Facturation aux tiers payeurs privés

Question 1

Décris ce qu’est le RGAM

Answer 1

C’est le régime général d’assurance médicament qui a pour objet d’assurer l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments et services pharmaceutiques requis

Ce régime exige une participation financière des personnes/familles qui en bénéficient (en tenant compte notamment de leur situation économique)

Question 2

Est-ce que l’adhérence au RGAM est obligatoire au Québec

Answer 2

OUI pour toute personne établie de manière permanente au Québec soit selon un régime public (RAMQ) ou privé

Question 3

Qu’est-ce qu’une assurance collective en nommant des exemples

Answer 3

C’est une assurance (privée) offerte à tous les membres d’un groupe qui comprend l’assurance médicament mais plusieurs autres volets aussi

Ce type d’assurance est beaucoup offerte chez les employés d’une même compagnie, les membres d’un syndicat et les membres d’un ordre professionnel

Question 4

Doit-on adhérer par obligation à une assurance collective si admissible

Answer 4

OUI et cela inclut tous les membres qu’on appelle dépendants

Question 5

Nomme une exception dans laquelle il n’est pas obligatoire d’adhérer à une assurance collective

Answer 5

Si nous sommes déjà couverts par une autre assurance collective (par exemple celle du conjoint)

Question 6

Quelles sont les différentes définitions de dépendants définies par la loi

Answer 6

Enfants âgés de 18 ans et mois

Personne entre 18-25 ans sans conjoint qui étudie à temps plein

Déficience fonctionnelle sans conjoint survenue AVANT l’âge de 18 ans et domiciliée chez les parents si mineure

Conjoint

Question 7

Décris les trois situations dans lesquelles on peut être considérés comme conjoints

Answer 7

1. Marié ou uni civilement
2. Faire vie commune depuis 12 mois (90 jours compte pas)
3. Faire vie commune et avoir un enfant (biologique/adoptif)

Question 8

Nomme les principaux avantages d’une assurance collective pour une compagnie (4)

Answer 8

Avantages sociaux importants
Incitatif au recrutement (surtout autres services que médicaments)
Augmente la rétention des employés
Promotion de la santé des employés (maintien de la productivité)

Question 9

Définis les termes preneur, assureur et adhérent

Answer 9

Preneur : Personne qui conclut le contrat d’assurance avec
l’assureur pas à titre personnel mais pour les membres d’un groupe qui est aussi appelé promoteur de régime. C’est en général l’employeur ou l’ordre professionnel

Assureur : Personne morale titulaire d’un permis délivré par l’Autorité des marchés financiers qui l’autorise à pratiquer l’assurance de personnes au Québec

Adhérent : Personne admissible au contrat d’assurance. C’est en général les employés ou les membres d’un ordre professionnel

Question 10

Nomme les trois principales obligations du preneur d’assurance

Answer 10

Protéger chaque adhérent mais aussi ses dépendants (si ceux-ci ne sont pas déjà couverts par un autre régime privé)

Obligatoirement offrir les garanties de base requises en vertu du régime général d’assurance médicaments avec les garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité

Aucune discrimination reliée à l’état de santé, l’âge ou le sexe

Question 11

Nomme une forme de discrimination qui est permise par les preneurs d’assurance

Answer 11

Ils peuvent demander une période de carence de 3 mois aux employés avant de leur inscrire au régime d’assurance

Question 12

Quelles sont les options possibles pour une personne de 65 ans et plus ayant accès à une assurance collective

Answer 12

1. Adhérer au régime privé seulement (souvent plus dispendieux)
2. Adhérer au régime public seulement
3. Adhérer aux deux régimes (public comme primaire)

Question 13

Qu’est-ce que la couverture de base minimale de toute assurance collective

Answer 13

C’est-à-dire offrir une couverture minimalement à celle du régime public incluant la liste de médicaments (avec exceptions aussi)

De plus cela signifie aussi que l’adhérent doit payer un montant égal ou inférieur à la cotisation annuelle maximale et à la coassurance prévues à la Loi sur l’assurance médicament

Question 14

Les adhérents aux assurances collectives ont des ___________________ et ___________________ variables

Answer 14

Contributions mensuelles
Franchises mensuelles

Question 15

En quoi la configuration du plafond annuel maximal peut varier en fonction de l’assurance collective

Answer 15

D’abord il y a un maximum (égal ou inférieur à celui du régime public) mais aussi les médicaments comptant pour ce plafond peuvent changer

Selon la loi seuls les médicaments inscrits RAMQ comptent à augmenter ce plafond mais une assurance collective peut décider que d’autres médicaments le font aussi

Question 16

Nomme deux particularités importantes quant à la couverture de certains médicaments des assurances collectives

Answer 16

Ils peuvent inclure des conditions pour remboursement de certains médicaments (ex : Step therapy ou substitution générique)

Ils peuvent décider d’inclure des médicaments non inscrits à la liste RAMQ avec un pourcentage de couverture variable

Question 17

Comment fonctionne le paiement de la prime dans un contexte d’assurance collective

Answer 17

La prime est payée en partie ou en totalité par le preneur d’assurance :

• Paiement en partie : Obligation de prélever le manquant directement sur la rémunération
• Paiement en totalité : Obligation de l’adhérent à payer minimalement les taxes

Question 18

Qu’est-ce qu’un adjudicateur

Answer 18

Un tier payeur s’occupant du paiement de la demande de règlement au point de vente, il administre les plans de l’assurance donc représente le lien entre la pharmacie et l’assureur

Question 19

Nomme les différentes parties et leur rôle dans le traitement d’une demande de règlement

Answer 19

1. Choix du modèle de régime et design du plan d’assurance en plus de fixer la prime, étape effectuée par preneur d’assurance
2. Souscription à l’assurance offerte par l’adhérent, celui-ci doit aussi soumettre la demande de règlement
3. Paiement de la demande de règlement par l’adjudicateur
4. Indemnisation de l’assuré et fixation de l’entente avec le preneur d’assurance effectué par l’assureur

Question 20

Généralement, l’adhérent se fait proposer quelques choix de _____________________ qui sont définis entre autre par le _______________________

Answer 20

Plans d’assurance
Modèle de régime

Question 21

Nomme des exemples de types de modèle de régime selon la liste de médicament, la substitution générique, le plafond et les formulaires spécialisés

Answer 21

Liste de médicaments :
- RAMQ / RAMQ ET certains médicaments non inscrits
- Inclusion possible de médicaments NON PRESCRITS

Substitution générique :
- Obligatoire
- Palier de remboursement
- Ne pas substituer

Plafond :
- Sur les frais d’exécution pour une ordonnance
- Par classe thérapeutique/année
- Selon un maximum annuel de dépenses

Formulaires spécialisés
- Autorisations préalables
- Remboursement par palier
- Listes d’exclusion (par classe thérapeutique)

Question 22

La facture détaillée en pharmacie est obligatoire aussitôt ___________________

Answer 22

Service pharmaceutique, fourniture ou médicament COUVERT par le
RGAM

Question 23

Qu’est-ce que la facture détaillée en pharmacie doit inclure (5)

Answer 23

Prix coûtant du médicament payé par le pharmacien (correspond aussi au prix réel d’acquisition)
Montant payé au distributeur/grossiste
Honoraire professionnel du pharmacien (incluant le profit)
Contribution de l’assuré
Tout autre montant excédentaire

Question 24

Décris les deux types de couverture quant aux services pharmaceutiques de la loi 31/41

Answer 24

Certains sont couverts par la Loi sur l’assurance maladie et donc sont offerts par la RAMQ à tous les Québécois

Certains sont couverts par le RGAM et donc sont offerts par l’assureur (public ou privé) des Québécois

Question 25

Nomme une particularité de la couverture des services pharmaceutiques de la loi 31/41

Answer 25

Ils sont exempts de contribution

Question 26

Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la Loi sur l’assurance maladie (7)

Answer 26

Service de prescription d’un médicament ou amorce d’une thérapie médicamenteuse
Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques
Service de prise en charge en soins palliatifs
Service d’accès en pharmacie à la vaccination
Demande de consultation à un pharmacien
Service d’administration d’un médicament en situation d’urgence
Amorce de la contraception orale d’urgence

Question 27

Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la le RGAM (5)

Answer 27

Service de modification d’une thérapie médicamenteuse
Service d’administration d’un médicament pour en démontrer l’usage approprié
Service d’évaluation aux fins de prolonger une ordonnance et sa prolongation
Service de prise en charge après une hospitalisation
Service de substitution thérapeutique d’un médicament

Question 28

Le Québec est la seule province à imposer un minimum de ______________________

Answer 28

Couverture aux assureurs privés

Question 29

Nomme deux provinces qui ont des programmes provinciaux pour certaines maladies

Answer 29

Fibrose kystique en Colombie-Britannique
Dégénérescence maculaire en Alberta

Question 30

Que sont avantages des réseaux de pharmacies privilégiés

Answer 30

Permet de contrôler les coûts (profits et honoraires) en plus d’avoir une meilleure gestion de la thérapie

Question 31

Certaines provinces plafonnent les __________________ tandis que certaines offrent seulement un service aux _________________

Answer 31

Honoraires professionnels
Service aux 90 jours (limite les honoraires)

Question 32

Décris l’enjeu principal des assurance collective au Québec

Answer 32

Il y a une augmentation des dépenses dans le domaine des médicaments depuis plusieurs années (plus que les autres provinces) mais la capacité à payer les régimes n’augmente pas autant causant un débalancement

Question 33

Nomme un exemple de raison pourquoi le Québec dépense plus que les autres provinces en terme de médicaments, pratiquement 20%

Answer 33

Au Québec les patients ont beaucoup plus tendance à aller chercher leurs médicaments aux 30 jours ce qui augmente les honoraires

Question 34

Nomme des raisons du pourquoi les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec (3)

Answer 34

Davantage de médicaments de spécialités/biologiques
Expansion des indications
Maladies rares et complexes

Question 35

Nomme des solutions mises en place pour diminuer les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec mais qui sont insuffisantes (3)

Answer 35

Substitution obligatoire pour les génériques
Introduction des biosimilaires
Gestion de l’observance

Question 36

Dans un possible avenir, le Canada possèdera un régime ___________________

Answer 36

NATIONAL d’assurance-médicaments ou « National Pharmacare » qui serait universel (visant tous les Canadiens), accessible (selon les besoins, non sur la capacité de payé), transférable (d’une province à une autre) et public (financé et administré par l’État)