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INTENSIVÃO - Cirurgia Geral > GASTRO - Esôfago > Flashcards

GASTRO - Esôfago Flashcards

1
Q

Disfagia de transferência x Disfagia de condução

  1. Quais os outros nomes empregados a essas disfagias? (2)
  2. Quadro clínico de cada uma.
A
  1. Disfagia de transferência = disfagia orofaríngea ou ALTA;

Disfagia de condução = disfagia esofagiana ou BAIXA.

  1. Disfagia de transferência = paciente ENGASGA, regurgitação nasal, aspiração traqueal seguida de tosse.

Disfagia de condução = paciente ENTALA, alimento preso no esôfago.

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2
Q

Disfagia de transferência

  1. Causas neurológicas (3)
  2. Causas musculares (3)
  3. Causas mecânicas “altas” (3)
A
  1. Esclerose múltipla, Esclerose lateral amiotrófica, Parkinson
  2. Miastenia gravis, miopatias inflamatórias idiopáticas (dermatomiosite, polimiosite), miopatias primárias
  3. Obstruções intraluminais (abscesso periamigdaliano), e obstruções extrínsecas (divertículo de Zenker, abscesso retroamigdaliano, bócio)
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3
Q

Disfagia de transferência

  1. Qual achado clínico que indica gravidade? (1)
A
  1. Sialorréia
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4
Q

Disfagia de condução

  1. Se for exclusiva para sólidos qual hipótese mais provável? (1)
  2. Quais as principais causas desta principal hipótese? (5)
A
  1. Obstrução mecânica - geralmente é progressiva
  2. Tumores, estenose péptica, anéis, membranas, divertículos esofagianos.
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5
Q

Disfagia de condução

  1. Se for para sólidos + líquidos qual a hipótese mais provável? (2)
  2. Quais as principais causas destas hipóteses? (4)
A
  1. Obstrução mecânica GRAVE ou Distúrbio motor do esôfago.
  2. Acalásia, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra-nozes, esclerodermia
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6
Q

Acalásia

  1. QC (3)
  2. Diagnóstico (3)
  3. Classificação
  4. Tratamento (2)
  5. Complicações (1)
A
  1. Disfagia de condução, regurgitação, perda de peso
  2. Esofagomanometria (padrão-ouro) + EDA + Esofagografia baritada
  3. Mascarenhas; Rezende e Moreira; Pinotti
  4. Estágios iniciais = Nitratos, Antagonistas do Cálcio, Toxina botulínica, Dilatação endoscópica por balão

Estágios avançados = esofagomiotomia ou miotomia de Heller + fundoplicatura parcial/total.

Obs: grau IV ou falha da miotomia = esofagectomia

  1. Carcinoma escamoso do esôfago
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7
Q

Acalásia

  1. Esofagomanometria - achados (5)
A

Falha do relaxamento do EEI (principal)

Hipertonia do EEI

Substituição da peristalse normal por contrações anormais

Peristalse de baixa amplitude

Aumento da pressão intra-luminal

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8
Q

Acalásia

  1. Esofagografia baritada - achados (1)
  2. EDA - qual a importância? (2)
A
  1. Estreitamento em bico de pássaro ou Chama de vela
  2. Fazer diagnóstico diferencial com neoplasia e avaliar complicações da acalásia (esofagite, estenose)
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9
Q

Acalásia

  1. Classificação de Mascarenhas e Tratamento correspondente.
A

Grau I - até 4cm - tratamento clínico

Grau II - 4 a 7cm - dilatação endoscópica

Grau III - 7 a 10cm - miotomia de Heller

Grau IV - > 10cm - esofagectomia

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10
Q

Espasmo esofagiano difuso (EED)

  1. Epidemiologia (1)
  2. QC (1)
  3. Diagnóstico (2)
  4. Diagnóstico diferencial (1)
  5. Tratamento (2)
A
  1. Mulher jovem com disfagia + dor torácica
  2. Dor retroesternal
  3. Fluroscopia baritada -aspecto em saca-rolhas ou em contas de rosário; clínico.
  4. IAM
  5. Farmacológico igual a acalásia OU esofagomiotomia longitudinal se sintomas refratários.
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11
Q

Esôfago em quebra-nozes

  1. QC (1)
  2. Esofagomanometria - valor da pressão (1)
  3. Tratamento (1)
A
  1. Contrações esofagianas muito fortes causando dor retroesternal intensa
  2. Pressão > 180mmHg
  3. Farmacológico igual a acalásia
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12
Q

Câncer de esôfago

  1. Quais os dois subtipos mais comuns e em quais perfis de paciente mais se expressam?
  2. Quais fatores de risco de cada um?
A
  1. Carcinoma escamoso (epidermóide) e Negros
  2. Etilismo, tabagismo, defumados e conservas, acalásia, estenose cáustica, sínd. Plummer Vinson
  3. Adenocarcinoma e Brancos
  4. Esôfago de Barret
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13
Q

Câncer de esôfago

  1. QC (2)
  2. Outros sintomas clínicos (4)
  3. Diagnóstico (2)
A
  1. Disfagia progressiva (sólidos -> líquidos) + perda ponderal
  2. Dor retroesternal, halitose, tosse, rouquidão
  3. Esofagografia baritada + EDA (esofagoscopia)
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14
Q

Câncer de esôfago

  1. Sinal encontrado na esofagografia baritada (2)
  2. O que solicitar na EDA (esofagoscopia)? (2)
  3. Qual característica do esôfago facilita a disseminação para linfonodos regionais e órgãos adjacentes? (1)
  4. Metástases - principais sítios (3)
A
  1. Sinal do degrau ou sinal da maçã mordida
  2. Biópsia + Escovados (citologia) da área afetada
  3. Ausência de SEROSA
  4. Fígado > Osso > Pulmão
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15
Q

Câncer de esôfago

  1. Como estadiar? (3)
  2. Devo fazer broncoscopia no estadiamento de todos os pacientes?
A
  1. TC de tórax e abdome + Ultrassom endoscópico (caso a doença seja potencialmente ressecável à TC) + PET
  2. NÃO! Apenas para tumores de terço proximal e médio.
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16
Q

Câncer de esôfago

  1. Qual o melhor exame para estadiamento T e N?
  2. Qual melhor exame para avaliação de linfonodos e metástases?
  3. Qual exame deve ser usado apenas para tumores de terço proximal e médio?
A
  1. Ultrassom endoscópico
  2. PET
  3. Broncoscopia
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17
Q

Câncer de esôfago

  1. Qual a característica de um câncer de esôfago PRECOCE?
  2. Qual é o estadiamento TNM para o câncer de esôfago?
A
  1. Apresenta apenas mucosa e submucosa (T1N0)

2.

T1 - até submucosa

  • T1a - até lâmina própria
  • T1b - até submucosa

T2 - até muscular própria

T3 - até adventícia

T4 - invade estruturas adjacentes

  • T4a - ressecável
  • T4b - irressecável

N1 - 1-2 linfonodos regionais; N2 - 3-6 linfonodos regionais; N3 - > 7 linfonodos regionais

M1 - linfonodos não regionais acometidos OU metástase à distância

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18
Q

Câncer de esôfago

Tumores do terço proximal do esôfago geralmente são tratados apenas com RT + QT devido à grande dificuldade técnica para sua ressecção cirúrgica. (VERDADEIRO/FALSO)

A

VERDADEIRO

19
Q

Câncer de esôfago

  1. Tratamento curativo (3)
  2. A margem de ressecção de doença deve ser de pelo menos quantos centímetros?
A

1.1. T1aN0 (restrito à mucosa):
Mucosectomia endoscópica definitiva OU terapia fotodinâmica

1.2. T1bN0 (atinge submucosa):
Esofagectomia + linfadenectomia regional

1.3. T2N0M0 a T4N3M0 (ultrapassa a submucosa, mas não há doença M1):

  • QT + RT neoadjuvantes
  • Esofagectomia + linfadenectomia regional após 4 a 6 semanas da QT + RT neoadjuvantes
  1. 8 centímetros
20
Q

Câncer de esôfago

  1. Se o paciente estiver desnutrido por disfagia, pode-se tentar dilatar a estenose no pré-op, e iserir cateter de _____ .
  2. A reconstrução, sempre que possível, deve ser com o _____ .
  3. Sempre fazer _____ ou _____ para evitar obstrução gástrica pós-vagotomia.
  4. Deve ser realizada rotineiramente uma _____ para alimentação enteral no pós operatório.
A
  1. Dobb-Hoff
  2. Estômago
  3. Piloroplastia ou Pilorotomia
  4. Jejunostomia
21
Q

Câncer de esôfago

  1. Acessos cirúrgicos (3)
A
  1. Esofagectomia TRANSTORÁCICA - melhor avaliação de linfonodos, porém risco de mediastinite grave.
  2. Esofagectomia TRANS-HIATAL: não faz mediastinite, porém risco de hemorragia mediastinal incontrolável e incapacidade de ressecar completamente os linfonodos mediastinais.
  3. Esofagectomia EM TRÊS CAMPOS: torna possível a visualização do esôfago em todo seu trajeto e permite anastomose cervical.
22
Q

Câncer de esôfago

A quimioterapia adjuvante com 5-FU + Leucovorin tem bons resultados (redução das micrometástases e maior chance de cura) nos pacientes que não receberam o tratamento neoadjuvante. (VERDADEIRO/FALSO)

A

VERDADEIRO

23
Q

Câncer de esôfago

  1. Pacientes NÃO CANDIDATOS À CIRURGIA curativa devido à comorbidades ou estado geral ruim devem ser submetidos a ______ .
  2. Tratamento paliativo - indicação (1) e tipos (3)
A
  1. QT + RT exclusivas
  2. Paciente TxNxM1 (acometimento de linfonodos não regionais OU metástase à distância).
  • Dilatadores esofagianos OU Stents
  • RT - alivia disfagia. CI em fístula traqueo ou broncoesofágica - colocar stent nesse caso
  • QT paliativa - prolonga sobrevida
24
Q

Compressão extrínseca do esôfago

  1. Causas (6)
A

Espondilite cervical

Osteófitos vertebrais

Abscessos e massas retrofaríngeas em mediastino posterior

Divertículos

Aumento de tireóide

Aumento de átrio esquerdo por EM

25
Q

Distúrbios mecânicos obstrutivos do esôfago

  1. Principais causas (4) e suas características principais
A
    1. Anel de Schatzki - disfagia intermitente / associado à hérnia de hiato / localizado no esôfago terminal
    1. Síndrome de Plumer-Vinson (Patterson-Kelly) - membrana em esôfago proximal num contexto de ferropenia
    1. Divertículo de Zenker (faringoesofagiano) - mais comum em idosos e à esquerda / divertículo esofagiano mais comum / Herniação do triângulo de Killian (camada mucosa e submucosa hernia no ponto de transição das fibras oblíquas do m.tireofaríngeo e fibras horizontais do m.cricofaríngeo) / pode estar associado à DRGE
  • Divertículos até 2cm - miotomia
  • Divertículos > 2cm - miotomia + diverticulopexia (menos complicações) ou diverticulectomia (preferencial > 5cm)
  • Alternativa à cirurgia - correção endoscópica - procedimento de Dohlman ou diverticulotomia endoscópica com Needle Knife - é uma alternativa pros divertículos maiores de 3cm
  1. Tumores benignos - leiomiomas / esofagografia tem ascpecto de compressão extrínseca com MUCOSA NORMAL.
26
Q

DRGE

  1. Fisiopatologia (1)
  2. QC (2)
  3. Manifestações ATÍPICAS (2)
A
  1. Alteração no EEI (hipotonia, relaxamento inadequado). Obs: em alguns casos pode haver alteração na junção esôfago-gástrica (hérnia de hiato).
  2. Pirose + Regurgitação
  3. Esofágicas (dor torácica não cardíaca, globus); Pulmonares (tosse crônica, broncoespasmo, pneumonias de repetição)
27
Q

DRGE

  1. Diagnóstico (1)
  2. Indicação de EDA (3)
  3. Sinais de alarme (5)
A
  1. CLÍNICO (Pirose + Regurgitação)
  2. Idade > 45 anos + Sinais de alarme + Refratariedade ao tratamento

3.

Disfagia
Odinofagia
Hemorragia digestiva
Anemia
Emagrecimento

28
Q

DRGE

  1. Abordagem inicial:
  • Paciente SEM sinais de alarme
  • Paciente COM sinais de alarme
A
  • Iniciar PROVA TERAPÊUTICA de supressão gástrica.

Obs: se o paciente não tiver resposta à prova terapêutica está indicado a EDA.

  • Fazer EDA
29
Q

DRGE

  1. Prova terapêutica de supressão ácida:
  • Qual medicação empregada? (1)
  • Qual dose? (1)
  • Quanto tempo? (2)
  • Quando é positiva? (1)
A

1.

  • IBP (Omeprazol)
  • Dose dobrada (40 a 80mg)
  • Sintomas TÍPICOS - pelo menos 2 semanas
    Sintomas ATÍPICOS - pelo menos 2 a 3 meses
  • Quando há melhora da sintomatologia
30
Q

DRGE

  1. EDA - quais são os achados possíveis num paciente com DRGE? (4)
A

Esofagite de refluxo

Estenose péptica do esôfago

Úlcera esofágica

Esôfago de Barret

31
Q

Esofagite de Refluxo

  1. Cite o nome da classificação (1)
  2. Quais os achados? (5)
A

SAVARY-MILLER

2.

I - Erosões em ÚNICA PREGA
II - Erosões em MÚLTIPLAS PREGAS
III - Erosões em TODA A CIRCUNFERÊNCIA esofagiana
IV - Úlcera esofágica ou Estenose péptica
V - Esôfago de Barret

32
Q

DRGE

  1. Qual é o exame padrão-ouro? (1)
  2. Quais indicações dete exame? (4)
  3. Qual é o critério diagnóstico deste exame? (1)
  4. Quais são os outros exames diagnósticos que podem ser utilizados? (3)
A
  1. pHmetria de 24h

2.

Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia com EDA normal ou duvidosa (DRGE não-erosiva)

Sintomas atípicos de refluxo quando outras causas óbvias foram afastadas e não houve resposta à prova terapêutica

Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da cirurgia anti-refluxo

  1. pH < 4 em mais de 7% das medidas.
  2. Esofagomanometria, Esofagofrafia baritada, Impedâncio-pHmetria.
33
Q

DRGE

  1. Quais as medidas comportamentais indicadas para todo paciente com DRGE? (4)
A
    1. Elevação da cabeceira do leito e deitar 2h após comer;
    1. Fracionar dieta e moderar ingestão de gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas;
    1. Redução de peso em obesos;
    1. Evitar medicações que reduzam o tônus do EEI (anticolinérgicos, beta-agonistas, antagonistas do cálcio, antagonistas do nitrato, etc.)
34
Q

DRGE - Tratamento farmacológico

  1. Como é feito? (2)
  2. Por quanto tempo? (1)
  3. Recorrência dos sintomas, o que fazer? (1)
  4. Pode-se associar Ranitidina ao tratamento? (1)
  5. Sem melhora dos sintomas, o que fazer? (1)
A

1.
IBP em dose plena durante 4 a 8 semanas + medidas comportamentais.

  1. 8 semanas
  2. Dobrar a dose e fazer mais 12 semanas
  3. Sim!
  4. IBP sob demanda ou crônico
35
Q

DRGE - Tratamento cirúrgico

  1. Quais exames necessários para este tratamento? (2)
  2. Quais indicações ao tratamento cirúrgico? (3)
  3. Qual o nome da cirurgia (1) e os tipos (3)?
A
  1. pHmetria de 24h + Esofagomanometria

2.

  • Refratários ao tratamento
  • Alternativa ao uso crônico
  • Complicações (estenose, úlcera)
  1. Fundoplicatura
    * Fundoplicatura de Nissen ou total (360º)

Segundo o Sabiston pode-se indicar este procedimento a todos os pacientes, exceto os com aperistalse esofagiana, < 30mmHg no esôfago distal e < 60% de atividade peristáltica.

  • Fundoplicatura parcial anterior - DOR/THAL
  • Fundoplicatura parcial posterior - TOUPET/LIND
36
Q

DRGE - Complicações 1

  1. Estenose péptica do esôfago
  • QC? (1)
  • Está associado a qual doença? (1)
  1. Úlcera esofágica
  • QC? (2)
  • Classificação de Savary-Miller (1)
A

1.

  • Disfagia insidiosa e progressiva
  • Esôfago de Barret

2.

  • Odinofagia e Hemorragia digestiva
  • Grau IV
37
Q

DRGE - Complicações 2

  1. Esôfago de Barret
  • Fisiopatologia? (1)
  • Diagnóstico (1)
  • Tratamento (2)
  • Conduta de acordo com o Sabiston (3)
  • Qual é o principal risco do Esôfago de Barret? (1)
A

1.

  • METAPLASIA INTESTINAL
  • EDA com biópsia + citologia (escovados)
  • IBP ou Cirúrgico dependendo da referência.
  • Consenso Americano de Cirurgia - 2015
    Barret SEM displasia:
    EDA 3-5 anos
    Barret COM displasia de BAIXO grau:
    Ablação endoscópica OU EDA 12 meses
    Barret COM displasia de ALTO grau:
    Ablação endoscópica
  • Adenocarcinoma de esôfago
38
Q

DRGE - Armadilhas de prova

  1. A intensidade e a frequência dos sintomas são ______ (FRACOS/FORTES) preditores da presença ou da gravidade da esofagite.
  2. A esofagite progride ______ (MUITO/POUCO) com o passar do tempo.
  3. Erosão e úlcera são sinônimos. (VERDADEIRO/FALSO).
  4. A DRGE não é indicação para erradicação do H.pylori (VERDADEIRO/FALSO).
  5. O diagnóstico de esôfago de Barret é confirmado através do aspecto macroscópico vermelho-salmão à EDA. (VERDADEIRO/FALSO)
A
  1. FRACOS. Alguns pacientes não expressam sintomatologia e apresentam esofagite mais avançada frente a outros que possuem sintomatologia exuberante e apresentam esofagite em graus mais leves.
  2. POUCO. Apenas 15% dos pacientes com DRGE e esofagite leve ou sem esofagite, progridem para graus mais avançados da doença.
  3. FALSO. A erosão é restrita à mucosa superficial, enquanto a úlcera atinge ao menos a muscular da mucosa e tem tecido de granulação.
  4. VERDADEIRO.
  5. FALSO. O diangóstico pode ser suspeitado pelo achado macroscópico descrito, mas só pode ser confirmado com BIÓPSIA.
39
Q

Hérnia de Hiato (HH)

  1. O que é? (1)
  2. Tipos? (3)
  3. Existe associação à DRGE?
  4. Quando corrigir cirurgicamente?
A
  1. É uma protusão do estômago para região acima do diafragma.

2.

  • I - HH por deslizamento - JEG é deslocada para interior do tórax.
  • II - HH por rolamento (paraesofágica)
  • III - HH Mista (deslizamento + rolamento)
  • IV - HH associada a herniação de outras visceras abdominais pelo diafragma.
  1. SIM! A presença de HH por deslizamento está associada à DRGE grave!

4.

HH paraesofágica - sempre, devido ao alto risco de complicações

HH por deslizamento - durante a cirurgia antirrefluxo.

HH mista e HH tipo IV - sempre.

40
Q

Esofagite infecciosa

  1. QC (2)
  2. Associações (1)
  3. Causas (3) e achados na EDA/TTO (3)
  4. Armadilhas de provas
  • Está indicado repetir EDA caso uma suposta candidíase esofagiana não melhore após 3-4 dias de tratamento. (VERDADEIRO/FALSO)
  • Na SIDA pode haver úlcera oral e esofagiana não infecciosa. (VERDADEIRO/FALSO)
A
  1. Odinofagia + disfagia (às vezes)
  2. Imunossupressão - principalmente SIDA

3.

  • Candida
    EDA: placas amarelo-esbranquiçadas.
    TTO: Nistatina ou Fluconazol oral
  • Herpética
    EDA: vesículas e ulcerações com bordos elevados “em vulcão”
    TTO: Aciclovir VO/IV
  • Citomegalovírus (CMV)
    EDA: úlcera única, plana e profunda. Corpúsculos de inclusão em “olho de coruja” à biópsia
    TTO: Ganciclovir IV

4.

  • VERDADEIRO. Não é raro que tenhamos esofagite por cândida + herpes e não sejam vistas as lesões herpéticas à EDA, se a candidíase for muito intensa.
  • VERDADEIRO. O tratamento deve ser com corticóide local/oral ou talidomida.
41
Q

Esôfago - Patologias diversas 1

  1. Síndrome de Mallory-Weiss
  • Fisiopatologia
  • QC (1)
  1. Perfuração esofagiana
  • Causas (3)
  • QC (tríade de Mackler e Sinal de Hamman)
A

1.

  • Laceração do esôfago distal + estômago proximal - limitado à mucosa, consequente a vômitos vigorosos.
  • Hemorragia digestiva alta

2.

  • Iatrogenia; Espontânea (Boerhaave); Corpo estranho.
  • Tríade de Mackler - vômito + dor no peito + enfisema subcutâneo
  • *Sinal de Hamman** - atrito em cada batida cardíaca por enfisema no mediastino.
42
Q

Esôfago - Patologias diversas 2

  1. Atresia de esôfago
    * Fisiopatologia
  2. Esofagite eosinofílica
  • Epidemiologia (1)
  • QC (1)
  • EDA (2)
  • Diagnóstico (1)
  • Tratamento (1)
A

1.

  • Desordem congênita frequentemente acompanhada de fístula traqueoesofágica - deve ser suspeitada na presença de polidrâmnio materno.

2.

  • História de atopia
  • Disfagia
  • Anéis mucosos + Pápulas esbranquiçadas
  • Biópsia com mais de 15 eosinófilos
  • Corticóide tópico
43
Q
A

INTENSIVÃO - Cirurgia Geral (4 decks)

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