Facturation aux tiers payeurs privés

Question 1

Quel est l’objet du RGAM?

Answer 1

Assurer un accès raisonnable et équitable aux médicaments pour l’ensemble de la population québécoise

Question 2

V ou F: chaque personne établie au Québec de façon permanente doit être couverte EN TOUT TEMPS par un régime d’assurance médicaments

Answer 2

Vrai, soit par RAMQ ou privé

Question 3

Qu’est-ce qu’un assurance collective?

Answer 3

Une assurance offerte à tous les membres d’un groupe

Question 4

V ou F: L’obligation de participer à une assurance collective si on est admissible est facultative.

Answer 4

Faux, obligation de participer si < 65 ans

Question 5

Quel est la définition d’un dépendant selon la Loi sur l’assurance médicament?

Answer 5

• L’adhérent(e)
• Conjoint(e)
• Enfant d’âge mineur
• Enfant âgé entre 18 et 25 ans (sans conjoint) qui étudie à temps plein et qui est domicilé chez ses parents

Question 6

Quelles sont les définitions d’un(e) conjoint(e)?

Answer 6

2 personnes (sexe oppsoé ou même sexe) qui:
1) sont mariées ou unies civilement
OU
2) font vie commune depuis 12 mois ou plus
OU
3) font vie commune et ont un enfant ensemble (biologique ou adoptif)

Question 7

Pourquoi les compagnies offrent-elles une assurance collective?

Answer 7

• avantages sociaux
• incitatif au recrutement
• augmenter la rétention des employés
• promotion de la santé des employés (maintien la productivité)

Question 8

Qu’est-ce qu’un preneur d’assurance collective?

Answer 8

Partie qui conclut le contrat d’assurance avec l’assureur. Ne contacte pas à titre personnel. En général, il s’agit de l’employeur.

Question 9

Qu’est-ce qu’un assureur?

Answer 9

Titulaire d’un permis qui l’autorise à pratiquer l’assurance des personnes

Question 10

Qu’est-ce qu’un adhérent?

Answer 10

Personne admissible au contrat d’assurance. Inclut l’employé, mais aussi ses dépendants

Question 11

Quelles sont les 3 options de couverture pour un adhérent de 65 ans ou plus?

Answer 11

• Couverture régime public uniquement
• Couverture régime privé uniquement
• Couverture mixte: public comme 1er payeur et privé comme 2e payeur

Question 12

Quelle est la principale responsabilité des régimes privés d’assurance?

Answer 12

Ils sont tenus d’offrir une couverture de base pour les médicaments

Question 13

Qu’est-ce que comprend la couverture de base? (2 aspects)

Answer 13

1. médicaments couverts par le régime public, c’est-à-dire ceux qui sont inscrits sur la Liste des médicaments (inclut rx d’exception et patient d’exception)
2. adhérent doit payer un montant égal ou inférieur à cotisation annuelle maximale

Question 14

V ou F: Les régimes privés peuvent exiger la substitution vers un générique.

Answer 14

Vrai, ils peuvent inclure des conditions de remboursement pour certains rx.

Question 15

Si le preneur d’assurance (ex. employeur) paie en totalité la prime d’assurance, qu’est-ce que l’adhérent doit payer?

Answer 15

Les taxes :)

Question 16

Qu’est-ce que l’adjudicateur?

Answer 16

Le tiers payeurs. Il s’assure du lien entre la pharmacie et l’assureur (ex. Canada Life)

Question 17

Qui suis-je: Souscrit à l’assurance et soumet la demande de règlement?

Answer 17

L’adhérent

Question 18

Qui suis-je: Paiement de la demande de règlement selon la configuration du plan?

Answer 18

Adjudicateur

Question 19

Qui suis-je: design du plan d’assurance et fixe la prime?

Answer 19

Promoteur de régime

Question 20

Qui suis-je: indemnise l’assuré et de l’administration?

Answer 20

Assureur

Question 21

Associez le service pharmaceutique à la loi sur l’assurance maladie (RPAM) ou du régime d’assurance médicaments (RGAM):
- Service de prise en charge en soins palliatifs
- Amorce de la contraception orale d’urgence
- Service de prise en charge après une hospitalisation
- Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques
- Demande de consultation à un pharmacien
- Service d’administration d’un médicament pour en démontrer l’usage approprié
- Service d’administration d’un médicament en situation d’urgence

Answer 21

• Service de prise en charge en soins palliatifs: Loi sur l’assurance maladie
• Amorce de la contraception orale d’urgence: Loi sur l’assurance maladie
• Service de prise en charge après une hospitalisation: RGAM
• Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques: Loi l’assurance maladie
• Demande de consultation à un pharmacien: Loi sur l’assurance maladie
• Service d’administration d’un médicament pour en démontrer l’usage : RGAM
• Service d’administration d’un médicament en situation d’urgence: Loi sur l’assurance maladie

Question 22

V ou F: Le Québec et les maritimes sont les seules provinces à imposer un minimum de couverture aux assureurs privés.

Answer 22

Faux, seul le Québec impose un minimum

Question 23

Quel est le principal enjeu des régimes privés au Québec?

Answer 23

L’augmentation des dépenses

Question 24

Qu’est-ce qui explique l’augmentation des dépenses? (3)

Answer 24

1. Coût des rx nouvellement commercialisés
2. Expansion des indications
3. Maladies rares et complexes

Question 25

Quelles sont les solutions pour limiter les dépenses? (3)

Answer 25

1. Substitution obligatoire pour les génériques
2. Introduction des biosimilaires
3. Gestion de l’observance