Expediente Clínico Flashcards
Es un documento fundamental en el ámbito de la salud que contiene información detallada sobre la historia médica de un paciente.
Expediente clínico
Asegura atención médica continua
Expediente clínico
Es un conjunto único y confidencial de información y datos personales de un paciente
Definición de expediente clínico
Se entrega dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica ya sea pública, social o privada
Expediente clínico
Consta de documentos escritos.graficos, imagenologicos, electrónicos y de cualquier índole
Expediente clínico
Continuidad de la atención, seguridad del paciente, documentación legal, investigación y educación
Importancia del expediente clínico
Orden del expediente clínico
Hoja frontal
Nota de ingreso
Historia clínica
Notas de evolución SOAP
Notas pre y post operatorias
Notas interconsultas de especialidad
Nota de egreso, referencia o traslado
Consentimiento informado
Notas enfermería
Indicaciones médicas
Datos de identificación del paciente
Datos de establecimiento de salud
Datos del médico tratante
Diagnóstico ingreso
Datos de contacto
Datos en hoja frontal
Lleva
Nombre completo del paciente
Número de expediente/afiliacion
Edad
Sexo
Motivo de ingreso o referencia (hospital de referencia)
Servicio y/o médico tratante
Diagnóstico
Comentario y análisis
Plan de estudios tratamiento
Pronóstico
Datos de nota de ingreso
Lleva
Fecha y hora
Evolución del padecimiento
Signos vitales y exploración física
Resultados de estudios
Diagnóstico
Plan de manejo
Pronóstico (mejoría, estabilidad o empeoramiento)
Firma y cédula profesional
Notas de evolución
Subjetivos o síntomas
Objetivos o signos
Análisis
Plan
Componentes SOAP
Tipo de alimentación
Soluciones
Medicamentos
Cuidados generales
Exámenes de laboratorio y gabinete
Solicitud de interconsultas
Indicaciones para otros departamentos
Indicaciones médicas
