Facturation aux tiers payeurs privés Flashcards
Décris ce qu’est le RGAM
C’est le régime général d’assurance médicament qui a pour objet d’assurer l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments et services pharmaceutiques requis
Ce régime exige une participation financière des personnes/familles qui en bénéficient (en tenant compte notamment de leur situation économique)
Est-ce que l’adhérence au RGAM est obligatoire au Québec
OUI pour toute personne établie de manière permanente au Québec soit selon un régime public (RAMQ) ou privé
Qu’est-ce qu’une assurance collective en nommant des exemples
C’est une assurance (privée) offerte à tous les membres d’un groupe qui comprend l’assurance médicament mais plusieurs autres volets aussi
Ce type d’assurance est beaucoup offerte chez les employés d’une même compagnie, les membres d’un syndicat et les membres d’un ordre professionnel
Doit-on adhérer par obligation à une assurance collective si admissible
OUI et cela inclut tous les membres qu’on appelle dépendants
Nomme une exception dans laquelle il n’est pas obligatoire d’adhérer à une assurance collective
Si nous sommes déjà couverts par une autre assurance collective (par exemple celle du conjoint)
Quelles sont les différentes définitions de dépendants définies par la loi
Enfants âgés de 18 ans et mois
Personne entre 18-25 ans sans conjoint qui Ă©tudie Ă temps plein
Déficience fonctionnelle sans conjoint survenue AVANT l’âge de 18 ans et domiciliée chez les parents si mineure
Conjoint
Décris les trois situations dans lesquelles on peut être considérés comme conjoints
- Marié ou uni civilement
- Faire vie commune depuis 12 mois (90 jours compte pas)
- Faire vie commune et avoir un enfant (biologique/adoptif)
Nomme les principaux avantages d’une assurance collective pour une compagnie (4)
Avantages sociaux importants
Incitatif au recrutement (surtout autres services que médicaments)
Augmente la rétention des employés
Promotion de la santé des employés (maintien de la productivité)
Définis les termes preneur, assureur et adhérent
Preneur : Personne qui conclut le contrat d’assurance avec
l’assureur pas à titre personnel mais pour les membres d’un groupe qui est aussi appelé promoteur de régime. C’est en général l’employeur ou l’ordre professionnel
Assureur : Personne morale titulaire d’un permis délivré par l’Autorité des marchés financiers qui l’autorise à pratiquer l’assurance de personnes au Québec
Adhérent : Personne admissible au contrat d’assurance. C’est en général les employés ou les membres d’un ordre professionnel
Nomme les trois principales obligations du preneur d’assurance
Protéger chaque adhérent mais aussi ses dépendants (si ceux-ci ne sont pas déjà couverts par un autre régime privé)
Obligatoirement offrir les garanties de base requises en vertu du régime général d’assurance médicaments avec les garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité
Aucune discrimination reliée à l’état de santé, l’âge ou le sexe
Nomme une forme de discrimination qui est permise par les preneurs d’assurance
Ils peuvent demander une période de carence de 3 mois aux employés avant de leur inscrire au régime d’assurance
Quelles sont les options possibles pour une personne de 65 ans et plus ayant accès à une assurance collective
- Adhérer au régime privé seulement (souvent plus dispendieux)
- Adhérer au régime public seulement
- Adhérer aux deux régimes (public comme primaire)
Qu’est-ce que la couverture de base minimale de toute assurance collective
C’est-à -dire offrir une couverture minimalement à celle du régime public incluant la liste de médicaments (avec exceptions aussi)
De plus cela signifie aussi que l’adhérent doit payer un montant égal ou inférieur à la cotisation annuelle maximale et à la coassurance prévues à la Loi sur l’assurance médicament
Les adhérents aux assurances collectives ont des ___________________ et ___________________ variables
Contributions mensuelles
Franchises mensuelles
En quoi la configuration du plafond annuel maximal peut varier en fonction de l’assurance collective
D’abord il y a un maximum (égal ou inférieur à celui du régime public) mais aussi les médicaments comptant pour ce plafond peuvent changer
Selon la loi seuls les médicaments inscrits RAMQ comptent à augmenter ce plafond mais une assurance collective peut décider que d’autres médicaments le font aussi
Nomme deux particularités importantes quant à la couverture de certains médicaments des assurances collectives
Ils peuvent inclure des conditions pour remboursement de certains médicaments (ex : Step therapy ou substitution générique)
Ils peuvent décider d’inclure des médicaments non inscrits à la liste RAMQ avec un pourcentage de couverture variable
Comment fonctionne le paiement de la prime dans un contexte d’assurance collective
La prime est payée en partie ou en totalité par le preneur d’assurance :
- Paiement en partie : Obligation de prélever le manquant directement sur la rémunération
- Paiement en totalité : Obligation de l’adhérent à payer minimalement les taxes
Qu’est-ce qu’un adjudicateur
Un tier payeur s’occupant du paiement de la demande de règlement au point de vente, il administre les plans de l’assurance donc représente le lien entre la pharmacie et l’assureur
Nomme les différentes parties et leur rôle dans le traitement d’une demande de règlement
- Choix du modèle de régime et design du plan d’assurance en plus de fixer la prime, étape effectuée par preneur d’assurance
- Souscription à l’assurance offerte par l’adhérent, celui-ci doit aussi soumettre la demande de règlement
- Paiement de la demande de règlement par l’adjudicateur
- Indemnisation de l’assuré et fixation de l’entente avec le preneur d’assurance effectué par l’assureur
Généralement, l’adhérent se fait proposer quelques choix de _____________________ qui sont définis entre autre par le _______________________
Plans d’assurance
Modèle de régime
Nomme des exemples de types de modèle de régime selon la liste de médicament, la substitution générique, le plafond et les formulaires spécialisés
Liste de médicaments :
- RAMQ / RAMQ ET certains médicaments non inscrits
- Inclusion possible de médicaments NON PRESCRITS
Substitution générique :
- Obligatoire
- Palier de remboursement
- Ne pas substituer
Plafond :
- Sur les frais d’exécution pour une ordonnance
- Par classe thérapeutique/année
- Selon un maximum annuel de dépenses
Formulaires spécialisés
- Autorisations préalables
- Remboursement par palier
- Listes d’exclusion (par classe thérapeutique)
La facture détaillée en pharmacie est obligatoire aussitôt ___________________
Service pharmaceutique, fourniture ou médicament COUVERT par le
RGAM
Qu’est-ce que la facture détaillée en pharmacie doit inclure (5)
Prix coûtant du médicament payé par le pharmacien (correspond aussi au prix réel d’acquisition)
Montant payé au distributeur/grossiste
Honoraire professionnel du pharmacien (incluant le profit)
Contribution de l’assuré
Tout autre montant excédentaire
DĂ©cris les deux types de couverture quant aux services pharmaceutiques de la loi 31/41
Certains sont couverts par la Loi sur l’assurance maladie et donc sont offerts par la RAMQ à tous les Québécois
Certains sont couverts par le RGAM et donc sont offerts par l’assureur (public ou privé) des Québécois
Nomme une particularité de la couverture des services pharmaceutiques de la loi 31/41
Ils sont exempts de contribution
Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la Loi sur l’assurance maladie (7)
Service de prescription d’un médicament ou amorce d’une thérapie médicamenteuse
Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques
Service de prise en charge en soins palliatifs
Service d’accès en pharmacie à la vaccination
Demande de consultation Ă un pharmacien
Service d’administration d’un médicament en situation d’urgence
Amorce de la contraception orale d’urgence
Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la le RGAM (5)
Service de modification d’une thérapie médicamenteuse
Service d’administration d’un médicament pour en démontrer l’usage approprié
Service d’évaluation aux fins de prolonger une ordonnance et sa prolongation
Service de prise en charge après une hospitalisation
Service de substitution thérapeutique d’un médicament
Le Québec est la seule province à imposer un minimum de ______________________
Couverture aux assureurs privés
Nomme deux provinces qui ont des programmes provinciaux pour certaines maladies
Fibrose kystique en Colombie-Britannique
Dégénérescence maculaire en Alberta
Que sont avantages des réseaux de pharmacies privilégiés
Permet de contrôler les coûts (profits et honoraires) en plus d’avoir une meilleure gestion de la thérapie
Certaines provinces plafonnent les __________________ tandis que certaines offrent seulement un service aux _________________
Honoraires professionnels
Service aux 90 jours (limite les honoraires)
Décris l’enjeu principal des assurance collective au Québec
Il y a une augmentation des dépenses dans le domaine des médicaments depuis plusieurs années (plus que les autres provinces) mais la capacité à payer les régimes n’augmente pas autant causant un débalancement
Nomme un exemple de raison pourquoi le Québec dépense plus que les autres provinces en terme de médicaments, pratiquement 20%
Au Québec les patients ont beaucoup plus tendance à aller chercher leurs médicaments aux 30 jours ce qui augmente les honoraires
Nomme des raisons du pourquoi les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec (3)
Davantage de médicaments de spécialités/biologiques
Expansion des indications
Maladies rares et complexes
Nomme des solutions mises en place pour diminuer les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec mais qui sont insuffisantes (3)
Substitution obligatoire pour les génériques
Introduction des biosimilaires
Gestion de l’observance
Dans un possible avenir, le Canada possèdera un régime ___________________
NATIONAL d’assurance-médicaments ou « National Pharmacare » qui serait universel (visant tous les Canadiens), accessible (selon les besoins, non sur la capacité de payé), transférable (d’une province à une autre) et public (financé et administré par l’État)
