Fonction rénale - Partie 2 Flashcards
Quand les ajustements posologiques peuvent être nécessaire ?
- Rx dont plus de 50% de la dose excrétée a/n rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques
- Généralement lorsque ClCr < 50mL/min
- Allongement de la T1/2, risque d’accumulation
- Stratégie pour augmenter intervalle et/ou diminuer dose
Quel est l’impact de l’IRC sur l’absorption/biodisponibilité ?
Diminution
Quel est l’impact de l’IRC sur les paramètres pharmacocinétique s’il y a dénutrition ?
- diminution de l’albumine
- augmentation de la fraction libre de certains Rx fortement liés
Nomme des Rx devant être ajustés en IRC
- Analgésiques/AINS
- Anti-HTA/cardiovasculaires
- Anticoagulants/antiplaquettaires
- Antimicrobiens
- SNC
- G-I
- Antidiabétiques
- Antigoutteux
- Ostéoporose
Quelle est la particularité du tramadol en IR ?
Son métabolite actif s’accumule
***DFG < 30
- courte action prn, non action non-recommandée
La codéine est métabolisée en morphine à une proportion de __ %. Il y a prolongation de la T1/2 en IR et dialyse.
10%
La morphine est métabolisée en plusieurs métabolites actifs. Il peut y avoir __________ en IR, la T1/3 du 6-glucuronide étant normalement de 3 à 5 heure peut être augmentée _______ heures en IR terminale.
- accumulation
- 50 heures
Pour laquelle l’accumulation serait possiblement moindre en IR :
- codéine
- morphine
- hydromoyphone
- oxycodone
hydromorphone (métabolites inactifs)
Il y a des cas de globérulopathie fibrillaire rapportés avec les suppositoires de _______________.
Oxycodone (accumulation en IR)
Pour quel analgésique narcotique la T1/2 demeure inchangée en IR ?
Fentanyl (maybe hydromorphone aussi)
Met en ordre les analgésiques narcotiques devant être le moins ajustés, un peu ajustés et très ajustés voir évités en IR
- hydromorphone
- mépéridine
- oxycodone
- morphine
- fentanyl
- codéine
- Pas/presque pas ajustés : hydromorphone, fentanyl
- Ajustés : codéine, morphine, oxycodone
- Très ajusté : mépéridine
Pourquoi devons-nous éviter la mépéridine en IR sévère et dialyse ?
- Accumulation d’un étabolite actif : normépéridine
- Neurotoxique
- Usage chronique CI en IR
- Prudence usage à court terme
Que faut-il faire avec la codéine, morphine, hydromorphone et le tramadol en IR ?
- Ajuter si ClCr < 50mL/min, débuter à petites doses
- Alterner morphine/hydromorphone si prise chronique
Quels analgésiques narcotiques semblent sécuritaires en IR ?
- Fentanyl
- Alfentanyl
Que faut-il faire s’il y a surdosage/accumulation des opioïdes ?
Si courte action
- diminuer dose
et/ou
- allonger intervalle
Si longue action :
- suspendre temporairement puis ajuster dose à la baisse
- rotation de molécules et réduction dose équivalente de 30 à 50%
- Enisager timbres de fentanyl
Les métabolites de la buprénorphine (buprénorphine-naloxone et suboxone) s’accumulent en IR. Prudence et ajustement peuvent être nécessaires à partir de quelle ClCr ?
ClCr < 30mL/min
Quel analgésique non narcotique est à favoriser en IR ?
Acétaminophène (éviter AINS)
*mais peut devenir néphrotoxique
Vrai ou Faux :
L’acétaminophène et les AINS ne nécessitent pas d’ajustement en IR.
Vrai
À partir de quel DFG faut-il augmenter l’intervalle posologique de l’acétaminophène ?
DFR < 10 prendre q8h
À partir de quel DFG faut-il avoir de la prudence (surveiller TA, poids, OMI, ions/urée/créat) et d’un autre côté éviter les AINS ?
- Prudence : DFG entre 30 et 50
- Éviter : DFG entre 10 et 29
- Éviter, sauf si en dialyse : < 10
Y a-t-il une différence entre les AINS non
sélectifs (traditionnels) et les AINS sélectifs
COX-2 (coxibs) en ce qui a trait à la toxicité
rénale ?
Non, la COX-1 et la COX-2 sont exprimées au
niveau rénal. Mêmes précautions, même suivi.
Nomme 3 choses à garder en tête lors de la prescription ou du service d’AINS
- Déterminer la Cl créat avant début tx si > 65 ans ou comorbidités pouvant affecter la fonction rénale
- Prudence si Clcréat < 60mL/min
- Déplétion volémique est un facteur de risque d’IRA
Y a-t-il des bloqueurs des canaux calciques
(BCC) qui doivent être ajustés en insuffisance
rénale ?
Non aucun ! Ils ont tous un métabolisme
hépatique et sont sécuritaires chez les IRC.
Quels b-bloqueurs devrait-on favoriser, être prudents et éviter en insuffisance rénale ?
Favoriser : Métoprolol, carvédilol, esmolol, propranolol, labétolol
Cinq médicaments extraordinaire pour linsuffisance.
Prudence : Acébutolol, bisoprolol, pindolol, timolol
Pay Attention To Bears
Éviter : aténolol, nadolol, sotalol
No Stay Away
Nommer les 4 IECA les plus sécuritaires en IR
(avec une élimination hépatique significative).
- Fosinopril
- Quinapril
- Ramipril
- Trandolapril
***double élimination : hépatique + rénale
Les IECA ont principalement une élimination ___________. tandis que les ARA ont tous une élimination _____________. Ces deux classes sont recommandées pour la prévention de la néphropathie. Il faut cependant surveiller la _________ et ___________.
- rénale
- double
- Crs
- kaliémie
Quel diurétique est le plus efficace que les IRC, et lesquels sont à utiliser avec prudence (car risque d’hyperkaliémie) et à éviter si ClCr < 10mL/min ?
- efficace : furosémide
- prudence : épargneurs de K+ (spironolactone, amiloride, triamtérène)
La clonidine, la b-bloquers alpha-1 (doxazosin, prazocin, terazocin), les nitrates, l’amiodarone et la propafénone nécessitent-ils des ajustements ?
Non
A) Quelle est la demi-vie de la digoxine avec une fonction rénale normale ?
B) À quel moment un dosage est-il nécessaire après un début de traitement ?
C) Quel sera l’impact d’une ClCr diminuée sur les réponses en A et B ?
A) 38-48h
B) 5 demi-vies, soit 5-7 jours
C) T1/2 augmente à 4-6 jours, équilibre atteint après 15-20 jours donc prévoir dosage plus tard
Parmi les médicaments hypolipémiants,
quelle(s) classe(s) doivent être utilisée(s) avec
prudence en IR ?
A) les statines
B) les fibrates
C) les résines
D) l’acide nicotinique
E) l’ézétimibe
F) un inhibiteur du PCSK9
- ***Fibrates : ajsuter car augmente risque de rhabdomyolyse (IRA), éviter si ClCr < 10mL/min
- ***Acide nicotinique : pas de données si ClCr < 30mL/min donc CI, augmente incidence hyperglycémie
- Statine : principalement hépatique
- Rosuvastatine : ajustement, max 10mg si ClCr < 30mL/min
Quel anticoagulant/antiplaquettaire nécessite un ajustement ?
- ASA
- Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
- Warfarine
-HFPM (énoxaparine)
- Héparine non fractionnée
HFPM (énoxaprine)
- Ajuster si ClCr < 30mL/min
Quel ajustement doit-on faire pour le Lovenox si la ClCr est < 30mL/min ?
1mg/kg s.c. die
*plutôt que BID normalement
À ce jour, quel AOD a le plus de données en IR ?
Apixaban (Eliquis)
*ajustement nécessaire si < 50mL/min
Nomme un AOD avec lequel il faut par particulièrement attention en IR
Dabigatran (Pradaxa)
85% éliminé sous forme inchangée dans l’urine
Quel est le seul AOD avec un antidote à ce jour ? Et quel est cet antidote ?
Comment se « débarrasser » des autres AOD en cas de surdosage ou saignement ?
- Dabigatran
- Antidote : idarucizumab (Praxbind)
- Hémodialyse
Quel antibiotique faut-il ajuster si ClCr <30mL/min ?
Pénicillines sauf cloxacilline
Les pénicillines et les céphalosporines sont
des ATB temps-dépendant (demeurer au
dessus de la CMI le plus longtemps possible). Il est préférable de diminuer la ___________, mais de maintenir la même ______________.
- dose
- fréquence
Quelle céphalosporine inj. de 3e génération ne nécessite pas d’ajustement en IR ?
Comment se fait son élimination?
La ceftriaxone (Rocephinmd) possède une
double élimination. Elle est suffisamment
éliminée dans les selles par excrétion biliaire.
Elle est aussi éliminée au niveau rénal (33-67%) par filtration glomérulaire.
Les autres céphalosporines doivent être ajustés en IR, particulièrement si ClCr < 30 mL/min
Carbapénems
Ajuster ___________ et ___________ si ClCr < 50mL/min. Ajuster ______________ si ClCr < 30mL/min.
Neurotoxique ; convulsion
- Imipénem
- Méropénem
- Ertapénem
Quel macrolides est à ajuster si ClCr < 30mL/min et lequel est à favoriser ?
- Ajuster : clarithromycine
- Favoriser : azythromycine
Quelle quinolone ne nécessite pas d’ajustement en IR ?
La moxifloxacine (Aveloxmd).
Les autres quinolones doivent être ajustées, surtout si ClCr < 30 mL/min.
Vous calculer la ClCr d’une patiente à 28 mL/min. Elle reçoit présentement de la ciprofloxacine (Cipromd) 500 mg p.o. q12h pour une pyélonéphrite.
Quel ajustement posologique serait le plus
adéquat? Pourquoi?
a) 500 mg p.o. q24h
b) 250 mg p.o. q12h
a)
Les quinolones et les aminosides sont des
ATB concentration-dépendant (avoir une CMI
plus haute). Il est préférable de maintenir la
même dose, mais d’allonger l’intervalle.
Nomme des antimicrobiens de nécessitant pas d’ajustement
- Azithromycine
- Clindamycine
- Cloxacilline
- Moxifloxacine
- Ceftriazone
Nomme des antimicrobiens nécessitant pas des ajustements
- Clarithromycine
- Pénicillines (sauf cloxa)
- Céphalos (sauf ceftriazone)
- Quinolones (sauf moxi)
- Aminosides
- Vancomycine
- Bactrim
- Antiviraux
Les azoles doivent être ajustés, sauf deux, quels sont-ils?
- Voriocnazole
- Isavuconazole
***éviter voriconazole i.v. : véhicule néphrotoxique
Pour les antifongiques, il faut notamment éviter ______________________, formulaiton standard, et favoriser _______________________ (élimination hépatique).
- ampho B
- échinocandide
Pte 75 ans, zona
Reçoit valacyclovir/Valtrexmd 1000 mg TID ClCr estimée à 22 mL/min
A) Quelle serait la dose appropriée ?
B) Quels sont les risques si la dose n’est pas
ajustée ?
A) 1000mg q24h
B) Réversibles
Symptômes neurologiques
- Confusion
- Hallucinations
- Agitation
- Coma
No, Vo
Crystallurie ® IRA (car prodrug de l’acyclovir)
La majorité des anticonvulsivants ont une élimination hépatique, donc pas d’ajustement nécessaire. Pour lesquels est-ce nécessaire ?
- Gabapentine et prégabaline ; augmentent EI au SNC
- Topiramate et levetiracetam
Dit si les classes d’Rx du SNC suivantes doivent être ajustées ou non en IR
- Neuroleptiques
- Antidépresseurs
- Benzodiazépines
- Lithium
- Neuroleptiques : pas d’ajustement
- Antidépresseurs : seulement venlafaxine, paroxétine et duloxétine
- Benzodiazépines : par d’ajustement
- Lithium : prudence et surveiller dosage
Quels sont les ajustements recommandés en IR pour le donépézil (Aricept) ?
Aucun (beaucoup au cytochrome)
Ne pas utiliser ____________________ chez les patients de diabète de type 2 avec des CI.
metformine
*évaluation risques/bénéfices avec le patient
Nomme 1 sulfonyluré à favoriser et un a éviter
Favoriser :
- Gliclazide (tolbutamide discontinué)
Éviter :
- Glyburide (débuter avec + petites doses)
Nomme 1 sulfonyluré à favoriser et un a éviter
Favoriser :
- Gliclazide (tolbutamide discontinué)
Éviter :
- Glyburide (débuter avec + petites doses)
Antidiabétiques :
La repaglinide (meglitinides), la pioglitazone, la rosiglitazone (thiazolidinediones) et l’acarbose nécessitent-ils des ajustements ?
Seulement acarbose si ClCr <50mL/min
Quel inhibiteur de la DPP-4 ne nécessite pas
d’ajustement de dose en IR, et ce, jusqu’à 15
ml/min ?
linagliptine (Trajenta) ; élimination rénale 5%
Quel inhibiteur de la DPP-4 ne nécessite pas
d’ajustement de dose en IR, et ce, jusqu’à 15
ml/min ?
linagliptine (Trajenta) ; élimination rénale 5%
Quels inhibiteurs de la DPP-4 nécessitent ajustements ?
- Sitagliptine (Januvia)
- Alogliptine (Nesina)
- Saxagliptine (Onglyza) ajustement++
Nomme 2 analogues de la CLP-1 ne nécessitant pas d’ajustement et 2 nécessitant ajustement
- Pas ajustement : Liraglutide (Victoza), Dulaglutide (Trulicity)
- Ajustement : exénatide (Byetta, Bydureon) et sémaglutide (Ozempic
Quels effets secondaires « hémodynamiques » redoute-t-on avec les iSGLT2 ?
- baisse du volume intravasculaire ; hypotension, HTO, étourdissements
- réduction du DFGe (mais similaire au placebo …) ; par constriction artériole afférente, diminution pression intraglomérulaire, diminution hyperfiltration, intérêt comme IECA/ARA, bénéfices à long terme ?
Est ce que la canagliflozine (Invokana) , inhibiteur SGLT2, nécessite un ajustement en IR ?
Oui
*CI si < 30mL/min
Est ce que la dapagliflozine (Forxiga) , inhibiteur SGLT2, nécessite un ajustement en IR ?
45-59mL/min : surveillance
25-45mL/min : risque d’être - efficace pour contrôler glycémie, mais bénéfices CV et rénal
<25 mL/min : CI
Est ce que l’emplagliflozine (Jardiance) , inhibiteur SGLT2, nécessite un ajustement en IR ?
30-59mL/min : ok, bénéfices CV et rénal
< 30mL/min : CI
Antiacides
Il faut éviter les antiacides à base ______ et _______ et favoriser ceux à base de _________.
Les ________ doivent être ajustés si ClCr <50mL/min. Il peuvent causer de la neurotoxicité.
Les ________ sont à favoriser dû à leur élimination hépatique.
- Al3+
- Mg2+
- Ca2+
- Anti-H2
- IPP
Laxatifs
Il n’y a pas d’ajustement nécessaire pour les laxatifs, mais il est préférable d’éviter ceux de types _______________ (débalancement des électrolytes et risque d’accumulation des PO4). En préparation d’une colonoscopie courte, opter pour _________ et du polyéthyl;ne glycol (Colyte) pour la longue.
- phospho-soda
- Fleet huileux
Nomme des antigoutteux nécessitant des ajustements
- Allopurinol
- Febuxostat (Uloric)
- Colchicine (éviter en IR)
Quel traitement favoriser durant une crise de
goutte aiguë en IRC ?
Les corticostéroïdes
Pte a une récidive de crise de goutte
ClCr = 27 ml/min
A reçu un traitement de prednisone pour la crise aiguë
Qq semaines plus tard, le Md décide de débute de l’allopurinol pour la prévention
Quelle dose suggérez-vous?
Quels médicaments doivent être ajustés en IR avec l’ostéoporose et lequel est CI ?
- Ajustement : biphosphonates (alendronate, risédronate,…)
- CI si <30mL/min : Teriparatide (Forteo)
Quel est le risque du dénozumab (Proliamd) en IR ?
- Pas d’ajustement en IR
- Mais risque augmenté d’hypocalcémie,
particulièrement si Clcr < 30 ml/min - Calcémie avant tx et dans les 2 semaines suivant
- Vérifier apport adéquat en calcium et vitamine D
- Patients : surveiller paresthésies, spasmes
musculaires, soubresauts et crampes musculaires
Ostéoporose :
Lequel nécessite un ajustement en IR ?
- Calcium
- Vitamine D
- Raloxifène, hormonothérapie
Vitamine D
Si < 30mL/min, doser PTH, + biopsie osseuse si possible, pour voir si pt devrait recevoir une forme active (activée au reins, ex : alfacalcidol/One-alpha ou calcitriol/Rocaltrol)
Quel médicament d’aide à la cessation
tabagique doit-on ajuster en insuffisance rénale?
Le varénicline (Champix)
- Si ClCr 10-30 ml/min : dose de maintien 0,5 mg BID au lieu de 1 mg BID
- Si ClCr < 10 ml/min : n’est pas recommandé (manque d’expérience)
Existe-t-il des données sur la sécurité du
cannabis en IR ?
Peu ou pas de données
