Fonction rénale, partie 1 Flashcards
Pourquoi évaluer la fonction rénale des patients ?
- Détecter précocement MRC
- Évaluer la progression ad IRC terminale
- Prévenir et traiter les complications de la MRC
- Ajuster adéquatement la pharmacothérapie des patients IRA et IRC
Qu’est de que le DFG ?
Débit de filtration glomérulaire
- capacité de filtration des reins
- somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel
- index de la masse rénale fonctionnelle
- Meilleur indicateur : sujet en santé ou malade
Quel est le DFG normal :
- Des hommes entre 20 et 30 ans
- Des femmes entre 20 et 30 ans
- À 70 ans
- environ 127mL/min/1,73m^2
- environ 118mL/min/1,73m^2
*diminue de 1mL/min/1,73m^2 par année
- environ 70mL/min/1,73m^2
Quel est le marqueur biologique idéal pour le DFG ?
Il n’existe pas.
Quel marqueur exogène peut être utilisée pour mesurer le DFG ?
L’inuline : concentration plasmatique stable, inerte dans le plasma, filtrée par le glomérule, pas de sécrétion/réabsorption/synthèse/métabolisme a/n rénal
qté filtrée = qté excrétée dans l’urine
Mais : perfusion iv + collecte urinaire pendant plusieurs heures, fastidieux, coûteux
Le créatinine est filtrée par le __________ et sécrétée par le ___________.
- glomérule
- tubule proximal
*excrétion urinaire de la créatinine = filtration + sécrétion
Le DFG est-il habituellement surestimé ou sous-estimé ?
Surestimation de 10 à 40%, excrétion extra-rénale habituellement minimale, mais augmentée chez les IRC
La créatinine est «faussement» augmentée par des Rx qui inhibent la sécrétion tubulaire. Quels sont-ils ?
- Triméthoprim
- Cimétidine
Vrai ou Faux :
On peut évaluer la fonction rénale avec la créatinine sérique (Crs).
Faux
Entre ces trois calculs, nomme celui/ceux utilisé.s pour les adultes et celui/ceux pour en pédiatrie
- Counahan-Barrat
- Cockcroft-Gault
- Schwartz
Adultes : Cockcroft-Gault
Pédiatrie : Counahan-Barrat et Schwartz
Nomme des limites de Cockcroft-Gault
- Ne tient pas compte de la taillle
- Si instabilité ex : IRA
- Variations diurnes de la Crs
- Zones grises si : masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation), obésité, femmes, < 18ans, > 90 ans, distrubution de la Crs (les extrêmes)
Selon Cockcroft-Gault, calcule la ClCr de cette femme :
- 75 ans
- 164 cm
- 53 kg
- Crs 98 umol/L
37 mL/min
poids maigre = 56,5kg, poids réel est inférieur donc on l’utilise
Selon Cockcroft-Gault, calcule la ClCr de cet homme :
- 69 ans
- 176 cm
- 102 kg
- Crs 177 umol/L
41 mL/min
**PM = 72 kg
**PD = 84 kg
Nomme une équation de prédiction du DFG qui est indépendante du poids
Équation de MDRD (méthodologie rigoureuse)
Sous-estime le DFG
6.2% patient MRC
29% patient en santé
Quelle formule est la plus sensible entre celle de CG et la MDRD ?
CG (94% des cas sont classés dans un catégorie plus basse avec cette formule vs MDRD)
*les 2 manquent de précisions, surtout CG
Nomme quelle formule entre CG et MDRD est la plus appropriée selon les cas :
- > 65 ans
- IMC < 18.5
- IMC > ou égal à 18.5
- Fonction rénale normale ou presque
- MDRD
- CG
- MDRD
- MDRD (presque égal à CG)
La formule MDRD sous-estime le DFG si >60mL/min/1,73m^2. Quelle nouvelle équation performerait mieux, spécialement si DFG plus élevé, moins de biais, plus de précision ?
CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration)
***CKD-EPI plus précise ou similaire à MDRD
sauf si
- DFG > 60 : CKD
- IMC < 20 : MDRD
Quelle équation est actuellement la meilleure pour diagnostiquer, classifier et suivre la progression de la MRC ?
CKD-EPIcreat
*celle que l’on retrouve mtn sur rapports de biochimie (MDRD a cédé sa place)
Qui suis-je ?
- Protéine de faible masse moléculaire, non glycosylée, composée de 120 aa, produite de façon constitutive par toutes les cellules nuclées
- Librement filtrée par glomérule
- Pas réabsorbée, sécrétée ou catabolisée par les cellules tubulaires rénales
- + indépendante de l’âge, sexe et masse musculaire que la créatinine
- + de variabilité interindividuelle que la créatinine
Cystatine C (CysC)
Nomme ce qui peut augmenter et ce qui peut diminuer la CysC
Augmenter : MRC, hyperT4, inflammation, db, obésité, athéroslérose, corticos
- Diminution : hypoT4, cancer, SEP, Alzheimer, CyA
Quelle est la valeur de référence de la CysC entre 3 mois et 70 ans ?
0,51 à 0,92 mg/L
*marqueur endogène proposé comme alternative à la créatinine
> , <, = ?
CysC __ Créat
CysC __ CG
CysC __ MDRD
- CysC > Créat
- CysC > CG
- CysC = MDRD
***CysC est un marqueur fiable en insuffisance rénale légère à modérée
CKD-EPIcys est-elle plus précise que CKD-EPIcreat ?
Non
- serait plus utile pour les petits IMC
- possible utilisation si race non précisée
- meilleure prédiction des risques
Quel sont les 2 avantages et l’inconvénient de CKD-EPIcreat-cys ?
- Plus précise
- Permet de confirmer si DFGe < 60
- Cystatine non disponible dans la plupart des centres, 10x plus chère
L’ajustement des Rx devrait se faire avec DFG corrigé pour la ________________, surtout si ____________________.
-surface corporelle
- extrêmes de poids
Quel équation faut-il utiliser pour l’ajustement des Rx avec index thérapeutique étroit ? Et pour les autres Rx ?
- étroit (aminosides ) : CG
- Autres Rx : CG ou CKD-EPI corrigée pour s.c
Quelle équation faut-il utiliser en cas de petit poids ?
- CG avec poids réel/maigre
- CKD-EPIcreat corrigée avec s.c
Quelle équation faut-il utiliser en cas de petit poids ?
- CG avec poids réel/maigre
- CKD-EPIcreat corrigée avec s.c
Vrai ou Faux :
La masse musculaire, donc la créatinine, n’augmente pas proportionnellement avec le poids réel.
Vrai
Quelle formule est à favoriser en obésité ?
CKD-EPI corrigée pour s.c.
Quelle formule est à favoriser pour les patients âgés ?
CG ou CKD-EPIcreat (eventuellement CKD-EPI creat-cys ?)
- CG a tendance à sous-estimer la fonction rénale, plus d’ajustement : peut être mieux pour personne âgées vulnérables vs contexte clinique
Bref, quand faut-il utiliser :
- CKD-EPIcreat
- MDRD
- CG
- collecte de 24h ou vraie mesure du DFG
- CKD-EPIcreat : population en général (labos)
- MDRD : (de - en - utilisée) surtout > 65 ans, diabète, DFG < 60
- CG : acceptable, surtout si poids extrêmes, Rx toxiques
- collecte de 24h ou vraie mesure du DFG : pour les cas particuliers seulement
Vrai ou Faux :
Un grand nombre de Rx sont complètement ou presque complètement éliminés par voie rénale sous forme inchangée.
Faux, plutôt limité
Vrai ou Faux
L’IR altère la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de certains Rx.
Vrai (peut influencer absorption et distribution)
Quels sont les facteurs urémiques ?
- Toxines urémiques : substances qui proviennent du catabolisme protéique
- Hormone parathyroïdienne (parathormine, PTH) : augmentation en IRC
- Cytokines inflammatoires : augmentation en IRC
Indique si les phénomènes suivants augmentent ou diminuent en IR, et leur impact sur la F :
- motilité digestive
- PH gastrique
- activité enzymatique/transporteurs
- motilité digestive : diminue, F change pas vraiment
- PH gastrique : augmente, diminue F
- activité enzymatique/transporteurs : diminue, augmente F
*Aussi présence d’oedème a/n intestinal
Bref : difficile à prédire impact final sur absorption
Comment le Vd est influencé en IR ?
- diminution des liaisons aux protéines plasmatiques, notamment l’albumine, donc augmentation du Vd
- diminution des liaisons tissulaires, donc peut diminuer Vd (souvent peut significatif, sauf pour digoxine, diminue Vd de 50% en stade 5)
Globalement on conclut à une modification du Vd en IR
Quels sont les impacts de l’IR sur le métabolisme/élimination ?
- Diminution de la clairance rénale, évidemment
- Diminution de la clairance non rénale
- Toxines urémiques inhibe le transport de médicaments, répercussion sur les OATP
*donc augmente le temps de demi-vie
Vrai ou Faux :
La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur le métabolisme des médicaments est linéaire.
Faux, exponentielle à partir de stade 3
Nomme 2 types d’IRC et 3 types d’IRA
IRC :
- Néphrite interstitielle chronique (NIC)
- glomérulonéphrite chronique (GNC)
IRA :
- Néphrite interstitielle aiguë (NIA)
- Glomérulonéphrite aiguë (GNA)
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
Qu’est-ce que l’IRC ?
Déterioration progressive et irréversible de la fonction rénale, ClCr connue < 60mL/min depuis 3 mois ou plus avec ou sans dommage rénal
Nomme des facteurs de risque d’IRC
- > 65 ans
- DB
- HTA
- MCAS, IC
- Obésité
- GN ou NI
- maladie congénitale
- obstruction
- néphrotoxines (incluant Rx)
Si ClCr < ___ mL/min, ajustement de certains Rx à affectuer
< 50 mL/min
Nomme des complications d’IRC
- anémie
- déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcification
- hyperK+
- acidose métabolique
- dénutrition
- HTA
- HVG, IC
- Surcharge, OAP
- dialyse
- décès
Qu’est-ce que l’IRA ?
- augmentation de la créatinine de 26.5 umol/L ou plus en 48h
ou
- augmentation de 1.5x la valeur de créatinine de base en 7 jours ou moins
- débit urinaire <0.5mL/kg/h depuis 6 heures
-réversible
*ne pas calculer DFGe si pt reçoit de la dialyse ou si créatinine par à l’équilibre
jours à semaine : NTA
mois : NIA, GN
généralement moins de 3 à 6 mois
Quelle est la clairance pour ces 3 types d’IRA ?
- Anurique
- Oligurique
- Non oligurique
- Anurique : < 50mL/j
- Oligurique : < 400mL/j
- Non oligurique : > ou égale à 400mL/j
Nomme des facteurs de risque d’IRA
- IRC
- Pré-rénal 40-80% ; Diminution de la perfusion sanguine (bas DC, déplétion volémique, médicaments (surtout IECA, ARA, AINS), maladie réno-vasculaire - sténose des artères rénales)
- Rénale 25-40% ; destruction du parenchye et de sa revascularisation (néphrotoxines, infections, ischémies)
- Post-rénal max 10% (refoulement) : obstruction, Rx qui cause cristallisation
Nomme des complications d’IRA
- HyperK+
- Acidose métabollique
- Surcharge, OAP
- HTA
- Dialyse
- Décès
Que peut être fait en prévention de l’IRA ?
- Favoriser l’hydratation
- Prudence avec certains MVL (AINS)
- Éviter les néphrotoxines chez les patients à risque
- Éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
- Interrompre certains Rx en présence de maladie aiguë, chirurgie, examen avec agent de contraste (SADMANS)
Décortique l’acronyme SADMANS
Sulfonylurés
ACE inhibiteurs
Diurétiques
Direct renin inhibitors
Metformine
ARB
NSAID
SGLT2 inhibitors
Qu’est-ce qui peut être fait en traitement de l’IRA ?
- Retirer cause = pharmacovigilance
- Hydratation
- Éviter néphrotoxines
- Ajustement des Rx (phase IRA, modalités de dialyse prn, phase de récupération)
- Prise en charge des complications
