Forelesning 4 Flashcards

1
Q

Haddons ti prinsipp?

A
  1. forebygge oppsamling av energi (unngå å kjøre bil)
  2. redusere mengden energi (redusere fart)
  3. hindre ukontrollert utløsning av energi (salting av vei)
  4. endre fordeling og hastighet av utløst energi (bildesign, setebelte)
  5. skille i tid og rom offeret og energi (fortau, stenge vei i skoletid)
  6. skille offer fra energi med fysiske barrierer (midtdeler f.eks.)
  7. endre kvaliteter og form på energi (bruke myke materialer i interiør)
  8. gjøre sårbare mål mer motstandsdyktig mot energi (hjelm)
  9. begrense virkningene av skade (førstehjelp)
  10. rehabilitering av skadde
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hva er en barriere?

A

En praktisk eller nyttig definisjon er å se på barrierer som en funksjonell måte å beskytte seg mot farer. Da kan vi tenke oss barriere som en eller flere oppgaver som skal forhindre noe fra å skje. Som å hindre gass fra å eksplodere hvis det oppstår en lekkasje.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Hvilke elementer kan en barriere deles inn i?

A

-fysiske, som en vegg
-menneskelige ressurser
-prosedyrer
-datasystem

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

En beskrivelse for barrieresystem med flere barrierer etter hverandre?

A

Dybdeforsvar

Blir brukt ved kompliserte risikomoment eller farer med høyt energi innhold

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Eksempler på dybdeforsvar i gassanlegg?

A
  • prosesskontroll
  • oppdemming av fare
  • gass deteksjon og nødstopp
  • isolering av tennkilder og ventilasjon
  • brannvarsling og nødstopp
  • avskille områder, brannvegger og brannsikre materialer
  • aktiv brannslukking, overrislingsanlegg, skumlegging
  • nødutganger og evakueringsmuligheter
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Swiss cheese model har tre begrep, hvilke?

A
  • fare
  • forsvar
  • tap
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hvorfor blir swiss cheese model brukt?

A

Sikring mot ulykker. Ulykker i slike system skjer ikke vanligvis gjennom en enkelt feil eller svikt. Som regel skyldes ulykker «hull» i barrierene som illustrert her. Hullene kan skyldes aktive feil eller latente forhold.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Hva er aktive feil?

A

Aktive feil skjer i den skarpe enden (i operasjonen) og er ofte menneskelige feil (tilsynelatende).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Hva er latente feil?

A

Latente feil er ofte organisatoriske forhold som dårlig vedlikehold, designfeil o.l.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Styrker til barrieremodellen?

A
  • Kan brukes til både store komplekse system og til enklere system.
  • Barrieremodellen er godt egnet til system som er preget av teknologi, som oljeplattform, kjernekraftverk etc. men blir også brukt i andre system som ikke er preget av teknologi.
  • Enkel å forklare og godt egnet til design og vurderinger av sikkerhet.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Svakheter til barrieremodellen?

A

Mer krevende å bruke til system som ikke har tydelig analogi til energi/barriere symbolikken.

Ofte vil en legge til nye barrierer, spesielt prosedyrer, som en ekstra billig forsikring med det resultat at det blir uoversiktlig.

.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

To kjennetegn på system som er utsatt for normale ulykker (NAT)

A

Høy interaktiv kompleksitet

Tett kobling

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Hva går høy interaktiv kompleksitet ut på?

A

Kjernekraft har mange system for regulering av prosesser og unormale tilstander fører ofte til at reguleringen gir uforutsette tilstander

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Hva går tett kobling ut på?

A

ingen naturlige buffer for uventede hendelser. Eksempel: Just In Time produksjon, hvor produksjon stopper helt hvis leveransene blir forsinket. Restriksjoner på plass offshore gjør at gassrør og flammekilder må plasseres i nærheten av hverandre.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

NAT og risikostrategier ifølge Perrow:

A
  • Med komplekse system skal en prøve å redusere graden av interaktiv kompleksitet.
  • Med system med tett kobling skal en prøve å løse opp koblingene.
  • Hvis en må ha mye interaktiv kompleksitet bør en lage en desentralisert organisasjon.
  • Hvis du må ha tette koblinger bør du sentralisere organisasjonen din.
  • Hvis systemet har katastrofe potensial bør du kvitte deg med det.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Perrows NAT går ut på?

A

-Har fått stor betydning for sikkerhetsteori etter at den ble lansert
-Er en ganske depressiv teori
-Har vært utgangspunkt for flere andre teorier som vi skal se litt nærmere på senere som f.eks. High reliability organizations og Resiliance engineering.

17
Q

Kritikk av NAT

A

*Beskrivelsene av interaktiv kompleksitet og tett kobling er for vage til å teste teorien empirisk.

*Analyser av flere storulykker viser andre årsaker enn problemene NAT viser til (sentralisering av kontroll)

*Perrow sin konklusjon om at noen teknologier må skrotes oppfattes som for pessimistisk og fatalistisk av mange.

*En del av forutsetningene for NAT har blitt utfordret av f.eks. HRO teori.

18
Q

Hva mener NAT om kombinasjonen av høy interaktiv kompleksitet og tette koblinger?

A

Med kombinasjonen av høy interaktiv kompleksitet og tette koblinger vil ting gå fryktelig galt selv uten hendelser som skyldes enkeltfeil i komponenter.

19
Q

Hva går swiss cheese model ut på?

A

Det starter med mange risker, så gjør man et tiltak og risikoen minsker. Jo flere tiltak man gjør, jo mindre blir risikoen.

20
Q

Hvilke type ulykker skilte Perrow mellom?

A

Mindre ulykker og system ulykker