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Práctica Médica > Expediente Clínico > Flashcards

Expediente Clínico Flashcards

1
Q

¿Porque el expediente clínico es una NOM?

A

Porque tiene un carácter de obligatoriedad y orienta una cultura de calidad médica

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2
Q

Partes del expediente clínico…

A

Datos de la institución
Historia clínica
Notas médicas
Resultados de exámenes de lab. o gabinete
Hojas de enfermería
Cartas de consentimiento bajo información

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3
Q

Partes y orden de la historia clínica…

A

Interrogatorio o anamnesis
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de lab. o gabinete
Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos

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4
Q

Responsables del expediente…

A

Paciente es el dueño, pero los responsables del expediente son el médico que lo elabora y la institución a la que pertenece.

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5
Q

Años que se debe conservar…

A

5 años a partir del último acto médico

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6
Q

Leyes que se vinculan

A

Ley de la admin. pública- Servidores públicos
Ley de metrología-Calibración de equipos médicos
Ley gral. de salud- Caracter federal

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7
Q

¿Qué marco jurídico rige a los médicos?

A 
Constitucion
Leyes
NOM´s
Reglamentos
SSA
Guías de práctica clínica
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8
Q

¿Qué es un resumen clínico?

A

Documento en el que se registran datos precisos de la patología del paciente actual, diagnostico, tratamiento, evolución pronóstico y estudios de lab. o gabinete

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9
Q

¿Cuáles notas médicas hay?

A

Iniciales, de interconsulta, evolución, referencia/traslado, ingreso, egreso, pre operatoria, post operatoria, pre anestésica y hojas de enfermería.

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10
Q

¿Qué debe contener el interrogatorio de la historia clínica?

A 
Ficha de Identificación
Antecedentes heredo familiares
Personales patológicos
Personales no patológicos
Padecimiento actual (Incluidos toxico-manías)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
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11
Q

¿Qué debe contener la exploración física de la historia clínica?

A

Habitus exterior
SV
Exploración de cefálico a caudal

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12
Q

¿Qué es una entrevista?

A

Técnica de investigación para obtener información a una o más personas.

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13
Q

Tipos de entrevista…

A

Estructurada
Semi- estructurada
No estructurada- tribuna libre
Directiva- esquema de pregunta- respuesta
Dirigida-Poco margen de respuesta
A profundidad
Etnográfica- Culturales
Grupos focales- Personas con la misma característica
Encuesta de élite
Fenomenológica- sobre temas íntimos personales

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14
Q

Técnicas de entrevista hábil…

A 
Escucha activa
Preguntas adaptadas
Facilitación
Eco
Respuesta empatíca
Validación
Confianza
Resumen
Enfatizar transiciones
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15
Q

¿Que son las preguntas adaptadas?

A

Adaptación de preguntas sin inducir al paciente
Formulación de varias preguntas a la vez
Ofrecer opciones para responder
Aclarar lo que quiere decir el paciente

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16
Q

¿Que es la semiología?

A

Ciencia que estudia los S y S de las enfermedades

Desmenuzar los S y S del paciente para integrar un diagnóstico

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17
Q

¿Cuales diagnósticos se pueden integrar con esto?

A

Sindrome
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico etiológico

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18
Q

Signos…

A

Manifestaciones objetivas de la enfermedad

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19
Q

Síntomas…

A

Manifestaciones subjetivas de la enfermedad

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20
Q

Sindrome…

A

Agrupación de síntomas y signos que tienen diferentes etiologías

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21
Q

Diagnóstico…

A

Identificación de un cuadro clínico basado en S y S

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22
Q

Identificación del cuadro

A 
que siente
en que parte del cuerpo
hacia donde se irradia
como es el dolor
medicamentos tomados, dosis y temporalidad para aliviar el dolor
intensidad- escala
con que aumenta/disminuye
como evoluciona
sintomas acompañantes o asociados
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23
Q

Dolor cólico

A

Espasmo que se libera (pellizco)

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24
Q

Dolor urente

A

Quema

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25
Q

Dolor sordo

A

Mantenido y de intensidad leve a mediana, incomodo

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26
Q

Dolor constrictivo

A

Apreton, opresivo

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27
Q

Dolor pulsatil

A

asociado al pulso arterial

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28
Q

Dolor neuralgia

A

Sigue el recorrido de un nervio

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29
Q

Dolor pungitivo

A

punzante (pica, puntada )

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30
Q

Dolor fulgurante

A

como descarga eléctrica (hormigas)

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31
Q

Dolor terebrante

A

intenso, como si lo produjera un taladro

32
Q

¿Cómo puede interferir el dolor ?

A

Limitar mov,
Afectar actividad diaria
Afecta estado anímico
No deja dormir

33
Q

¿Como medir dolor?

A

Mediante escala

34
Q

¿Qué debe de tener la ficha de identificación?

A 
Fecha y hora de consulta
Nombre completo paciente
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Edo. civil
Profesión o actividad que desempeña
Domicilio y telefono, correo electronico y referencias por emergencia
Lugar de residencia
Nacionalidad, etnia y religión
Tipo sanguíneo
35
Q

¿A que parientes incluyen los antecedentes heredofamiliares?

A

Abuelos, padres y hermanos del paciente

36
Q

¿Que tipo de padecimientos entran dentro de los antecedentes heredofamiliares?

A 
Genéticos- heredadas
Congénitos- teratogenos
Cardiovasculares 
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Hematológicas
Endocrinológicas
Neoplásicas
Neurológicas
Psicológicas
Infectocontagiosas
Infecciones maternas
Crónico degenerativos
Metabólicas
De los sentidos
Uso de drogas
Aberraciones cromosómicas
37
Q

¿Que se debe de hacer con todos los que fueron negados?

A

Registrarlos en la parte final como preguntados y negados

38
Q

se debe anotar tambien…

A

Edad de cada uno o edad de fallecimiento y causa

39
Q

Enfermedades más comunes en mujeres

A

Valvulopatías mitrales
Sindrome post menopausico
Corazón mixedematoso
Venopatias

40
Q

Enfermedades más comunes en hombres

A

Pericarditis
Malformaciones congénitas
Coronariopatías

41
Q

¿Qué es un genograma?

A

Un diagrama que nos sirve para realizar los antecedentes heredo familiares de un paciente de manera gráfica.

42
Q

¿A qué se refiere la categoria de APNP?

A

Se refiere a los hábitos del paciente y engloba alimentación, higiene, sociales, del entorno, toxicomanias y fauna.

43
Q

¿Que se pregunta en la categoría de alimentación?

A

Numero de comidas que regularmente realiza al día, alimentos que come en cada una, ingesta de líquidos, suplementos vitamínicos, sal y azúcar.

44
Q

¿Qué se pregunta en la categoría de higiene?

A

Número de veces que se baña al día, números de veces que cambia la ropa interior y exterior al día, número de veces que se cepilla los dientes al día, última fecha de revisión dental, desinfección de alimentos al momento de cocinar y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Ultima desparasitación *

45
Q

¿Qué se pregunta en la categoría de sociales y del entorno?

A

(Religión y estado civil) Composición familiar, construcción de la vivienda, no. de habitaciones y baños, razón personas-hab., servicios básicos, act. recreativas, ejercicio o deporte y frecuencia con la que lo realiza.

46
Q

¿Que se pregunta en el apartado de fauna?

A

Mascotas en casa, tipo de animales, no. de animales, intervalos del baño, desparasitación y vacunación.

47
Q

¿Que se pregunta en el apartado de toxicomanías?

A

Si la persona fuma o bebe alcohol

48
Q

¿A que se refiere la categoria de APP?

A

Se refiere a los antecedentes de enfermedad del paciente y se incluyen enfermedades de la infancia, generales, antecedentes quirurgicos, traumaticos, transfusionales, alergenos, practica sexual, antecedentes ginecoobstetricos o urológicos y de toxicomanias (si aplica).

49
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades de la infancia?

A

Enfermedades infectocontagiosas o no de la infancia y esquema de vacunación.

50
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades generales?

A

Enfermedades crónico degenerativas como dibetes mellitus, obesidad, HAS, cáncer o asma.

51
Q

¿Qué se pregunta en antecedentes quirúrgicos?

A

Si ha tenido cirugias, causa de ellas, hace cuanto tiempo se efectuó, tipo de anestesia.

52
Q

¿Qué se pregunta en antecedentes traumáticos?

A

Se pregunta en busca de fx, esguinces, desgarres o luxaciones, veces que ha sucedido, tratamiento, tiempo que tardó en recuperarse, si hubo rehab. y por cuanto tiempo.

53
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de ant. transfusionales?

A

Si ha recibido transfusiones y que tipo de transfusión recibio… Sangre total, concentrado plaquetario o paquete globular.

54
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de alergenos?

A

Se pregunta por alergias a medicamentos, sustancias que entran en contacto con la piel, alimentos, sustancias en el ambiente o picaduras de animales.

55
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de práctica sexual?

A

Si ha tenido contacto íntimo con alguna persona, ultima vez de contacto íntimo, si hubo coito, no. de parejas en el ultimo mes, 6 meses, año y durante toda su vida, si fueron mujeres u hombres, si tiene disfunciones sexuales, métodos de protección.

56
Q

¿Qué se pregunta en el apartado de antecedentes ginecoobstetricos?

A

Menarca, fecha de la ultima menstruación, secreciones vaginales, flujo menstrual: abundancia, periodicidad e intervalos, dispareunia; embarazos, partos (de termino o no) y tipo de partos, problemas asociados a los partos, abortos y tipo de abortos, uso de métodos anticonceptivos y ultimas fechas de mastografías y papanicolau.

57
Q

¿Que se pregunta en toxico manias?

A

Cantidad de alcohol y tipo o de cigarros que consume al día, uso de otras drogas.

58
Q

Si tiene alcoholismo detectado

A

Tribuna libre sobre el consumo, problemas que le haya causado su manera de consumo, ultima vez de consumo, críticas en torno a su consumo y culpabilidad.

59
Q

¿Qué se pregunta en uso de medicamentos ?

A

Si consume algún medicamento regularmente para alguna enfermedad crónica.

60
Q

¿A que se refiere la categoría de interrogatorio por aparatos y sistemas?

A

Se hace un interrogatorio de las partes del cuerpo del paciente y su estado de salud de cefálico a caudal.

61
Q

¿Que se busca en el apartado de generales del IAYS?

A

Se busca fiebre o febricula, lasitud, aumento de peso, hiper, hipo o anorexia, hipo o polidipsia, escalofrios , diaforesis y astenia.

62
Q

¿Que se busca en el apartado de piel y anexos?

A

cambios de coloración, prurito, quemaduras, ardor, masas, cambios de color en anexos, cicatrices y exposición solar, cambio de color o tamaño en lunares.

63
Q

¿Qué se busca en el apartado de cabeza?

A

Cefalea, masas, malformaciones, traumatismos, mareo y sensibilidad

64
Q

¿Qué se busca en el apartado de ojos?

A

Fosfenos, diplopia, fotosensibilidad, exoftalmia, blefaroptosis, escotomas y astigmatismo.

65
Q

¿Qué se busca en el apartado de oidos?

A

Sensibilidad, hipoacusia, sordera, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vertigo o mareo.

66
Q

¿Que se busca en el apartado de nariz?

A

epistaxis, anosmia, disosmia, hipo e hiperosmia, congestión, obstrucción, rinorrea, rinitis y de senos paranasales.

67
Q

¿Que se busca en el apartado de boca?

A

Avulsión dental, gingivitis, gingivorrea, halitosis, ulceras y lesiones linguales, xerostomia, disfagia y odinofagia.

68
Q

¿Qué se busca en el apartado de cuello?

A

dolor, masas y dificultad de movimiento

69
Q

¿Qué se pregunta en tórax externo?

A

cambios de coloración en mama o pezón, masas, dolor o secreciones.

70
Q

¿Que se pregunta en pulmonares?

A

Anosmia, disosmia, expectoración, hemoptisis, esputo y su color, silbancias, asma y dolor al respirar.

71
Q

¿Que se pregunta en cardiovasculares?

A

HAS, soplos, fiebre reumática, insuficiencia arterial o venosa, dolor o molestias torácicas, palpitaciones anormales o edema.

72
Q

¿Que se pregunta en hematológicos?

A

Masas en cadenas gaglionares, problemas de coagulación o facilidad para sangrar.

73
Q

¿Que se pregunta en neuropsicológicos?

A

Conciencia, convulsiones, coordinación motríz, sensibilidad, transtornos del habla u orientación, transtornos de conducta, sueño, ansiedad o depresivos y alimenticios

74
Q

¿Qué se pregunta en mioarticulares?

A

artralgia, mialgia o dolor en huesos, artritis, edema articular, deformidad de articulaciones, fuerza muscular, disfunción, deformidades musculares y calambres.

75
Q

¿Qué se pregunta en gastrointestinales?

A

Evacuaciones, color y consistencia, pirosis, dispepsia, vómito, hematemesis, melanemesis, meteorismo, litiasis, ictericia, diarrea, constipación y hemorroides.

76
Q

¿Qué se pregunta en urinarios?

A

Micción y caracteristicas, dis, poli, oligo, anuria, litiasis, hematuria, dolor vesical e incontinencia.

77
Q

¿Endocrinos?

A

Problemas hormonales, DM, hipo e hipertiroidismo.

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