fiche 1.7 Flashcards
Métatarsus Adductus (ou varus)
Definition, etiologie, physiopathologie, signes, evolutions sans traitement, les ttt
Définition : Le métatarsus adductus est une anomalie congénitale ou l’avant pied est en adduction par rapport à l’arrière pied.
Étiologie : Congénitale, la plus fréquente à la naissance (positionnel)
Physiopathologie : Bord médial concave et latéral convexe
Signes Clinique :
Signes fonctionnels : Douleur
Signes physiques : Bord médial concave et latéral convexe
Évolution sans traitement : Pas de TTT si réductibilité, il suffit de marcher pour que les contraintes normales recorrigent l’arche du pied. 95% sont corrigés spontanément à 16 ans.
Réductibilité ou non.
TTT médical : Antalgique, anti-inflammatoire non stéroïdien. Plâtres successifs sinon.
TTT podologique :
TTT chirurgical : Ostéotomie si gêne à l’adolescence après croissance (très rare)
Quintus varus supra adductus
Définition : Le quintus varus supra adductus est une anomalie congénitale qui se définit par une subluxation dorso médiale de la MTP du 5ème rayon. Fréquent, souvent bilatérale
Étiologie : Congénitale
Physiopathologie : Recherche de pathologie associé, métatarsus adductus, pied bot, maladie neuro…
Clinique :
Signe fonctionnel : Douleur
Signe physique : 5ème orteil passe au-dessus du 4ème
Évolution sans TTT : Gêne au chaussage et esthétique. Irréductible. Correction spontanée 15%.
TTT médical : Strapping parfois efficace
TTT podologique :
TTT chirurgicale : chirurgie si gêne
Orteil chevauché (curly toe)
Définition : L’orteil chevauché est une anomalie congénitale qui se définit par une flexion varus en rotation externe du 3ème et 4ème orteils (parfois 2).
Étiologie : Congénitale
Physiopathologie : Fléchisseurs rétractés. Flexion de l’inter phalangienne distale (IPD) et rotation externe. Excès de tension dans le fléchisseur.
Clinique :
Signe fonctionnel : Douleur
Signe physique : Flexion varus rotation externe de l’orteil 3 ou 4.
Évolution sans TTT : Correction spontanées sinon gêne au chaussage, durillon…
TTT médical : Strapping inutile
TTT podologique : Orthèses silicones
TTT chirurgical : Chirurgie si échec des orthèses
Polydactylie
Définition : La polydactylie est une anomalie congénitale qui se définit par la présence de plus de 5 doigts ou 5 orteils sur chaque membre.
Étiologie : Congénitale
Physiopathologie : Pré axiale : si 1er dupliqué
Post axiale : si 5ème dupliqué
Poly syndactylie post axiale
Simple (parties molles) ou complexe (os)
Clinique :
Signe fonctionnel : Gêne au chaussage
Signe physique : Pied élargi à cause d’un orteil en plus
Évolution sans TTT :
TTT médical :
TTT podologique : Conseil de chaussures plus larges.
TTT chirurgical : Chirurgical vers 1 an, résection osseuse souvent nécessaire si os impliqué
Syndactylie
Définition : La syndactylie est une anomalie congénitale qui se définit par l’absence de séparation entre 2 orteils. Souvent bilatérale
Étiologie : Congénitale. Très fréquente, souvent génétiquement transmise.
Physiopathologie : Complète (toute commissure) ou non
Simple (parties molles) ou complexe (osseuse)
Clinique :
Signe fonctionnel : Souvent asymptomatique
Signe physique : Pas de déviation, pied non élargi, absence de séparation entre 2 orteils
Pas de TTT en général (cicatrice plus moche que la déformation elle-même)
Mégalodactylie
Définition : La mégalodactylie est une anomalie congénitale qui se définit par une hypertrophie des doigts et des orteils (souvent au niveau du 2ème rayon). Gigantisme. Limitée à certains rayons du pied. Incidence rare.
Étiologie : Congénitale.
Physiopathologie :
Clinique :
Signe fonctionnel :
Signe physique : Hypertrophie de l’orteil
Évolution sans TTT : Soit ça reste stable soit la disproportion s’aggrave avec le temps. Radio, voir si méta atteint.
TTT médical :
TTT podologique :
TTT chirurgical : TTT si problème chaussage (chirurgies diverses de correction/résection)
Anomalie de longueur des métatarsiens
Pied calcanéen : arche latérale/ appui = statique
Pied talien : arche médiale/ propulsion = dynamique
Normalité
Dans le plan horizontal (canon des métas/ligne de Maestro)
Dans le plan frontal/vertical (hauteur altitude des têtes métatarsiennes)
Répartition des appuis dépend de :
Statique : longueur et altitude
Dynamique : implication du Lisfranc (fixité), treuil et déroulement, décharge par appui plantaire, roulis transversal du pied dans la phase d’appui.
Formule métatarsienne :
Progression de longueur harmonieuse
1 = 2 > 3 > 4 > 5
Excès de longueur vrai (ou dû à un hallux valgus par exemple)
La barre de Hendrix : C2 + C3 + Cuboïde et 2 bras de levier : M2, calcanéus.
Son analogie mécanique est la barre de torsion : s’aplatie sous la charge et se redresse à vide.
Mobilisation et propulsion : les muscles
Couple tibial postérieur et les fibulaires soutiennent les arches longitudinales et participent à la stabilisation transversale de l’arrière pied.
Mais aussi, ils mobilisent la palette métatarsienne.
Étiologie : Causes :
- Congénitales
Hypotrophie et agénésies : avant pied équilibré, moins d’appui au sol
Bien toléré
- Acquises en raccourcissement
Post trauma
Post chirurgie
Élévation (voulue en général)
Défaut appui pulpaire (détente du système stabilisateur)
Excès de longueur favorise l’hyper appui (sous 2 et 3 en général)
4 rarement, 5 exceptionnel
Têtes métatarsiennes non faites pour encaisser les charges
Atteinte progressive de la plaque plantaire :
Inflammation
Rupture
Luxation MTP
TTT podologique : excès de longueur → orthèses (semelles)
TTT chirurgicale : Ostéotomie d’accourcissement des métatarsiens
Raccourcissement (post trauma ou chirurgicale)
Allongement méta (rare)
Excès de longueur → L’intervention de traitement des métatarsalgies s’appelle DMMO (Distal Metatarsal Minimal invasive Osteotomy) soit une intervention mini invasive d’ostéotomie.
Weil
Hallux rigidus
Arthrose MTP du 1er rayon
Correspond au stade tardif
Hallux Limitus des Anglo-saxons
Invalidante : douleur, gêne au passage du pas
Facilement reconnaissable
Traitement facilement chirurgical
MTP 1 doit être très mobile et résister à fortes pressions
Sagittal > 110°
MTP subit : contraintes statiques en appui et dynamiques au déroulement du pas
Étiologie :
Diverses
Fréquent : pas de cause
Agression micro traumatique / surcharge mécanique acceptées
Facteurs constitutionnels :
Sujet jeune dès ado
Ostéochondrite 1ère tête
Trauma vrai
Longueur des sésamoïdes/courbure du méta pour certaines
Exogènes : pratiques sportives (danse/foot/arts martiaux)
Endogènes : liés à l’excès de longueur du 1er rayon
Horizontalisation du premier méta notée fréquemment
Nombreuses étiologies liées à ce concept
Pied plat, éversion, métatarsus primus élévatus
Clinique :
Quarantaine, femme 55%, bilatéral 60%
Douleur mécanique en barre dorsale
Aspect élargi de la tête du méta, visible, palpable
Saillies des ostéophytes
Limitation de la flexion dorsale
Mobilisation douloureuse ++
Supination antalgique peut entraîner des entorses de cheville
Ou fracture du 5ème méta
Terrain médical : attention tabac, diabète et troubles circulatoires
Age
Radio en charge face + profil
Éléments extra articulaires : longueur 1ère phalange et 1er méta
Éléments intra articulaires : siège et volume des ostéophytes
Pincement détermine le stade évolutif
Pincement articulaire parfois difficile à voir
Ostéophytes classiques en tête d’escargot sur la face
Ensuite, géode et sclérose classiques
Classification de Regnault en 3 stades :
Débutante, pincement minime
Constituée, arthrose modérée/arthrose sévère pincement
Ankylose
TTT médical
Perte de poids
Poursuite activité physique
Sous la semelle : barre transversale, limiter la flexion dorsale
Chirurgie :
Ostéotomie
Phalangienne
Raccourcissement, pour décomprimer l’articulation
Métatarsiennes
Rare
Résection arthroplastique
Arthrodèse de la MTP
Bursite capito-métatarsienne
Insuffisance du 1er rayon/syndrome 2ème rayon
Insuffisance du 1er rayon
progressif du métatarsien en arc de cercle, dit « géométrique ».
Parfois, des causes musculaires et ligamentaires se combinent, pour produire une insuffisance dite « fonctionnelle »
Incompétence du premier rayon
Défaut de longueur du premier métatarsien (M1)
Ne remplit plus la fonction essentielle d’appui sur la première tête métatarsienne.
Modification morphologique de l’avant pied
Apparition de troubles statiques symptomatiques des métatarsiens moyens proportionnellement à leur longueur (donc essentiellement les 2ème et 3ème rayons)
Par transfert des charges
Clinique : Manifestations cliniques variées.
S’expriment indifféremment au niveau des métatarsiens, des espaces intermétatarsiens, ou bien des deux simultanément.
Signes fonctionnels :
Signes physiques :
Appui par arche soutenue majoritairement
Par 1er méta mais aussi ensemble des métas
D’où morphologie du 1er
Arrière pied +++
Adaptation aux inégalités sur sol par leur mobilité
M1 : maintenu au sol
Par muscles intrinsèques (interosseux, court fléchisseur, court extenseur)
Par muscles extrinsèques (LF, Long fibulaire, Tibial post moindre mesure)
Appui équilibré possible si alignement harmonieux des métas
Formule de Lelièvre/Maestro
MDC : multiples
Pathologie du 1er rayon prédominante
HV +++
Plus rarement pied creux antéro médial
Pour la propulsion : va chercher appui sous M1 en verticalisant au max par le long fibulaire et court abducteur → HK douloureuse sous tête M1
Exceptionnel : Dudley Morton : M1 court, hypermobile en varus (rappelle les primates avec GO en opposition)
Désorganisation associée de l’avant pied : avant pied plat puis rond
S’associe à déviation sagittale du 5ème orteil en valgus ou varus : avant pied en éventail ou triangulaire
PIED CREUX
Définition : Le pied creux est caractérisé par une augmentation de la concavité plantaire
(cavus) sagittale du pied et une diminution de la surface d’appui.
Étiologie : Conjonction du déficit neurologique et de la croissance génère des déformations
d’apparition précoce et d’aggravation rapide.
AVC, maladie de Parkinson, poliomyélite…
Physiopathologie :
Clinique :
Signes fonctionnels :
Douleurs plantaires avec appui excessif sous la tête du 1er métatarsien ou la base du
cinquième 5ème métatarsien ou instabilité de cheville avec entorses tibiotarsiennes ou soustaliennes (subtalaire) récidivantes.
Signes physiques :
Augmentation du cavus.
Surface d’appui diminué.
Pied creux peut entraîner des griffes des orteils
Perte d’appui des orteils
Surcharge des têtes métatarsiennes
Évolution sans TTT :
TTT médical :
Traitement podologique :
Port de semelles orthopédiques
Varus talonnier → coins pronateurs (ok si avant pied souple) sinon soutient plantaire, souple
de répartition des appuis.
Traitement autres :
Si laxité et varus → ostéotomie du calcanéum/Métatarsectomie/Tarsectomie
Arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne.
Pied creux avec équinisme
Angle de Dijan Annonier :
Normal : 120/130°
Creux : 110°
3 types de pieds creux :
PC Antérieur (arrière pied physio, abaissement de la palette métatarsienne)
PC Postérieur (verticalisation du calcanéus et un abaissement de la palette métatarsienne)
PC Mixte
PCA : Angle de Meary augmenté, incidence calcanéenne augmenté, angle tibio talien
diminué.
PCP : Angle de Meary 0°, incidence calcanéenne augmenté, angle tibio talien augmenté.
PCM : Angle de Meary augmenté, incidence calcanéenne augmenté, angle tibio talien
inchangé.
PIED PLAT VALGUS
Définition : Le pied plat valgus est une déformation complexe et tridimensionnelle associant une perte de l’arche médiale du pied, un valgus de l’arrière pied et une abduction de l’avant pied. Effondrement de la voute plantaire.
L’équilibre du pied et de la cheville est dicté entre autres par l’intégrité des muscles.
Importance de l’intégrité du tibial postérieur.
Étiologie – facteurs favorisants : Les PPV sont constitutionnels (héréditaire, congénital) ou acquis (pendant la vie).
Parmi les PPV constitutionnels :
Le pied plat idiopathique souple de l’adulte
Les synostoses du tarse
Les séquelles de déformation congénitale (pied-bot)
Les dysplasies (maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos)
Parmi les PPV acquis (essentiellement représentés par des dysfonctionnements du tendon tibial post) :
Les arthroses primitives et les arthrites inflammatoires
Les causes traumatiques
Les pieds diabétiques (Charcot)
Les désordres neuromusculaires
Les tumeurs du pied
Physiopathologie :
Le PPV se définit par l’affaissement de l’arche médial du pied par faillite de système d’amortissement, en particulier de l’articulation talo calcanéo-naviculaire. Il existe le plus souvent une lésion du ligament talo calcanéen plantaire ou Spring ligament et du tendon tibial postérieur.
Le PPV peut débuter au niveau soit de l’articulation cunéo métatarsienne ou naviculocunéenne avec une hyper mobilité dorsale du premier métatarsien soit au niveau tibio-tarsien suite à une lésion ligamentaire médial. Le pied est alors déséquilibré lors du déroulement du pas avec un appui médialisé qui aggrave la déformation : le valgus de l’arrière pied est aggravée par la supination de l’avant-pied, l’abduction s’aggrave par l’appui médial sur le premier métatarsien et un hallux valgus se constitue par un appui médial sur l’hallux.
Il existe dans certains cas une instabilité rotatoire de la sub-talienne par étirement progressive des structures ligamentaires. Il peut y avoir un conflit entre le tubercule latéral du talus et la grande Apophyse du calcanéum avec géodes réactionnelles voir rarement une fracture du calcanéum.
Clinique :
Signes fonctionnels :
La douleur reste le maître symptôme le plus fréquemment rapporté par les patients.
Les douleurs sont préférentiellement médiales rétro et sous malléolaire et liées à l’atteinte du tendon tibial post où à la mise en tension des structures capsuloligamentaires.
Le pied plat contracturé de l’adolescent se caractérise par des crises douloureuses aiguës de topographie antérolatérale, s’accompagnant d’une boiterie en rapport avec une contracture des tendons fibulaires.
Zones douloureuses :
- Tibial post
- Conflit externe
- Arthrose médio-pied
Signes physiques :
L’examen clinique du pied apprécie les trois principales composantes du PPV que sont l’effondrement de l’arche médiale, l’éversion du pied (valgus calcanéen) et l’abduction de l’avant-pied. Aspect de 2ème malléole
PPV statique 3 déformations :
Valgus arrière pied/ Plat/ Abduction avant pied
Évolution sans traitement :
3 stades évolutifs :
1) Enfant → souple
2) Ado → se fixe
3) Adulte → douloureux
TTT médical :
La majorité des pieds plats de l’adulte est asymptomatique et ne justifie aucune mesure thérapeutique particulière.
Pieds plats symptomatiques bénéficient quand même d’une prise en charge médicale. Réduction du ressentiment douloureux par un traitement médicamenteux adapté (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, physiothérapie).
TTT podologique :
Port de semelles orthopédiques est indiqué dans la plupart des cas.
Soutient voute plantaire.
Valgus talonnier → coin talonnier, supinateur, varisant corrigeant ainsi le valgus calcanéen.
En cas de correction incomplète, un coin antérieur pronateur et/ou un ARC peuvent être proposés.
Chaussure adaptée, enveloppante, comportant un bord interne rigide.
TTT chirurgical exceptionnel :
Enfant : stabilisation provisoire talo-calcanéenne par vis
Opération dite du cavalier (judet)
Adulte : stabilisation + ou – arthrodèse du couple de torsion.
Ou traitement conservateur.
Ostéotomie supra malléolaire et tarsectomie antérieure de fermeture de l’arche interne
Rééducation fonctionnelle peut être proposée afin de renforcer les muscles susceptibles de limiter l’effondrement de l’arche médiale (tibial post, muscles intrinsèques ou long fibulaire) et de lutter contre la rétraction tricipitale.
Angle de Dijan Annonier
Normale : 120°-130°
Plat : > 135°
Examen debout :
Marche → canard
Réductibilité…
Podoscopie
Radiologie du pied plat → synostose
Pied rond antérieur
Définition : Le pied rond antérieur est une anomalie morphologique qui touche l’avant pied. Avant pied convexe au lieu d’être plat.
Étiologie : Morphologique. Lié à un défaut d’appui au sol, dû à un défaut d’appui du premier rayon (hallux valgus/rigidus) ou à une anomalie de longueur constitutionnelle des 2ème et 3ème métatarsiens.
Physiopathologie : 2 causes :
1) Si douleur plantaire isolée sans atteinte du premier orteil : l’avant pied rond se produit en raison d’un relâchement capsulo-ligamentaire, probablement sous la dépendance de facteurs hormonaux. Survient aux environs de la quarantaine et atteint surtout la femme. Il est possible que le port fréquent de talons hauts le favorise.
L’hyperlaxité constitutionnelle peut favoriser un hyperappui dynamique des têtes métatarsiennes centrales. Pied trop élastique et s’écrase lors de l’impact au sol. Les douleurs dans ce cas avant l’âge de 30 ans.
2) Une douleur plantaire peut survenir en cas d’atteinte du 1er orteil : transfert de l’appui vers les orteils latéraux car le 1er rayon n’appuie pas suffisamment au sol. Défaut d’appui pouvant être du : hallux valgus ancien non opéré, a une séquelle de la chirurgie de l’hallux valgus, a une surélévation isolée du 1er métatarsien sans déviation (métatarsus elevatus) et arthrose MPGO.
Clinique :
Signe fonctionnel : Douleurs : métatarsalgies. Douleurs à type de brûlures de la plante du pied lors de la marche ou du piétinement. Peuvent persister au repos quand il existe une forte inflammation tissulaire. Sensation de marcher avec un « caillou dans la chaussure » ou un « plis de la chaussette », parfois sensation d’échauffement de la plante. Douleur nette à la pression de la plante en regard des têtes métatarsiennes concernées.
Signe physique : Entraîne une surcharge sur la 2ème et 3ème têtes métatarsiennes lors de la marche à l’origine de douleurs : les métatarsalgies. Souvent s’accompagnent de la présence de cors plantaires (durillons).
2 signes pour reconnaître un pied rond antérieur :
1) Durillons plantaires sur la zone de plus forte pression
Localisés en regard d’une seule tête métatarsienne (5 à 10mm) ou large sous la forme d’une plage ovalaire de peau jaunâtre épaissie pouvant occuper toute la largeur de la plante.
Réaction de défense de la peau à l’excès d’appui. Elle s’épaissit en produisant un excès de couche cornée. Cet épaississement de la peau est bénéfique car il évite sa destruction par la friction (cloque ou phlyctène). Le durillon persiste tant qu’existe l’hyperappui. Le ponçage simple ne peut pas le faire disparaître.
2) L’affaissement de la partie distale de la plante du pied appelé arche antérieure
Relie les têtes métatarsiennes entre elles dans le plan transversal
Normalement concave dans le sens transversal
Creusée en son milieu avec un appui au sol prédominant sur ses deux bords, en regard des têtes du 1er et du 5ème métatarsien.
L’affaissement de cette arche est appelé l’avant-pied rond.
Les têtes des 2ème, 3ème et 4ème rayon se portent alors trop en appui au sol.
Déformation convexe de l’arche antérieure et épaississement de la plante au milieu.
Clavier de piano à 5 touches dont les trois touches du milieu restent trop enfoncées.
Exemple d’appui anormal sous les têtes métatarsiennes centrales en podométrie.
Évolution sans TTT :
TTT médical : Personnes âgées ou en cas de traitement prolongé par la cortisone. Possible association d’un avant pied rond et d’une forte diminution de l’épaisseur du capiton plantaire.
Capiton plantaire : Couche de graisse amortissante située au niveau des zones d’appui de la plante. En cas d’atrophie de cette graisse, extrême finesse de la peau plantaire → douleurs intenses à l’appui.
A l’examen, têtes osseuses métatarsiennes nettement palpables sous la peau
