Facturation aux tiers payeurs publics Flashcards
Comment se nomme la prestation pour les préparations commerciales pour nourrissons (PCN) ?
Prestation spéciale pour le soutien à l’achat de préparations pour nourrisson.
Sous quel ministère fait partie la prestation pour les PCN?
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale (MTESS)
Qui peut bénéficier de la prestation spéciale pour le soutien à l’achat de préparations pour nourrissons?
1) Parent prestataire de l’aide sociale
2) Parent prestataire de Solidarité sociale
3) Parent prestataire d’Objectif emploi
Quel type de PCN est inclut dans ce programme? et quelle est la distinction entre les bébés de < 9 mois et entre 9 mois à 1 an?
Seulement les préparations de concentré liquide
Bébé < 9 mois: PCN à base de lait de vache, sans lactose ou protéines de soya
Bébé entre 9 mois et 1 an: PCN sans lactose ou protéines de soya (doit avoir un certificat médical d’intol. au lactose ou protéines bovines)
Quel est la qté min. par achat selon l’âge?
- Bébé < 7 mois: 24 unités (MAX: 48
unités/mois) - Bébé > 7 mois à 1 an: 12 unités
(MAX: 36 unités/mois)
Quel est la qté max de PCN selon l’âge?
- Bébé < 9 mois: 35 caisses de 12 unités
- Bébé > 9 mois à 1 an: 9 caisses de 12 unités
En quoi consiste le programme pour les prestations spéciales?
Pour rembourser certains frais liés à un besoin particulier (ex. couches pour incontinence, lunettes, etc.)
Comment fonctionne les prestations spéciales?
- Pt doit avoir une attestation médicale
- Intervenant transmet son évaluation au mandataire du programme qui fait l’analyse du dossier
- Pt poste ses reçus < 30 jours après l’achat
- Rembourse le prix usuel et coutumier
- Cession de paiement possible à la pharmacie
Quel est l’organisme gouvernemental qui s’occupe des accidents de travail?
CNESST (Comission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail)
Que couvre la CNESST en terme de rx?
Les rx prescrits en lien avec l’accident (remboursés à 100%)
La couverture est personnalisée pour chaque patient
Que faire au service initial pour la CNESST?
Pt poste le reçu + formulaire de demande de remboursement
ne pas facturer à son assurance habituelle
Est-ce qu’une cession de paiement est possible à la pharmacie avec la CNESST?
Oui, si la pharmacie est inscrite à la CNESST
Quels sont les rx admissibles au remboursement par la CNESST?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé CNESST (en lien avec l’accident de travail)
Donc si md prescrit zopiclone pour accident de travail, ne peut pas être couvert car rx pas listé au RGAM
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la CNESST?
Non, elle est recommandé mais rx original va être remboursé sans excédent si inscrit à la couverture personnalisée du réclamant
V ou F: une demande de médicament d’exception est nécessaire avec la CNESST pour les rx d’exception.
Faux, pas besoin
Qu’en est-il des médicaments prophylactiques d’urgence (ex. pour le VIH) avec la CNESST?
Rx seront délivrés gratuitement même si pas de dossier CNESST, mais la pharmacie doit réclamer manuellement avec la signature du réclamant si rx servis avant que le pt soit admissibile à la CNESST
Quel organisme gouvernemental s’occupe des accidents de la route?
SAAQ (société de l’assurance-automobile du Québec)
Quels rx sont admissibles au remboursement par la SAAQ?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé SAAQ (en lien avec l’accident de la route)
Remboursé à 100%
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la SAAQ?
Oui, contrairement à la CNESST
Que faire au service initial pour la SAAQ?
Pt poste le reçu + formulaire de demande de remboursement
ne pas facturer à son assurance habituelle
V ou F: un code justificatif est nécessaire pour les rx d’exception avec la SAAQ.
Faux, pas nécessaire
Comment s’appelle l’organisme gouvernemental qui s’occupe des victimes d’acte criminel?
IVAC (indemnisation des victimes d’actes criminels)
Quels rx sont admissibles au remboursement par l’IVAC?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé IVAC (en lien avec l’agression, soit la victime ou le sauveteur)
Remboursé à 100%
Que faire au service initial pour l’IVAC?
Pt poste le reçu + formulaire de demande de remboursement (CNESST) à l’IVAC
ne pas facturer à son assurance habituelle
Est-ce qu’une cession de paiement est possible à la pharmacie avec l’IVAC?
Oui, si la pharmacie est inscrite à la CNESST (pcq IVAC est sous CNESST)
Qu’en est-il des médicaments prophylactiques d’urgence (ex. pour le VIH) avec l’IVAC?
Rx seront délivrés gratuitement même si pas de dossier IVAC, mais si rx livrés avant admissibilité du pt, la pharmacie doit réclamer manuellement avec la signature du réclamant
Dans un cas complexe, ex livreur qui travaille à la pharmacie et qui a un accident d’auto et qui se fait battre, qui paye?
Pas de notre ressort, c’est pas à nous de décider
Comment se nomme l’assurance privée des travailleurs (ou retraités) de la construction?
CCQ (commission de la construction du Québec)
Quelle est la particularité de la CCQ en terme de période d’éligibilité à l’assurance?
2 périodes d’éligibilité/année (2 franchises):
- 1er janvier au 30 juin
- 1er juillet au 31 décembre
Les travailleurs doivent faire un minimum d’heures pour être couverts pour la prochaine période d’éligibilité
Quels rx sont admissibles au remboursement par la CCQ?
Rx doit:
1) Rx prescrit
2) Listé au RGAM et/ou listé CCQ
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la CCQ?
Oui, sinon CCQ couvre le prix du générique le plus bas
Est-ce que la CCQ couvre les MVL?
Oui, ceux inscrits au RGAM
Un pt vient à la pharmacie et est couvert par la CCQ et veut son nasonex. Pourquoi ça ne passera pas à l’assurance?
Pcq 140 vap. dans nasonex et si poso normale (2 vaps. dans chaque narine die) alors durée de 35 jours, mais CCQ couvre seulement 30 jours (sinon réclamation manuelle)
V ou F: le md doit remplir le formulaire de demande d’exception pour les rx d’exception avec la CCQ.
Vrai
Comment fonctionne la coordination d’assurance avec les personnes à charge pour un assuré de la CCQ (conjoint et enfant)
- Conjoint: CCQ est 2e payeur, assurance du conjoint est 1er payeur
- Enfant: 1er payeur est l’assurance du parent dont l’anniversaire arrive le plus tôt dans l’année civile
Qui s’occupe de servir les rx pour les pts en centre de détention?
Contrat de service entre UNE pharmacie et le centre de détention (par appel d’offres)
V ou F: les rx couverts par le centre de détention sont ceux inscrits à la liste de la RGAM
Faux, à la discrétion du directeur de l’établissement carcéral (aucune norme, mais inspirée de la liste RGAM)
Qu’est-ce qui arrive avec l’inscription du patient au RPAM lors de l’incarcération?
L’inscription est annulée automatiquement
Qu’est-ce que le patient doit faire lors de sa libération pour être sur le RPAM?
Il doit se ré-inscrire, délai de 24h ouvrables
Qu’est-ce qu’on doit faire avec les peines discontinues? (ex. fins de semaine)
La pharmacie du patient livre en pilulier à la prison pour les 2 jours dans un sac SCELLÉ
