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Historia clínica > EXPEDIENTE CLÍNICO > Flashcards

EXPEDIENTE CLÍNICO Flashcards

1
Q

diferencia Expediente e hclin

A

la hclin se incluye en el expediente clínico

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2
Q

¿qué es el expediente clínico?

A

es un conjunto de documentos y notas que contienen la información médica del paciente, el hospital siendo e propietario de este

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3
Q

uso legal

A

contiene notas de poder legal

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4
Q

uso clínico

A

atención medica

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5
Q

que dice la MECIC

A

dicta el orden de los documentos en expediente y lo que contiene
* busca generar una mejora continua de registros de ec e identificar los puntos de mejora

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6
Q

MECIC

A

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

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7
Q

¿mediante que se rige el expediente clínico?

A
  • la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012
  • La NOM-004-SSA3-2012 para expedientes clínicos electrónicos
  • el MECIC,
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8
Q

plan de mejora continua

A

evalua lo que esta bien y se enfoca en lo que está mal para superacion como obligacion legal

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9
Q

que tipo de documento es el exp clínico

A

es un documento médico legal que comprende todas las notas documentando procedimientos, acciones abordajes, tx, cirugias, etc.

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10
Q

como se califica

A

0 = no cumple, 1 = cumple, y N/A

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11
Q

quien realiza las hc

A

Las historias clínicas las elabora el médico interno o R1

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12
Q

como se integra el ec

A
  1. Custodia, conservación y archivo del EC
  2. Integración del EC
  3. Calidad y cumplimiento
    Historia clínica
    Notas médicas → orden
    - Nota de urgencia
    - Nota de evolución
    - Nota de referencia o traslado
    - Nota preop
    - Nota preanestésica
    - Nota op (+anestésica)
    - Nota post op
    - Nota post anestésica
    Nota de egreso
    Hoja de enfermería
    Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
    Transfusiones de unidades de sangre o de componentes
    Trabajo social
    Carta de consentimiento
    Hoja de egreso voluntario
    Hoja de notificación al ministerio público
    Nota de defunción y muerte fetal
    Análisis clínico
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13
Q

notas médicas dentro del ec

A

Todas deben tener:
Nombre del px
Fecha y hora de elaboración
Edad y sexo
Signos vitales, peso y talla
Resumen del interrogatorio
Exploración física

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14
Q

hc dentro del exp incluye

A

Ficha de identificación
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Mujeres: antecedentes ginecoobstétricos
Niños: antecedentes pediátricos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física: → Habitus exterior, Signos vitales y Datos de las partes del cuerpo
Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, entre otros
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (mx, vía, dosis, periodicidad)
Dx o problemas clínicos
Debe concluir con: nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante→ al final del documento

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15
Q

NOTAS DE EVOLUCIÓN

A

cambios que va presentando el px, se debe realizar mínimo 1 diaria o 1 por turno (en críticos o inestables)

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16
Q

PSOAP

A

Presentación del px→ Renata de 20 años de edad que se encuentra…

Subjetivos→ síntomas

Objetivos→ exploración física (EF) y signos

Análisis clínico de la situación del px→ evolución y actualización del cuadro clínico, sustento médico del dx, el tx y el plan

Pronóstico→ “reservado a evolución”

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17
Q

que apartado del ec incluye el psoap

A

nota de evolución

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18
Q

NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO (NT)

A

l px deba ser trasladado a otro hospital→ no es un alta

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19
Q

qué incluye la nota de referencia

A

el motivo de traslado con una nota de contrarreferencia, el nombre del médico responsable de la recepción del ox si hay urgencia y a dónde se envía

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20
Q

que es una nota de contrarreferencia

A

el establecimiento que envía explica todos los procesos que le hicieron al px, documentos, imágenes, etc para que el otro hospita esté al tanto

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21
Q

nota de interconsulta

A

Sirve para transferir px a otro servicio dentro del mismo hospital:
EJ: de neumo a cardio
El px se integra en el hospital al servicio de su condición principal

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22
Q

que incluye la nota de insterconsulta

A

Criterio diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y de tx
Motivo de consulta
Hoja de indicaciones médicas

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23
Q

en que parte se añaden las sugerencias diagnosticas del tx

A

El servicio tratante incluirá estas sugerencias en sus notas de indicaciones médicas

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24
Q

Hoja de indicaciones médicas

A
  • dieta
  • soluciones iv que se administraj por turno
  • medicamentis
  • inhaloterapia
  • medidas y cuidados generales y sigv por turno
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25
que se debe de incluir en el apartado de medicamentos de una nota de indicaciones médicas
* Medicamentos a administrar * Orden: Nombre del medicamento (no comercial), dosis, vía, presentación (diluida), tiempo de administración, periodicidad * esquema de tx en antibióticos (por cuántos días, cuántas veces al día, de qué manera hay que administrarlo, a que hora se suspende) EJ: Vancomicina 1 gr diluido en 250 ml de solución IV por 45 min Añadir efectos adversos a vigilar (1/7) → día 1 de 7 de administración
26
PRN
PRN: por razón necesaria (medicamentos en caso de…)
27
NOTA PREOP
Deben empatarse con lo escrito en el consentimiento informado
28
que incluye la nota preop
* Fecha y hora de la cirugía a realizar * Diagnóstico pre-operatorio * Plan quirúrgico * Riesgo quirúrgico→ propios de la cirugía y específicos del px * Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
29
que se pone en los cuidados y plan terapéutico preop
* ayuno y por cuanto * antibióticos * biometria hematica * tiempo de coag * química sanguínea * mallas compresivas * medidas antimicrobianas y antitrombótica
30
nota preanestésica
se realiza por los anestesiólogos y es un registro transquirúrgico
31
que incluye la nota prequirúrgica
* calidad de vía aérea * escala de mallampati * electrolitos sericos * plan anestésico y cuidado de la vía * hoja transquirurgica
32
escala de mallampati
ayuda a facilitarv y predecir la facilidad de intubación, viendo que tan visible es la vía aerea, hay 4 clases
33
hoja transquirurgica
hola que se hace durante la cirugía, se apuntan las alteraciones de balance hidroeléctrico, medicamentos administrados y las dosis
34
nota postoperatoria
operación planeada, realizada, dx postop, Descripción de técnica, Hallazgos transoperatorio, Reporte de gasas y compresas (y demás instrumentos, Incidentes y accidentes durante la cirugía, Cuantificación de sangrado (y si hubo transfusión), Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de dx transoperatorios, Estado post-quirúrgico inmediato, tx de manejo, y envio de biopsias
35
nota de egreso
resumen de lo sucedido en a hospitalización, si el px desea irse debera firmar una alta voluntaria, le permite al x explicar que le sucedio a otro medico tratante
36
máximo beneficio
cuando el px ya está hospitalizado, pero no hay nada más que hacer por él El más común es por mejoría
37
plan de manejo y tx en la nota de egreso incluye
si existen datos de alarma relacionados a la patología de los que estar pendientes (Ej: fiebre tras cirugía)→ deben comunicarse al px también
38
acta de voluntad anticipada
* En px con enfermedades terminales sin posibilidad de salvarse * Debe estar notariada * Expresa la voluntad del px de en caso de caer en paro, no hacerle reanimación cardiopulmonar avanzada
39
hoja de enfermería
no es una nota médica,
40
calculo de ingresos y egresos
(balance hídrico): se actualiza por día para poder calcular y modificar la cantidad de solución que se debe administrar de ser necesario
41
formula ingresos y egresos
Fórmula: ingresos - (Eg + pérdidas insensibles)
42
ejemplos de ingresos
Ingresos→ soluciones IV (ml administrados)
43
ejemplos de egresos
Egresos→ vómitos, orina, pérdidas insensibles (por sudor, saliva, etc)
44
qué significan los niveles de orina
Orina abundante = buena hidratación Orina escasa = mala hidratación
45
ejemplo de px con mayor riesgo a ulceras por presión
neuropatía diabética, inconscientes, lepra, etc
46
medidas preventivas para ulceras por presión
cama de agua, cambiar al px de posición continuamente
47
servicios auxiliares de dx y tx
ejemplo de laboratorios y patologia
48
SERVICIOS AUXILIARES DE DX Y TX: laboratorios, patología * Fecha y hora del estudio * Estudio solicitado + incluir una interpretación del radiólogo o ultrasonografista. * Problema clínico en estudio * incidentes o accidentes * Descripción de resultados e interpretación * Nombre completo y firma
49
condiciones para que se permita firmar
* 18 años mínimo * no padecer enfermedades neurológicas, cognitivas o psiquiátricas * que no esté intoxicado o drogado
50
en caso de que el ox no cumpla con las condiciones para poder firmar un consentimiento informado
debe firmar un familiar directo o representante legal (persona no familiar)--> la notaría pública le da la potestad de tomar decisiones sobre el px
51
quienes firman un consentimiento informado
* medico * px * y un téstigo de cada uno
52
carta poder
le dan el poder a alguien más para tomar decisiones médicas por el px en caso de incapacidad. Deben estar notariadas
53
privilegio terapéutico
En urgencias absolutas, se permite el privilegio terapéutico→ se actúa sin firmar consentimiento
54
diferencia acta y nota de defunción
Acta de defunción: mucho más legal que médica Nota de defunción: es ambas y es semejante a una nota de egreso
55
Comités obligatorios en instituciones de salud
* Expediente clínico * Comité de calidad y seguridad del paciente (COCASEP) * Ética * Farmacovigilancia * Control de infecciones (CODECIN) * Mortalidad * Quejas
56
consejo de salubridad general
Pide implementar los planes y metas internacionales de seguridad del px
57
por ley cada cuánto debe haber una junta de comités
debe haber una sesión cada bimestre
58
MISP
Metas internacionales de seguridad del paciente, evitan negligencia y errores con el px
59
MISP 1
* nombre y fecha de nacimiento * se debe de identificar al px antes de realizar cualquier procedimiento
60
MISP2
mejorar la comunicación efectiva es escuchar y escribir la orden * * Escuchar→ escribir→ leer (el que recibe)→ confirmar (por el que emite)**
61
cuando uso la MISP2
puede ser cuando se dan indicaciones verbales o por vía telefonica
62
MISP 3
mejorar la seguridad de los medicamentos
63
MISP 4
Garantizar la seguridad del px en procedimientos y tx
64
time out
Verificación pre-procedimiento o “Time out”→ tomarse un tiempo para doble checar pre-procedimiento El procedimiento y el px correctos La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con los datos de ID del px La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos médicos necesarios
65
se le da brazalete rojo a los px
rojo alto riesgo de caida (con 2 ya es de alto riesgo)
66
CADA CUANTO SE REEVALUA EL RIESGO DE CAÍDAS
Se reevalúa el riesgo de caídas de cada px al menos en cada cambio de turno, cambio de área de servicio y/o cambio de estado de salud Se implementan medidas necesarias que tiendan a mitigar este riesgo
67
Si el px toma insulinas e hipoglucemiantes orales que brazalete le toca
ROJO, Las insulinas e hipoglucemiantes orales son factores determinantes para un riesgo de una caída
68
MISP 5
reducir riesgo de infecciones
69
5 tiempos de lavados de la oms
1. Antes de tocar a un paciente 2. Antes de realizar una tarea limpia o aséptica 3. Después de exponerse a líquidos corporales 4. Después de tocar a un paciente 5. Después de entrar en contacto con el entorno del paciente
70
consentimiento informado
Documento médico legal escrito en el que el px le da el permiso a los médicos par realizarle cualquier tipo de procedimiento firmado por el paciente o el representante lega
71
si no hay representante legal
por consanguinidad
72
a que modelo pertenece el consentimiento informado
a humanista
73
cuando se debe firmar un consentimiento informado
Para TODAS las cirugías (incluso las ambulatorias como quitar lunares en un consultorio), procedimientos diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, endoscopias, biopsias, rx, tomografías, estudios contrastados, radiación y quimioterapias, vacunas, hemodiálisis, algunos exámenes de sangre como: pruebas de VIH, ETS y exámenes toxicológicos
74
ventaja del consentimiento informado
Ayuda al px a decidir los mejores cuidados médicos para su caso tomando en cuenta todas las opciones que existen
75
4 normas de la bioética
autonomía/libertad no maleficencia beneficencia justicia
76
qué incluye el expediente clínico
abordajes, tx, cirugías, notas y la informaciona cerca del px en un hospital en particular

Historia clínica (3 decks)

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