Formas , diagnóstico e tratamento. Flashcards
Caracterize a forma cutânea localizada (Leishmaniose cutânea)
Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele. A lesão
é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa
resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo
segmento corporal). Na Região Norte (calha norte do Rio Amazonas), as lesões
múltiplas são frequentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem relacionar-
-se às múltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de
linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva
(figuras 23 a 32).
Defina a forma cutânea disseminada (leishmaniose cutânea)
Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LT é uma expressão incomum que pode ser observada em até 2% dos casos. **As duas espécies
reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis, embora a maioria dos casos relatados na literatura seja infecção por L. (V.) braziliensis. **
Essa forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas.
A adenomegalia satélite, observada em mais da metade dos casos da forma localizada
da doença, raramente é detectada nos pacientes com a forma disseminada e, quando se
apresenta, é de forma discreta. O** fenômeno de disseminação ocorre posteriormente ao
desenvolvimento das lesões primárias, provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias,
às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. A disseminação pode
ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada.
**
Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado em até 30% dos pacientes, e as manifestações
sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre
outros, que podem ocorrer em alguns casos, sugerindo que há parasitemia (figuras 33 a 36).
O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma
difusa, forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações.
Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania, resposta
variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou
negativas, quando investigadas, geralmente em serviços de pesquisa. Outro aspecto
relevante no exame histopatológico é a presença de acometimento folicular que se correlaciona com a expressão clínica acneiforme.
Em relação à resposta ao tratamento específico, pode-se afirmar que apresenta** resultados variáveis com o uso de antimoniato de meglumina. A maioria dos pacientes necessita de tratamentos adicionais para alcançar a cura clínica, mas podem existir
diferenças regionais.**
Caracterize a forma recidiva cútis.
Forma recidiva cútis: caracteriza-se por **ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. **A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária (figuras 37 a 39).
Como é a forma cutânea difusa
Forma cutânea difusa: no Brasil, a doença é causada pela L. (L.) amazonensis.
Constitui uma forma clínica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e
deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia
de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma
lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo
grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM
apresenta-se negativa (figuras 40 a 44).
Quais são os tipos de leishmaniose mucosa?
a) Forma mucosa tardia:
b) Forma mucosa sem lesão cutânea prévia
c) Forma mucosa concomitante
d) Forma mucosa contígua
e) Forma mucosa primária
Como é realizado o diagnóstico de leishmaniose cutânea?
Na ocorrência de lesões sugestivas de leishmaniose, o diagnóstico presuntivo pode
ser baseado e**m critérios clínicos e epidemiológicos. Entretanto, o diagnóstico clínico-
-epidemiológico deve ser complementado por pesquisa direta ou IDRM e, eventualmente,
pela prova terapêutica. **Tendo em vista o número de doenças que faz diagnóstico
diferencial com a LT, nos casos em que o diagnóstico não for conclusivo pelos métodos
anteriores, o paciente deverá ser investigado por outros métodos de diagnósticos.
A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação
dos achados clínicos, mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas, como
a identificação da espécie de Leishmania circulante, para orientar quanto às medidas a
serem adotadas para o controle do agravo.
O diagnóstico de certeza de um processo infeccioso é feito pelo encontro do parasito,
ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros. **Portanto,
recomenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico antes do início do
tratamento, especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual e/ou má
resposta ao tratamento anterior. Nesses casos, também está indicado investigar coinfecção
pelo HIV.
A sensibilidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a
experiência de cada serviço, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados,
o tempo de evolução das lesões, as formas clínicas e as diferentes espécies de
Leishmania envolvidas.
Exames imunológicos (Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
Fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser
negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea.
Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes. Uma
IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a
necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial
Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vários centímetros
de induração e presença de vesiculação no centro da reação, podendo ocorrer ulceração e
necrose local. Na leishmaniose cutânea difusa, a IDRM costuma ser negativa. A repetição
da IDRM com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnóstico ou inquéritos
epidemiológicos, pode induzir um “efeito reforço”. Nessas situações, os resultados devem
ser interpretados com cuidado.
**Após a cura clínica (espontânea ou por tratamento), a IDRM pode permanecer positiva
durante vários anos, sendo de limitado valor para o diagnóstico de eventual reativação
da LT nesses pacientes. Alternativamente, a IDRM pode negativar, principalmente, nos
indivíduos fraco-reatores e nos oportunamente tratados.
**
Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose
anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM, exposição ao parasito sem
doença (infecção), alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças
(doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose,
entre outras). Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a
positividade varia entre 20% e 30%
Exames parasitológicos
A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto
a) Demonstração direta do parasito
É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil
execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo
de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribui para
diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo
da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção
aspirativa cujas metodologias estão descritas no Anexo I. A sensibilidade desta técnica poderá
ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas.
b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior
identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa
obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue
modificado – Neal, Novy e Nicolle (NNN) e Liver Infusion Triptose (LIT), entre 24ºC e
26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser
encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até
um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.
Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção
com tubo selado a vácuo (vacutainer®) contendo meio de cultura.
c) Isolamento in vivo (inoculações animais)
O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril
e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus);
as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses
animais devem ser acompanhados por três a seis meses.
Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de
apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.
d) Reação em cadeia da polimerase (PCR)
A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na
amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele
e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza
diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos.
Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA
do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. As desvantagens das técnicas
moleculares são relacionadas ao seu custo elevado, à necessidade de infraestrutura
laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames.
As técnicas estão disponíveis atualmente em laboratórios de instituições de pesquisa e, se
houver indicação para a sua realização, o laboratório de referência mais próximo deve ser
consultado.
Exames Histopatológicos
O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada.
Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com
infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e, ocasionalmente, necrose. Entretanto,
granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos
ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos.
Quando há representação da borda da úlcera, nota-se hiperplasia de epitélio escamoso da
epiderme ou de anexos cutâneos. Do mesmo modo que o quadro clínico, os achados do
exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade, supostamente relacionada a
fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico (clínico) da lesão, a amostra
tecidual e o status imunológico do paciente, entre outros. Assim, podem-se observar, por
vezes, reações menos características, como granulomas de outros tipos (como “supurativos”,
“sarcoides” e “em paliçada”) e dermatites inespecíficas. Entretanto, o diagnóstico de certeza
da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com
núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido.
Outras doenças não infecciosas que podem se assemelhar clinicamente à LT,
como neoplasias, doenças inflamatórias e doenças vasculares, apresentam achados histopatológicos distintos. Nesses casos, o aspecto histopatológico pode ser suficiente
para descartar LT e para estabelecer o diagnóstico definitivo. No caso de outras doenças
infecciosas, cujo aspecto histopatológico também seja de dermatite granulomatosa difusa,
como micoses, tuberculose e outras micobacterioses, a visualização do agente etiológico
no próprio exame histopatológico (com o emprego de técnicas histoquímicas especiais de
demonstração de microrganismos), por imuno-histoquímica, por cultura ou outro método
microbiológico, permite alcançar o diagnóstico de certeza. Embora as leveduras sejam
desprovidas de cinetoplasto, pode haver o confundimento entre as formas amastigotas de
Leishmania e formas em levedura de Sporothrix sp. e de Histoplasma capsulatum.
Tratamento da LT com Antimoniato de meglumina. Dose e apresentação
Contraindicações Antimoniato de Meglumina
Recomendações
É recomendável o repouso físico relativo, bem como abstinência de bebidas alcoólicas
durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas.
Em todos os pacientes, deverá ser **feita avaliação clínica antes e durante o tratamento,
com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue
para avaliação das funções renal (ureia e creatinina), pancreática (amilase e lipase) e
hepática (transaminases, bilirrubinas, glutamil gama GT e fosfatasealcalina). Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou a suspensão
do medicamento, bem como para indicar uma terapia alternativa. **
Qual critério de cura para leishmaniose cutânea?
O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses
para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva
após terapia inicial bem-sucedida.** Entretanto, para fins de encerramento do caso no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o
término do acompanhamento
O critério de cura é definido pela epitelização completa de todas as lesões e o
desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora
progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após a conclusão do
primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e
eritema desapareçam até o 180º dia (figuras 78 a 85).
As lesões completamente epitelizadas no 90º dia de acompanhamento, mas que
apresentem crosta, descamação, infiltração ou eritema, devem ser observadas sem nova
intervenção terapêutica até o 180º dia de acompanhamento, desde que haja evolução
progressiva para a cura.
Caso haja falta de epitelização completa até o 90º dia após o tratamento ou piora das
lesões ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento, depois do primeiro esquema,
recomenda-se a aplicação do segundo esquema de tratamento.
**O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e é comprovado pelo
exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na
ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia.
Acompanhamento regular
O paciente deve **retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos
após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica, com exceção
dos pacientes coinfectados com o vírus HIV, que deverão ser acompanhados por seis
meses. Uma vez curado, o paciente deverá ser acompanhado de dois em dois meses até
completar 12 meses após o tratamento.
Diagnósticos diferenciais Leishmaniose cutânea
Forma cutânea localizada: tuberculose (Figura 49), micobacterioses
atípicas (Figura 45), paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase
venosa, úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos,
granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular,
carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose,
cromoblastomicose (Figura 54), piodermites, trauma local.
**Forma cutânea disseminada: **histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose disseminada
Forma cutânea difusa: hanseníase virchowiana (Figura 51).
