Forelesning 7

Question 1

Eksempler på HRO?

Answer 1

Eksemplene på slike organisasjoner er:
- hangarskip
- atomubåt
- lufttrafikk kontrollsenter
- atomkraftverk.

Question 2

Fokus for teorien om HRO?

Answer 2

• Fokus for forskningen om HRO organisasjoner er å forsøke å forklare hvorfor det går så bra selv om alt skulle tyde på at det skulle være mange ulykker
• Altså et skifte fra å fokusere på hva som gikk galt til hva som gikk bra
• Det betyr nødvendigvis ikke at organisasjoner som klassifiseres som HRO ikke har ulykker

Question 3

Hva foregår i en HRO organisasjon?

Answer 3

• LaPorte og Consolini mente suksessen kunne forklares med redundans
• Husk på pålitelighetsblokkdiagram og hvordan redundans kan øke systempåliteligheten selv om en har enkeltkomponenter med lav pålitelighet
• På samme måte mente de at arbeiderne hadde overlappende oppgaver og kunnskaper. De kunne dermed oppdage og korrigere når en kollega gjorde en feil.

Question 4

Viktige elementer som beskriver HRO?

Answer 4

• Bevissthet på å øke kompetanse, både individuelt og som felleskap
• Åpen og rik kommunikasjon, lav terskel for å si ifra.
• Vilje til å bidra til at prosedyrer er oppdaterte og best mulig
• Kollegaer observerte hverandre og kom med råd og korreksjoner uten at det ble tatt ille opp.
• I kritiske situasjoner ble ordrer gitt av de som hadde kunnskap uavhengig av rang.

Question 5

HRO måter å operere på?

Answer 5

• Rutine og byråkratisk
• Høyt tempo
• Krisemodus

Question 6

Hva er mindfullness?

Answer 6

oppmerksomhet
påpasselighet
omhyggelighet

Question 7

Sammenligning mellom NAT og HRO?

Answer 7

• HRO kom som et svar mot pessimismen i NAT
• Et relevant spørsmål er om de to teoriene er kompatible og kan brukes samtidig eller om de er to vidt forskjellige måter å vurdere sikkerhet på
• Sagan brukte begge for å vurdere Amerikanske myndigheters håndtering av Kubakrisen.

Question 8

Svakheter med HRO?

Answer 8

Mye av fokuset på HRO har militært preg, vanskelig å dra paralleller til sivile organisasjoner

Vanskelig å bygge en HRO organisasjon fra scratch

Question 9

Hva er RE?

Answer 9

RE ser ikke sikkerhet som fravær av ulykker, men som et system som klarer å håndtere og tilpasse seg den nåværende situasjonen.

Question 10

Sammenligning mellom HRO og RE?

Answer 10

• Mange likheter mellom disse to teoriene med et par forskjeller
• RE er ikke like bundet til organisasjonstyper som HRO, altså atomkraftverk og hangarskip
• Mer fokus på RE i senere år
• Mange forskjellige teknikker i RE

Question 11

Hva er ulykkesgransking?

Answer 11

• Krever samme kompetanse som sikkerhetsarbeid
• Større bedrifter har egne granskinger og trenger kompetente personer til å lede slike granskinger
• Identifisering av bakenforliggende årsaker
• Offentlig gransking – havarikommisjonen
• Politi – påtalemyndighet

Question 12

7 trinn for hendelsesforløp

Answer 12

Trinn 1
o Kartlegge hendelsesforløp og omstendigheter

Trinn 2
o Identifisere lokale sikkerhetsproblemer
o Blir som en foreløpig rapport

Trinn 3
o Barriereanalyse

Trinn 4
o Kartlegge risikofaktorer
o 5 why eller WB Analyse
o For dette trinnet anbefaler havarikommisjonen å se på det som et system. HTO metoden er anbefalt. Andre anbefalinger er å se til HRO organisasjoner for å etablere «best practice» i undersøkelsene

Trinn 5
o Vurdere kausalitet og viktighet
o Kausalitet? Årsakssammenheng, årsak – virkning

Trinn 6
o Utrede systemiske sikkerhetsproblemer

Trinn 7
o Avgjørelsen om SHT skal komme med tilråding om tiltak
o SHT følger Haddon sine 10 prinsipp om risikotiltak (barrierer)