la peau et les phanères?
Diminution épaisseur et élasticité peau
Diminution mélanocytes
Diminution glandes sébacées
Quelles sont les causes de l’augmentation de certaines pathologies avec l’âge?
- Augm. de durée de vie = augm. de l’exposition à certains FDR
- Modif. physiologiques pouvant faciliter l’apparition de certaines maladies : modif. cartilage / arthrose, taille VG / troubles du rythme
- Continuum entre vieillissement physiologique et pathologie : ostéopénie / ostéoporose, opacification du cristallin / cataracte
Quels sont les différents types de vieillissement?
VIEILLISSEMENT REUSSI : Absence ou atteinte minime des fonctions physiologiques. Concerne l’état physique, mental, psychosocial. 12 à 33 % des PA
VIEILLISSEMENT USUEL : Atteinte habituelle liée au vieillissement physiologique
VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE : maladies sévères évolutives ou compliquées, sources de dépendance
Qu’est-ce que l’agisme?
Forme de discrimination fondée sur l’âge.
Qu’est-ce que l’autonomie?
capacité de pouvoir se gouverner soi-même et de satisfaire librement ses besoins fondamentaux
Quelles sont les étiologies de la perte d’autonomie? (Au moins 5)
Pathologie neurologie entrainant des troubles moteurs ou cognitifs
Age
Polymédication
Dépression
Maladie cardio vascu
Déficit auditifs
Déficit visuel
Troubles ostéo-articulaire
Dénutrition
Isolement social
Quelles sont les stratégies pour un vieillissement réussi?
- hygiène de vie (activité physique, Supplémentation vitamine pour déficit, stimulation fonction sup )
- contacts sociaux,
- dépistage et prise en charge précoce des pathologies
Que retrouve t’ont généralement à l’examen clinique gériatrique ?
- Pauvre, et atypique et signes spécifiques isolés (asthénie anorexie),
- Polypatho et polymédication, défincits sensoriels, troubles fonction supérieures, Modification physiologiques (diminution force musculaire, diminution réflexe, souffle cardiaque)
Quelles sont les modifications physiologiques à l’examen clinique chez la personne âgéequalifié de pathologique chez une personne jeune ?
diminution force musculaire, diminution réflexes et sensibilité vibratoire, souffle cardiaque
Quels sont les risques de surmédicalisationd’un patient ?
- Considérer comme pathologiques des modifications physiologiques liées à l’âge
- Se référer aux normes de l’adulte jeune
Quels sont les risques de sous médicalisation?
- Attribuer à l’âge d’authentiques pathologies (troubles
mnésiques) - Réduire le problème au seul problème social (« placement »)
Quelles sont les choses à faire en soin pour quelqu’un souffrant de déficit visuel?
- Lunettes si présentes
- Contact physique
- Se mettre en face, éclairage suffisant, pas à contre-jour
Quelles sont les choses à faire en soin pour quelqu’un souffrant d’hypoacousie?
- Pièce calme, s’installer en face du patient, du bon côté si besoin
- Appareil auditif si présent
- Élever le timbre de la voix plus que l’intensité
Quelles sont les choses à faire en soin pour quelqu’un souffrant de troubles des fonctions supérieures?
- N’empêchent pas la communication
- Questions simples oui/non, reformuler si besoin,
- Ne pas insister si difficultés +++
- Recours à l’entourage dans un 2ème temps
Quelles sont les choses à faire en soin pour les temps d’habillage et de déshabillage?
- Questions simples oui/non
- Support écrit si possible
- Faire monter du doigt pour préciser la localisation
Qu’est ce qu’une décompensation fonctionnelle ?
détérioration de sa capacité à gérer les activités quotidiennes.
- Théoriedu1+2+3:
1 = vieillissement physiologique diminuant les réserves fonctionnelles
2 = affections chroniques
3 = facteurs de décompensation - Syndrome confusionnel,
- Chute
Qu’est ce qu’une décompensation en cascade donner un exemple ?
Affection aigue entrainant une suite de décompensation associées.
Facteur médicamenteux fréquemment associés
Chute => alitement => fécalome => confusion
Quel est l’objectif des réseau gérontologiques
Vise le maintien à domicile si possible en fonction de la personnes âgée son lieu de vie (urbain rural) et son entourages
Comment contribuer à l’amélioration de l’habitat d’une PA, par qui et par quoi pris en charge financierement?
PACT : Protection, Amélioration, Conservation et Transformation de l’habitat
Evaluation par ergo
Financement caisse des retraite et amélioration de l’habitat
Citer de service sociaux permettant de se renseigner pour aider les personnes agées dans leur PEC quotidienne ?
“CCAS (Centres communaux d’action social) :
CLIC : Centre local d’informationnel coordination
Conseillere sociale en géronte : CDAS
“
Définir la démence et ceux à quoi elle touche
ensemble de symptômes qui affectent la mémoire elle touche au raisonnement, à l’orientation , la compréhension , le calcul, la capacité d’apprentissage, le langage et le jugement
Citer les 2 types de démences , leur fréquence et des exemples ?
Démence dégénérative 80% : Alzheimer ( 70%), Corps de Lewy , Maladie de Pick : dégénérescence fronto temporal
Démence secondaire 20% : Vasculaire, Infectieuse, Métabolique ou Toxique
Qu’est ce que la maladie D’Alzheimer?
Maladie de la mémoire, démence dégénérative, au début insidieux et d’agravation progressive commençant par des plainte mnésique suspecte associé à la formation de plaque sénile (dégenrescence neurofibrilaire)
Symptomes Maladie Alzheimer ?
AMNESIE, APRAXIE (gestes du quotidien), ANOSOGNOSIE, APHASIE (langage),
trouble de la mémoire «oubli à mesure»
Désorientation temporo-spatiale
Anosognosie : reconnaissances d’objet lieu symboles (absence de reconnaissance de ses difficulté
Troubles des praxies
Trouble du langage : expression et compréhension
Troubles des fonctions exécutives / organisation et comportement
Difficulté de concentration
Changement de personnalité
Trouble du jugement et de la logique
Facteur de risque maladie d’Alzheimer
65 ans
Faible niveau d’études
Risque CV
Femme
Troubles du sommeil
Facteur environnementaux
Inflammationn chronique
ATCD trauma crânien
Trouble de l’humeur
Alimentation
Evolution Maladie d’Alzheimer
Sur une dizaine d’année
Perte d’autonomie conséquence de la mort
Complication Alzheimer
Toubles psychocomportementaux : agitation agressivité, déambulation, hallucination, dépression, apathie
Troubles alimentation
Troubles de la marches
Confusion
Démence corps de Lewy : cause et symtomes
Agrégats de protéines dans les neurones : Corps de Lewy
Début avant 65 ans
Troubles cognitifs
Tremblements Rigidité // Parkinson
Chute/ Hypotension orthostatiques
Hallucination visuel
Intolérance aux neuroleptiques
Démence Fronto temporal cause et symtomes
Maladie de Pick : dégénérescence fronto temporale = DFT Artrophie lobes + dépôts protéines
Avec gros troubles du comportements, perte de convenance sociale, gloutonnerie, apathie, mutisme avec mémoire préservée au début
Types de dépression PA
- Classique
- Masquée
- Associée
Symtomes dépression classique
Trouble de l’humeur
Idée noires
Ralentissement psychomoteur
Asthénie
Perte d’apétit
Insomnie
Anxiété
Symptomes dépression masquée
Très fréquente
5 types de masque :
Plaintes somatique : douleur associé à une humeur pessimiste, fatigabilité et trouble de sommeil-> recherche d’un événement déclenchant
Masque caractériel : dépression hostile (irritabilité agressivité
Masque Régressif : // syndrome de glissement tout se dégrade spontanément, secondaire à une chute imobilisation prolongé ou trauma psy
Masque délirant : idée délirante de persécution apparition svp brutale
Masque cognitif : pseudo démence
Reconnaitre une dépression d’un syndrome démentiel
Dépressif surestime sa plainte le dément la sous estime
Outil de dépistage dépression PA ?
GDS Echelle dépression gériatrie
Mini GDS
A quoi est du un symptome de régression motrice et quel symtomes
Secondaire à une chute : Sd post chute
Secondaire à une immobilisation prolongée
Secondaire à un traumatisme psychologique
Symptômes :
Posture : déséquilibre arr
Marche : petit pas
Neuro : Hypertonie oppositionnel
Psychocomportemental : ralentissement, apathie , phobie verticalisation “
Qu’est ce que le syndrome de glissement ?
Entité fourre tout, une altération de l’état général avec perte d’autonomie avec forte Mortalité >50% qui Succède souvent une pathologie médicale chir
1à4% des PA hospitalisées
Nécessite une prise en charge rapide et pluridisciplinaire
Définition Syndrome confusionnel
Faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
Evaluer la confusion d’un patient ? et Critères ?
CAM :
apparition aigue et symptomatologie fluctuante
Inattention
Pensée déorganisée
Altération du niveau de conscience
Signes cliniques syndrome confusionnel
Apparition brutale aigue
Troubles Vigilance
Troubles Conscience
Troubles psychomoteurs
Troubles cognitifs
Hallucination
Inversion rythme veille sommeil
Interprétation anxiété perplexité
FDR syndrome confusionnel
+ 80 ans
Sd démentiel
Troubles sensoriel
Polymedication
Déshydratation
Immobilité / Contension
Troubles du sommeil
Dépression
Déficit supérieur
Causes syndrome confusionnel
Plurifactoriel :
Médicamenteuse
Globe vésical fécalome
Fièvre
Ost opp (col du fémur)
Trouble métabolique
Psy : Deuil
Pathologie neurologique
Pathologie Cardiovasculaire
Douleur
PEC et attitude face à un confus
Pas de contensions
Environnement rassurant : éviter le bruit parler normalement
Ton calme et rassurant en nommant la personne et en se présentant
Redonner des repères : Expliquer la situation regard en face
Biologie / Examen
Sédation
Mesure de prévention syndrome confusionnel
Orientation
Afférente sensorielle
Sommeil
Déshydratation dénutrition
Mobilisation
Continence
PEC de la douleur
PEC Anxiété dépression
Qu’est-ce que ce sont les critères de ROME II?
Et Quels sont ils ?
PErmettent de définir trouble intestinaux dont la constipation
Frq : 3selles / j à 3selles / semaines //
Aigue chronique
transit habituel sans inconfort
Efforts de poussées
Trouble de la continence
Consistance (échelle de bristol)
De combien de temps est le transit colique normal?
72H
Quels sont les différents facteurs anatomiques nécessaires à la continence?
Citer les mécanismes de constipation et à quoi peuvent etre ils du ?
- Troubles de la progression : ralentissement avec déshydratation des selles, hyperspasmodicité ou hypomoticité colique
- Trouble d’évacuation = dyschésie rectale : difficulté d’évacuation, sensation incomplet, s’aide avec le doigts
- Facteurs psychologiques ou socio culturel
Quels sont les causes de la constipations?
Primaire : Pauvre en fibre, déshydratation, immobilité, faiblesse musculaire
Secondaire : à une maladie ou prise de médicaments : ((digestif (tumeurs hémorroïde prolapsus), maladie neurologique (Parkinson avc Alzheimer, Endocrinienne et métabolique (thyroïde diabète), Médicament (morphine antidepresseur antjparkinsonien), Faible apport calorique))
Que se passe t’il avec l’age au niveau du transit anatomique
Temps de transit reste le même
Mais fonction anus rectum peut être altérer avec baisse de tonus et élasticité
Diminution force musculaire abdomen
Perte sensation de soif
Conséquence d’une constipation
Inconfort
Fissures anales ou hémorroïde
Fausses diarrhées
Fécalome
Types TTT médicamenteux de la constipation
Laxatif :
NON IRRITANT
de lest (fibre alimentaire musillage),
Lubrifiants CI si trouble déglutition (paraffine)
Osmotique
IRRITANT (amarine Contralaque
Par voie rectale
Objectifs des laxatif pour une constipation
exonération sans difficulté d’une selle moulée au moins tous les 2 jours
Qu’est-ce que l’incontinence urinaire? Chez qui c’est le plus fréquent?
Perte involontaire d’urine, + fréquent chez personne âgée et les femmes
Quelles peuvent etre les conséquences incontinence urinaire
- Conséquence physique et d’altération qualité de vie
- Cout financier
- et isolement social
Décrire les particularités en lien avec le vieillisement pouvant débouché sur une incontinence urinaire + particularité chez l’homme
Vessie : diminution capacité vésicale et diminution distensibilité, dimininution contractilité lié à l’innervation diminué
Sphincter : diminution fibre musculaire
Uretre : Atrophie epiteliale diminution conductibilité
Neuro :Contrôle inhibiteur moins performant et réduction capacité vessie plus rénaledonc nycturie physiologique
Chez l’homme : augmentation prostate
FDR à l’incontinence urinaire chez l’homme et chez la femme
Femme : accouchement prolapsus, ménopause carence œstrogène, ATCD opération petit bassin
Homme : Adénome prostate
Maladie neurologique
Médicamenteux : antibio (clorpromazine, clozapine, paroxetine)
Quels sont les mécanisme d’incontinence urinaire
- Incontinence par urgence : due a la contraction vésicales non inhibée lors de la phase de remplissage, besoin impérieux
- Incontinence d’effort : femme + toux activité physique en général défaut de pression : prolapsus, insuffisance sphinctérienne
- Inontinence mixte
TTT incontinence urinaire d’urgence
- oestrogene locale,
- rééducation périné,
- mesures hygiène diététique : éviter soda café alcool, traiter constipation, limiter surpoids , ne pas réduire l’hydratation.
2 situation dans incontinence d’effort
- Prolapsus
- Insuffisance musculature
Que rechercher incontinence d’urgence
Chercher fécalome, escarre, varices hémorroïdaires, fissure anale…
Expliquer ce qu’est le consensus de grapppa
Groupe de Recherche Appliquée à la Pathologie Pelvi-Périnéale de la Personne Agée implique ces verification
- Recherche résidu post mictionnel : peut être fait Echo, Bladder Scanner, cathétérisme tranurétéral > 100ml
- Prise d’anticolinergique ou morphinique
- ECBU Infection urnaire
- Fonction cognitive
- Déterminer typologie
Conseiller tenu catalogue mictionnel
Qu’est-ce qu’une fausse route?
Accident frq qui peut se compliquer en étouffement lié à une obstruction totale et brutale des voies respiratoires par un corps étrangé
Quelles sont les différentes phases de la déglutition?
Buccale : mastication salivation
Oropharyngé : Déglutition automatique et réflex
Phase oesophagienne : complètement automatique
Quelles peuvent etre les causes de fausses routes fesquente chez la PA?
- Vieillissent : tonus, déficit sécrétion salive, dim des réflexes
- Troubles du comportements alimentaires
- Problèmes mécanique : appareil dentaire (ne pas lever la tête
Quels sont les PA / Résidents à risque de fausse route ?
Séquelle AVC
Maladie Parkinson
Maladie Alzheimer
Personne alimenté au lit
ATCD fausse route
Quelles préventions proposer pour fausse routes ?
Textures
Ambiance calme
Verre à découpe nasale
Bien chaud ou bien froid stimulant
Petite bouchée et pause
Quels sont les gestes à faire en urgence si il y a une fausse route ?
Manoeuvre désobstruction :
Enlever avec le doigts
Si insuffisant 5 claques avec la paume entre les omoplates
Si insuffisant Manoeuvre de Heimlich
SI la victime ne reprends pas son souffle appeler le 15
Alterner les 2
Quels sont les causes de fausse route chez une PA en bonne santé
Vieillisment : tonus, déficit sécrétion salive, dim des réflexes
Troubles du comportements alimentaires
Probleme mécanique : appareil dentaire (ne pas lever la tête
Quelles sont les recommandations caloriques journalières chez les PA?
besoins moindres du fait de l’âge, repas léger le soir => c’est FAUX
Apports recommandés :
- Femmes 1800 kcal/j
- Hommes 2000 kcal/j
Quelles sont les causes de la dénutrition?
Trouble mastication déglutition
Trouble mobilité
Maladie d’Alzheimer
Trouble digestif
Isolement
Régime restrictif
Médicaments
Dépendance
Quelles sont les conséquences de la dénutrition?
Baisse défense immunitaires
Fonte musculaire
Troubles cutanée : Escarre ++
Augmentation de la mortalité
Signes clinique déshydratation
sécheresse des muqueuses,
pli cutané
Comment dépister et surveiller dénutrition et signes d’alerte ?
Poids tous les mois
Surveillance de la courbe de poids +++++ :
alerte si -2kg en 1 mois ou -4 kg en 6 mois
Aide pour lutter contre la constipation
- Aliments riches en fibres (riz complet, fruits et légumes, lentilles, pain complet, légumes et fruits, la ✨Chicorée✨
- Verre de jus d’orange ou pruneaux au petit-déjeuner
- Boire davantage (eau Hépar
- Activité physique
Quelle alimentation pour une personne agée diabetique ?
Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans sel
Hydratation classique
Ne pas limiter féculent, fibres et sucre mais pas en dehors des repas
Qu’est-ce qu’une chute?
conséquence de tout évènement
qui fait tomber le sujet à terre contre sa
volonté
Que représentent les chutes chez les PA? De quoi sont-elles responsables et chez qui?
Quelles sont les conséquences des chutes?
- Traumatique
- Sd post chute
- Décès
- Hospitalisations
- Institutionalisation
Qu’est-ce que le syndrome post-chute?
Régression psychomotrice immédiate ou à distance suite à une chute entraînant des décompensation.
- Versant moteur : trouble de l’équilibre de la posture, marche petit pas , élargissement du polygone, genou fléchis
- Versant psy : peur du vide, refus verticalisation, perte de confiance, perte d’autonomie
Quels sont les facteurs favorisants des chutes?
SIM
1. Entrées sensorielles: Patho oculaire, Proprioception, Patho vestibulaire
2. Centres intégrateurs : Cérébrale : démence, Toxique : psychotropes, Sd dépressif , Troubles ionique
3. Effecteurs musculaires : Dénutrition, Endocrinométaboliques, Désadaptation efforts articulaire
Quels sont les facteurs précipitants?
- Intrisèque : CV, Neuro, Métabolique, infectieux ou iatrogénie
- Extrinsèque : Prise de risque, salle de bain, éclairage
Conseil et Prévention pour une chute
Aménagement du domicile
Maintien bonne hygiène de vie
Moyens médicaux de surveillance et/ou compenser déficit
Prise en charge ostéoporose
Culottte de protections
Entrainement Relevé
Définition la contention passive
utilisation de tous moyen, méthode, matériel (spécifiques ou détournés de leur usage) qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté.
Quels sont les motifs de la contention passive?
- Troubles du comportement
- Crainte de la chute
Quelles sont les complications de la contention passive?
- Augmentation chute grave
- Syndrome confussionnel : agitation pendant et apès
- Syndrome d’immobilisation : Contracture, Escarre
- Perte d’autonomie
- Augmentation durée hospitalisation
- Augmentation mortalité
Facteur physiologique du veillissement pouvant entrainer chute chez personne agée :
- Vue
- systeme vesticulaire
- muscle
- Systeme nerveux
- Modification de l’équilibre
- Réduc masse osseuse
- Diminution capacités respiration à l’effort et Diminution CV
Réferenciel de pratique de contention / Necessité pour l’appliquer
- Prescription médicale motivé toutes les 24h
- Surveillance programmée
- Information patient et famille
- Matériel approprié
- Contention levé le plus souvent possible
Alternative à la contention
- Accompagnement de la personne agée
- Installation lit ou au fauteuil
- Adaptation de l’environnement et du mobilier dans la chambre
Prévention chute
Maintien bonne hygiène de vie
Moyens médicaux de surveillance et/ou compenser déficit
Chaussage
Prise en charge ostéoporose
Culottte de protections
Entrainement Relevé
Aménagement du domicile
