GENERALIDADES Flashcards
1
Q
EXPEDIENTE CLÍNICO
A
HOJA FRONTAL:
Ficha de identificación
Fecha de ingreso
Dx de ingreso
Dx nuevos con fecha
Fecha y dx de egreso
2
Q
NOTA DE EVOLUCIÓN
A
- BÁSICOS: nombre, edad y dx
- SUBJETIVO: Referido por el paciente
- OBJETIVO: SV y EF
- ANÁLISIS: Interpretación médica, comentarios , uso de bibliografía
- PLAN: Que se realizará para su tx, medicamentos, uso de estudios
3
Q
INDICACIONES
A
- Dieta
- Medidas generales:
- Reposo, posición, SV, vendajes, sondas u drenajes
- Labos y gabinetes
- Soluciones
- Tipo y cantidad
- Dosis por tiempo
- Medicamentos agregados
- Medicamentos
- Dosis
- Vía de admnistración
- Periodicidad
- Días (antibióticos)
4
Q
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
A
- HISTORIA CLÍNICA
- NOTA DE EVOLUCIÓN
- NOTA DE INTERCONSULTA
- NOTA DE REFERENCIA/TRANSLADO
*
5
Q
HISTORIA CLÍNICA
A
- INTERROGATORIO
- Ficha de indentificación
- Antecedentes heredo familiares, antecedentes personales no patológicos, antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- EXPLORACIÓN FÍSICA
- Habitus exterior
- Signos vitales
- Peso y talla
- Cabeza
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Miembros
- Genitales
- RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETES Y OTROS
- DX O PROBLEMAS CLÍNICOS
- PRONÓSTICO
- INDICACIÓN TERAPÉUTICA
6
Q
NOTA DE EVOLUCIÓN
A
- Evolución y actualización del cuadro clínico
- Signos vitales
- Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de dx y tx que se hayan sido solicitados previamente
- Dx clínicos
- Pronóstico
- Tx e indicaciones médicas, en el caso de medicamentos señalar dosis, vía de administración y periodicidad
7
Q
NOTA DE INTERCONSULTA
A
- Criterios dx
- Plan de estudios
- Sugerencias dx y tx
8
Q
NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
A
- Establecimiento que envía
- Establecimiento receptor
- Resumen clínico que deberá incluir:
- Motivo de envío
- Impresión Dx
- Tx empleado si es que hubo
9
Q
NOTA MÉDICA EN URGENCIAS
A
- NOTA INICIAL
- Fecha y hora en que se otorga el servicio
- SV
- Motivo de la atención
- Resumen del interrogaotrio, EF y estado mental
- Resultados relevantes en los estudios
- DX
- Tx y Px
- NOTA DE EVOLUCIÓN
*
10
Q
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
A
- DE INGRESO
- SV
- Resumen del interrogatorio, EF y estado mental
- Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de dx y tx
- Tx y Px
- HISTORIA CLÍNICA
- NOTA DE EVOLUCIÓN
- NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
- NOTA PREOPERATORIA
- Fecha de la cirugía
- Dx
- Plan quirúrgico
- Tipo de intervención qx
- Riesgo qx
- Cuidados y plan terapeútico preoperatorios
- Pronóstico
- NOTA PREANESTÉSICA, VIGILANVIA Y REGISTRO ANESTÉSICO
- NOTA POSOPERATORIA
- Dx preoperatorio
- Operación planeada
- Operación realizada
- Dx postoperatorio
- Descripción de la técnica quirúrgica
- Hallazgos transoperatorios
- Reporte del conteo de gasas, compresas y del instrumental qx
- Incidentes y accidentes
- Cuantificación de sangrado, si lo hubo y transfusiones
- Estudios de servicios auxiliares de dx y tx transoperatorios
- Ayudantes, intrumentistas, anestesiólogo y circulante
- Estado postqx inmediato
- Plan de manejo y tx postoperatorio inmediato
- Px
- Envio de piezas o biopsias qx
- Otros hallazgos de importancia para el paciente
- Nombre completo y firma del responsable de la cirugpia
- Nota de egreso
- Fecha de ingreso/egreso
- Motivo de egreso
- Dx finales
- Resumen de la evolución y el estado actual
- Manejo durante la estancia hospitalaria
- Problemas clínicos pendiente
- Plan de manejo y tratamiento
- Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
- Atención de factores de riesgo
- Pronóstico
- En caso de defunción señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo el estudio de la necropsia hospitalaria
11
Q
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
A
- Nombre de la institución
- Nombre, razón o denominación social del establecimiento
- Título del documento
- Lugar y fecha en que se emite
- Acto autorizado
- Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
- Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
- Nombre completo y firma del paciente o en su defecto de su tutor o representante legal
- Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado
- Nombre completo y firma de dos testigos
12
Q
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
A
- Nombre y domicilio del establecimiento
- Fecha y hora del egreso
- Nombre completo del paciente o del representante legal, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso
- Resumen clínico
- Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo
- Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva
- Nombre y firma del médico
- Nombre y firma de dos testigos
13
Q
HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MP
A
- Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
- Fecha de elaboración
- Identificación del paciente
- Acto notificado
- Reporte de lesiones del paciente
- Agencia del MP a la que se notifica
- Nombre y firma del médico que realiza la notificación
8.
