Expediente Clínico Flashcards
¿Porque el expediente clínico es una NOM?
Porque tiene un carácter de obligatoriedad y orienta una cultura de calidad médica
Partes del expediente clínico…
Datos de la institución
Historia clínica
Notas médicas
Resultados de exámenes de lab. o gabinete
Hojas de enfermería
Cartas de consentimiento bajo información
Partes y orden de la historia clínica…
Interrogatorio o anamnesis
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de lab. o gabinete
Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos
Responsables del expediente…
Paciente es el dueño, pero los responsables del expediente son el médico que lo elabora y la institución a la que pertenece.
Años que se debe conservar…
5 años a partir del último acto médico
Leyes que se vinculan
Ley de la admin. pública- Servidores públicos
Ley de metrología-Calibración de equipos médicos
Ley gral. de salud- Caracter federal
¿Qué marco jurídico rige a los médicos?
Constitucion Leyes NOM´s Reglamentos SSA Guías de práctica clínica
¿Qué es un resumen clínico?
Documento en el que se registran datos precisos de la patología del paciente actual, diagnostico, tratamiento, evolución pronóstico y estudios de lab. o gabinete
¿Cuáles notas médicas hay?
Iniciales, de interconsulta, evolución, referencia/traslado, ingreso, egreso, pre operatoria, post operatoria, pre anestésica y hojas de enfermería.
¿Qué debe contener el interrogatorio de la historia clínica?
Ficha de Identificación Antecedentes heredo familiares Personales patológicos Personales no patológicos Padecimiento actual (Incluidos toxico-manías) Interrogatorio por aparatos y sistemas
¿Qué debe contener la exploración física de la historia clínica?
Habitus exterior
SV
Exploración de cefálico a caudal
¿Qué es una entrevista?
Técnica de investigación para obtener información a una o más personas.
Tipos de entrevista…
Estructurada
Semi- estructurada
No estructurada- tribuna libre
Directiva- esquema de pregunta- respuesta
Dirigida-Poco margen de respuesta
A profundidad
Etnográfica- Culturales
Grupos focales- Personas con la misma característica
Encuesta de élite
Fenomenológica- sobre temas íntimos personales
Técnicas de entrevista hábil…
Escucha activa Preguntas adaptadas Facilitación Eco Respuesta empatíca Validación Confianza Resumen Enfatizar transiciones
¿Que son las preguntas adaptadas?
Adaptación de preguntas sin inducir al paciente
Formulación de varias preguntas a la vez
Ofrecer opciones para responder
Aclarar lo que quiere decir el paciente
¿Que es la semiología?
Ciencia que estudia los S y S de las enfermedades
Desmenuzar los S y S del paciente para integrar un diagnóstico
¿Cuales diagnósticos se pueden integrar con esto?
Sindrome
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico etiológico
Signos…
Manifestaciones objetivas de la enfermedad
Síntomas…
Manifestaciones subjetivas de la enfermedad
Sindrome…
Agrupación de síntomas y signos que tienen diferentes etiologías
Diagnóstico…
Identificación de un cuadro clínico basado en S y S
Identificación del cuadro
que siente en que parte del cuerpo hacia donde se irradia como es el dolor medicamentos tomados, dosis y temporalidad para aliviar el dolor intensidad- escala con que aumenta/disminuye como evoluciona sintomas acompañantes o asociados
Dolor cólico
Espasmo que se libera (pellizco)
Dolor urente
Quema
Dolor sordo
Mantenido y de intensidad leve a mediana, incomodo
Dolor constrictivo
Apreton, opresivo
Dolor pulsatil
asociado al pulso arterial
Dolor neuralgia
Sigue el recorrido de un nervio
Dolor pungitivo
punzante (pica, puntada )
Dolor fulgurante
como descarga eléctrica (hormigas)
Dolor terebrante
intenso, como si lo produjera un taladro
¿Cómo puede interferir el dolor ?
Limitar mov,
Afectar actividad diaria
Afecta estado anímico
No deja dormir
¿Como medir dolor?
Mediante escala
¿Qué debe de tener la ficha de identificación?
Fecha y hora de consulta Nombre completo paciente Edad Lugar y fecha de nacimiento Edo. civil Profesión o actividad que desempeña Domicilio y telefono, correo electronico y referencias por emergencia Lugar de residencia Nacionalidad, etnia y religión Tipo sanguíneo
¿A que parientes incluyen los antecedentes heredofamiliares?
Abuelos, padres y hermanos del paciente
¿Que tipo de padecimientos entran dentro de los antecedentes heredofamiliares?
Genéticos- heredadas Congénitos- teratogenos Cardiovasculares Pulmonares Renales Gastrointestinales Hematológicas Endocrinológicas Neoplásicas Neurológicas Psicológicas Infectocontagiosas Infecciones maternas Crónico degenerativos Metabólicas De los sentidos Uso de drogas Aberraciones cromosómicas
¿Que se debe de hacer con todos los que fueron negados?
Registrarlos en la parte final como preguntados y negados
se debe anotar tambien…
Edad de cada uno o edad de fallecimiento y causa
Enfermedades más comunes en mujeres
Valvulopatías mitrales
Sindrome post menopausico
Corazón mixedematoso
Venopatias
Enfermedades más comunes en hombres
Pericarditis
Malformaciones congénitas
Coronariopatías
¿Qué es un genograma?
Un diagrama que nos sirve para realizar los antecedentes heredo familiares de un paciente de manera gráfica.
¿A qué se refiere la categoria de APNP?
Se refiere a los hábitos del paciente y engloba alimentación, higiene, sociales, del entorno, toxicomanias y fauna.
¿Que se pregunta en la categoría de alimentación?
Numero de comidas que regularmente realiza al día, alimentos que come en cada una, ingesta de líquidos, suplementos vitamínicos, sal y azúcar.
¿Qué se pregunta en la categoría de higiene?
Número de veces que se baña al día, números de veces que cambia la ropa interior y exterior al día, número de veces que se cepilla los dientes al día, última fecha de revisión dental, desinfección de alimentos al momento de cocinar y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Ultima desparasitación *
¿Qué se pregunta en la categoría de sociales y del entorno?
(Religión y estado civil) Composición familiar, construcción de la vivienda, no. de habitaciones y baños, razón personas-hab., servicios básicos, act. recreativas, ejercicio o deporte y frecuencia con la que lo realiza.
¿Que se pregunta en el apartado de fauna?
Mascotas en casa, tipo de animales, no. de animales, intervalos del baño, desparasitación y vacunación.
¿Que se pregunta en el apartado de toxicomanías?
Si la persona fuma o bebe alcohol
¿A que se refiere la categoria de APP?
Se refiere a los antecedentes de enfermedad del paciente y se incluyen enfermedades de la infancia, generales, antecedentes quirurgicos, traumaticos, transfusionales, alergenos, practica sexual, antecedentes ginecoobstetricos o urológicos y de toxicomanias (si aplica).
¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades de la infancia?
Enfermedades infectocontagiosas o no de la infancia y esquema de vacunación.
¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades generales?
Enfermedades crónico degenerativas como dibetes mellitus, obesidad, HAS, cáncer o asma.
¿Qué se pregunta en antecedentes quirúrgicos?
Si ha tenido cirugias, causa de ellas, hace cuanto tiempo se efectuó, tipo de anestesia.
¿Qué se pregunta en antecedentes traumáticos?
Se pregunta en busca de fx, esguinces, desgarres o luxaciones, veces que ha sucedido, tratamiento, tiempo que tardó en recuperarse, si hubo rehab. y por cuanto tiempo.
¿Qué se pregunta en el apartado de ant. transfusionales?
Si ha recibido transfusiones y que tipo de transfusión recibio… Sangre total, concentrado plaquetario o paquete globular.
¿Qué se pregunta en el apartado de alergenos?
Se pregunta por alergias a medicamentos, sustancias que entran en contacto con la piel, alimentos, sustancias en el ambiente o picaduras de animales.
¿Qué se pregunta en el apartado de práctica sexual?
Si ha tenido contacto íntimo con alguna persona, ultima vez de contacto íntimo, si hubo coito, no. de parejas en el ultimo mes, 6 meses, año y durante toda su vida, si fueron mujeres u hombres, si tiene disfunciones sexuales, métodos de protección.
¿Qué se pregunta en el apartado de antecedentes ginecoobstetricos?
Menarca, fecha de la ultima menstruación, secreciones vaginales, flujo menstrual: abundancia, periodicidad e intervalos, dispareunia; embarazos, partos (de termino o no) y tipo de partos, problemas asociados a los partos, abortos y tipo de abortos, uso de métodos anticonceptivos y ultimas fechas de mastografías y papanicolau.
¿Que se pregunta en toxico manias?
Cantidad de alcohol y tipo o de cigarros que consume al día, uso de otras drogas.
Si tiene alcoholismo detectado
Tribuna libre sobre el consumo, problemas que le haya causado su manera de consumo, ultima vez de consumo, críticas en torno a su consumo y culpabilidad.
¿Qué se pregunta en uso de medicamentos ?
Si consume algún medicamento regularmente para alguna enfermedad crónica.
¿A que se refiere la categoría de interrogatorio por aparatos y sistemas?
Se hace un interrogatorio de las partes del cuerpo del paciente y su estado de salud de cefálico a caudal.
¿Que se busca en el apartado de generales del IAYS?
Se busca fiebre o febricula, lasitud, aumento de peso, hiper, hipo o anorexia, hipo o polidipsia, escalofrios , diaforesis y astenia.
¿Que se busca en el apartado de piel y anexos?
cambios de coloración, prurito, quemaduras, ardor, masas, cambios de color en anexos, cicatrices y exposición solar, cambio de color o tamaño en lunares.
¿Qué se busca en el apartado de cabeza?
Cefalea, masas, malformaciones, traumatismos, mareo y sensibilidad
¿Qué se busca en el apartado de ojos?
Fosfenos, diplopia, fotosensibilidad, exoftalmia, blefaroptosis, escotomas y astigmatismo.
¿Qué se busca en el apartado de oidos?
Sensibilidad, hipoacusia, sordera, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vertigo o mareo.
¿Que se busca en el apartado de nariz?
epistaxis, anosmia, disosmia, hipo e hiperosmia, congestión, obstrucción, rinorrea, rinitis y de senos paranasales.
¿Que se busca en el apartado de boca?
Avulsión dental, gingivitis, gingivorrea, halitosis, ulceras y lesiones linguales, xerostomia, disfagia y odinofagia.
¿Qué se busca en el apartado de cuello?
dolor, masas y dificultad de movimiento
¿Qué se pregunta en tórax externo?
cambios de coloración en mama o pezón, masas, dolor o secreciones.
¿Que se pregunta en pulmonares?
Anosmia, disosmia, expectoración, hemoptisis, esputo y su color, silbancias, asma y dolor al respirar.
¿Que se pregunta en cardiovasculares?
HAS, soplos, fiebre reumática, insuficiencia arterial o venosa, dolor o molestias torácicas, palpitaciones anormales o edema.
¿Que se pregunta en hematológicos?
Masas en cadenas gaglionares, problemas de coagulación o facilidad para sangrar.
¿Que se pregunta en neuropsicológicos?
Conciencia, convulsiones, coordinación motríz, sensibilidad, transtornos del habla u orientación, transtornos de conducta, sueño, ansiedad o depresivos y alimenticios
¿Qué se pregunta en mioarticulares?
artralgia, mialgia o dolor en huesos, artritis, edema articular, deformidad de articulaciones, fuerza muscular, disfunción, deformidades musculares y calambres.
¿Qué se pregunta en gastrointestinales?
Evacuaciones, color y consistencia, pirosis, dispepsia, vómito, hematemesis, melanemesis, meteorismo, litiasis, ictericia, diarrea, constipación y hemorroides.
¿Qué se pregunta en urinarios?
Micción y caracteristicas, dis, poli, oligo, anuria, litiasis, hematuria, dolor vesical e incontinencia.
¿Endocrinos?
Problemas hormonales, DM, hipo e hipertiroidismo.
