Generiska färdigheter Flashcards
Hur kan man som terapeut reparera rupturer?
Enligt Safran & Muran genom att röra sig genom fyra steg:
OBS! En modell och ingen absolut sanning, kan krävas flera iterationer och kan pendla fram och tillbaka mellan olika steg.
-
Adressera alliansbrottet
Om konfrontativ ruptur:
Patienten uttrycker ilska/missnöje med terapin/terapeuten.
Patienten prioriterar agens framför tillhörighet.
Om tillbakadragande ruptur:
Patienten drar sig undan terapin/terapeuten/processen/sina känslor. En slags pseudoallians skapas.
Patienten prioriterar tillhörighet framför agens.
OBS! En och samma patient kan uppvisa båda typer av rupturer under samma terapi.
Tyder på att patient och terapeut är fast i en typ av “enactment” (komplementära roller).
INTERVENTION: Fokusera på här och nu och hitta en tredje position:
- Jag upplever att jag pressar dig för hårt nu, hur känns det för dig?
MÅL: Skapa medvetenhet om rupturen utan att patienten känner sig kritiserad.
-
Utforska negativa känslor
Patienten börjar utforska upplevelsen av rupturen (med inslag av den ursprungliga markören för rupturen d.v.s. konfrontation/tillbakadragande).
INTERVENTION: Fokusera på här och nu och uppmuntra patienten att uttrycka sina behov. Till exempel genom att experimentera.
- Du säger att du ibland är lite besviken men vet att jag gjort så gott jag kunnat. Skulle du vilja testa att experimentera genom att säga “jag är förbannad på att du inte lyckats lösa mina problem och nu överger mig”?
MÅL: Patienten får kontakt med sina affekter och börjar se att de kan kommuniceras i relation till terapeuten. Om detta är svårt att göra fullt ut (p.g.a. undvikande/blockeringar), gå vidare till steg 3.
-
Utforska undvikanden
Patienten utforskar uppfattningar, förväntningar och interna faktorer som hindrar patienten att uttrycka sina behov. Två huvudkategorier av blockeringar finns:
- Tankar och uppfattningar om terapeuten (exempelvis rädsla för hämnd, att bli övergiven, eller hånad)
- Självkritiska tankar (jag är barnslig, korkad, feg)
Vanligtvis kommer patienten ha svårigheter med att ta sig förbi dessa blockeringar och det märks genom aktivering av försvar (byter ämne, svepande beskrivningar)
INTERVENTION: Metakommunikation. “Det verkar som att du har svårt att se mig i ögonen och säga det här, märker du också det?” Var vaksam på motöverföring. Viktigt att validera och acceptera även vid konfrontation för att skapa en korrektiv emotionell erfarenhet!
MÅL: Patienten kan utforska sina blockeringar utan att skämmas eller känna sig avvisad.
-
Identifiera underliggande känslomässigt behov
Patienten har kontakt med AA och kan uttrycka sina behov (t.ex. mer stöd/mer autonomi) till terapeuten.
INTERVENTION: Terapeuten möter patientens affekt och validerar den på ett sätt som främjar förändring. Trygghet i relationen möjliggör korrigerande emotionella erfarenheter Speglings- och valideringsstrategier.
MÅL: Patienten internaliserar en ny, tryggare relationsmodell, där känslor och behov kan uttryckas öppet utan rädsla för avvisning.
Vad menas med terapeutisk allians?
Överenskommelse om mål (vad?) och arbetssätt (hur?), med stöd av positivt laddad, emotionell relation (band). Alliansen verkar vara i en kurativ faktor i sig (bygger epistemisk tillit, men evidens för denna hypotes är omtvistad).
Terapeutisk allians är dynamisk och kan stärkas genom reparation av alliansbrott, där terapeuten validerar och hjälper patienten att bearbeta eventuella svårigheter i relationen
Kan skattas m.h.a. Working Alliance Inventory.
Patient:
- ”Det känns som att min behandlare uppskattar mig” (relationen)
- ”Min behandlare och jag arbetar mot ömsesidigt överenskomna mål” (mål)
- ”Jag tror att vi arbetar med mina problem på rätt sätt” (arbetssätt)
Terapeut:
- ”Jag uppskattar patienten som person” (relationen)
- ”Min patient och jag arbetar mot gemensamt överenskomna mål” (mål)
- ”Min patient tycker att vi arbetar med hans eller hennes problem på rätt sätt”
(arbetssätt)
Beskriv alliansbrott / rupturer i terapi
Alliansbrott är störningar i den terapeutiska relationen som kan uppstå när det finns meningsskiljaktigheter om terapiarbetet (mål/uppgifter) eller en emotionell påfrestning i relationen mellan terapeut och patient
- Alliansbrott är alltid ett resultat av både patientens och terapeutens beteenden
- Graden av ansvar kan variera i den unika situationen.
- Alliansbrott är en naturlig del av terapi och bör inte ses som ett misslyckande, utan som möjligheter till förändring och utveckling.
Kan kännas igen som följande beteenden hos patienten:
- Tillbakadragande:
- Rörelser bort från andra eller sig själv
- Försök till isolering eller att blidka
- tystnader, minimala svar (vända sig bort)
- förnekanden, “content-affect split”
- ämnesbyten, abstrakt prat
- överbeskyddande eller tillmötesgående
- Konfrontation:
- Rörelser mot andra
- Försök till aggression eller kontroll
- klagomål om terapeuten som kompetent eller person
- klagomål om behandlingsuppgifter eller framsteg
- mikroaggressioner mot kulturell identitet
- “påtryckningar/manipulation” genom att vara överdrivet vänlig eller förförisk
Kan kännas igen som följande beteenden hos terapeuten:
- Tillbakadragande:
- tystnader (förvirring och tankeflykt)
- skiften i ämnen eller fokus (undvikande)
- för mycket eller abstrakt prat (psykobabbel)
- överdrivet beskyddande eller tillmötesgående
- Konfrontation:
- patologisering av patienten (skuldbeläggande och förminskande)
- tvång att anpassa sig till en teori på grund av empatiskt misslyckande
- mikroaggressioner mot kulturell identitet
- tvång gällande ömsesidighet kontra asymmetri
Hur etablerar en terapeut allians initialt?
- Komma överens om mål och metod?
- Sammankoppling av fallformulering
- Beskrivning/demonstration av terapimetod
- Etablera positivt emotionellt band
- Spegling/sammanfattning
- Validering
- Metakommunikation
- Att få klienten att uppleva ett möte med en kompetent och varm terapeut
- Att få klienten att känna sig uppskattad, tolererad och stöttad
- Att ge klienten ny styrka och hopp om framtiden
- Att se klienten som en hel person – få hen att känna sig förstådd
- Att hjälpa klienten komma över initiala rädslor och farhågor om psykoterapi
- Balansera tekniska interventioner och interpersonell värme
- Visa genuin önskan att förstå
- Öppet stödja klientens agens
- Justera för att skapa känsla av trygghet
- Uppmärksamma kroppsspråk
- Erbjuda hjälpsamma upplevelser i första sessionen
Beskriv två sätt som man som psykolog kan utvärdera psykologisk behandling
- Utifrån klientens mål med behandlingen (idiografiskt mått)
- Utifrån symptomreduktion (nomotetiskt mått, ex GAD-7, BDI, MADR-S)
Idiografiska mått har fördelen att så länge de är uttryckta av klienten själv så tenderar de att vara väldigt meningsfulla och motiverande för patienten. Nomotetiska mått har fördelen att vara validerade och normerade, på så sätt kan terapeuten skapa sig en bild av omfattningen av en klients problem och det förväntade behandlingsutfallet. Kombinationen av 1 & 2 är således oftast att föredra. För att säkerställa så bra behandlingsresultat som möjligt är det viktigt med löpande utvärderingar så att behandlingen kan anpassas efter klientens behov.
Andra fördelar med att mäta terapeutisk effekt är:
- Inledningsvis kan skattningsskalor ge klienten en känsla av att:
- Det finns fler som har det som jag som terapeuten hjälpt (hopp om förändring)
- Terapeuten verkar förstå mina problem (validering)
- Kan fylla i luckor som inte tas upp spontant under anamnes
- Förstå omfattningen av en klients problem
- Ger möjlighet till att revidera målen, i de fall de är orealistiska eller undermåliga (tänk SAMM / SMART).
- Ger terapeut värdefull information om vilka interventioner som är hjälpsamma
- Vid avslut kan datat presenteras grafiskt för klienten för att stärka hens self efficacy
- Efter avslutad terapi kan klienten gå tillbaka till utvärderingsmåtten och grafen vid upplevda “dippar” för att jämföra sin progress (Ofta kommer hen inse att hen gjort ett stort jobb och mår betydligt bättre än före terapi. Om inte värdefull signal om att be om hjälp).
Beskriv Routine Outcome Monitoring
Handlar om att terapeuten arbetar på ett datadrivet sätt:
- Inhämtar data / feedback från patient på regelbunden basis
- Analyserar datat för feedback till terapeut och klient.
- Anpassar behandling utifrån feedback / progress (iterativt arbetssätt).
Metaanalyser visar att behandlingsutfall blir bättre och avhoppen färre när terapeuten jobbar enligt ROM men effekterna varierar. En förklaring är att hur man jobbar är essentiellt. Patienten behöver veta varför terapeuten ber om information, på vilket sätt datat används och uppleva att utvärderingsmåtten är relevanta och främjar behandlingen.
Ge exempel på hur man ger en rational för utvärdering till klienten.
Rationalen skall alltid vara klient-centrerad och utgå ifrån klientens behov och mål med behandlingen.
Fördelar med utvärdering värda att lyfta är:
- Värdet av att objektivt kunna följa klientens progress
- Klienten skall förvänta sig en positiv förändring inom ett rimligt antal sessioner (inge hopp)
- Terapeuten kan skräddarsy behandlingen och erbjuda andra metoder/verktyg/interventioner om den initiala inte passar för klienten.
- Förstå vilka interventioner (och andra livshändelser) som inverkar på klientens mål/symptom/mående.
Rationalen skall utgå från en sokratisk dialog, det vill säga utforska värdet av utvärdering tillsammans med klienten genom öppna frågor:
Exempel:
“Hur skulle du veta om behandlingen fungerar för dig?”
“Hur märker du när något börjar kännas bättre?”
“Hur kan vi ta reda på om något vi gör tillsammans inte är hjälpsamt för dig?”
“En del tycker det är hjälpsamt att skatta sitt mående för att se förändringen över tid. Hur skulle det vara för dig?”
