Generalidades de la historia clínica Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
Documento que incluye toda la información clínica relevante, incluyendo la anamnesis, exploración, resultados, tratamientos y evolución.
¿Cuál es la norma oficial mexicana relacionada con el expediente clínico?
NOM-004-SSA2-2012
¿Qué es el consentimiento informado?
Documento donde se acepta un procedimiento, incluyendo riesgos y beneficios del proceso.
¿Qué incluye el expediente clínico?
Conjunto de información y datos personales de un paciente, así como estudios y procedimientos dados durante la atención médica.
¿Cuánto tiempo se conservan los datos del expediente clínico?
5 años
¿Quién es el propietario del expediente clínico?
La institución
¿Qué es un resumen médico?
Documento con los datos relevantes de la atención médica.
¿Qué componentes tiene un expediente clínico general?
- Nota evolución
- Interrogatorio
- Historia clínica
- Identificación
- Antecedentes familiares
- Antecedentes patológicos
- Antecedentes no patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
¿Qué es la anamnesis?
Proceso interrogatorio orientado a una situación patológica.
¿Qué datos se recogen en la anamnesis?
- Datos personales
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes heredofamiliares
¿Qué se entiende por signos vitales?
FC, FR, temperatura, SO2, TA
¿Qué se evalúa en el examen físico?
Exploración de pies a cabeza, incluyendo los aparatos y sistemas.
¿Qué información se debe incluir en el consentimiento informado?
- Título del documento
- Fecha y lugar
- Acto autorizado
- Riesgos y beneficios del proceso
- Nombre y firma de paciente y dos testigos
¿Qué es el habitus exterior?
Lo que se ve en el paciente en el primer instante.
¿Qué se entiende por antecedentes heredofamiliares?
Enfermedades o muertes en familiares de primer grado.
¿Qué tipos de antecedentes personales se deben registrar?
- Patológicos
- No patológicos
¿Qué se debe incluir en la historia clínica?
Narración ordenada de acontecimientos psíquicos y sociales en un paciente.
¿Qué es la semiología?
Arte de interrogar al paciente sobre los síntomas y explorar signos.
¿Qué son los antecedentes no patológicos?
Hábitos personales como tabaquismo, alcoholismo, deportes e inmunización.
¿Qué es un diagnóstico pronóstico?
Indicación sobre el pronóstico de la condición médica.
¿Qué tipo de datos se deben registrar en la anamnesis?
Hora y fecha de la consulta.
¿Qué incluye la somatometría?
- Peso
- Talla
- Perímetro cefálico (pediatría)
