EXPEDIENTE CLÍNICO Flashcards
diferencia Expediente e hclin
la hclin se incluye en el expediente clínico
¿qué es el expediente clínico?
es un conjunto de documentos y notas que contienen la información médica del paciente, el hospital siendo e propietario de este
uso legal
contiene notas de poder legal
uso clínico
atención medica
que dice la MECIC
dicta el orden de los documentos en expediente y lo que contiene
* busca generar una mejora continua de registros de ec e identificar los puntos de mejora
MECIC
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
¿mediante que se rige el expediente clínico?
- la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012
- La NOM-004-SSA3-2012 para expedientes clínicos electrónicos
- el MECIC,
plan de mejora continua
evalua lo que esta bien y se enfoca en lo que está mal para superacion como obligacion legal
que tipo de documento es el exp clínico
es un documento médico legal que comprende todas las notas documentando procedimientos, acciones abordajes, tx, cirugias, etc.
como se califica
0 = no cumple, 1 = cumple, y N/A
quien realiza las hc
Las historias clínicas las elabora el médico interno o R1
como se integra el ec
- Custodia, conservación y archivo del EC
- Integración del EC
- Calidad y cumplimiento
Historia clínica
Notas médicas → orden
- Nota de urgencia
- Nota de evolución
- Nota de referencia o traslado
- Nota preop
- Nota preanestésica
- Nota op (+anestésica)
- Nota post op
- Nota post anestésica
Nota de egreso
Hoja de enfermería
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Transfusiones de unidades de sangre o de componentes
Trabajo social
Carta de consentimiento
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al ministerio público
Nota de defunción y muerte fetal
Análisis clínico
notas médicas dentro del ec
Todas deben tener:
Nombre del px
Fecha y hora de elaboración
Edad y sexo
Signos vitales, peso y talla
Resumen del interrogatorio
Exploración física
hc dentro del exp incluye
Ficha de identificación
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Mujeres: antecedentes ginecoobstétricos
Niños: antecedentes pediátricos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física: → Habitus exterior, Signos vitales y Datos de las partes del cuerpo
Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, entre otros
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (mx, vía, dosis, periodicidad)
Dx o problemas clínicos
Debe concluir con: nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante→ al final del documento
NOTAS DE EVOLUCIÓN
cambios que va presentando el px, se debe realizar mínimo 1 diaria o 1 por turno (en críticos o inestables)
PSOAP
Presentación del px→ Renata de 20 años de edad que se encuentra…
Subjetivos→ síntomas
Objetivos→ exploración física (EF) y signos
Análisis clínico de la situación del px→ evolución y actualización del cuadro clínico, sustento médico del dx, el tx y el plan
Pronóstico→ “reservado a evolución”
que apartado del ec incluye el psoap
nota de evolución
NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO (NT)
l px deba ser trasladado a otro hospital→ no es un alta
qué incluye la nota de referencia
el motivo de traslado con una nota de contrarreferencia, el nombre del médico responsable de la recepción del ox si hay urgencia y a dónde se envía
que es una nota de contrarreferencia
el establecimiento que envía explica todos los procesos que le hicieron al px, documentos, imágenes, etc para que el otro hospita esté al tanto
nota de interconsulta
Sirve para transferir px a otro servicio dentro del mismo hospital:
EJ: de neumo a cardio
El px se integra en el hospital al servicio de su condición principal
que incluye la nota de insterconsulta
Criterio diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y de tx
Motivo de consulta
Hoja de indicaciones médicas
en que parte se añaden las sugerencias diagnosticas del tx
El servicio tratante incluirá estas sugerencias en sus notas de indicaciones médicas
Hoja de indicaciones médicas
- dieta
- soluciones iv que se administraj por turno
- medicamentis
- inhaloterapia
- medidas y cuidados generales y sigv por turno
que se debe de incluir en el apartado de medicamentos de una nota de indicaciones médicas
- Medicamentos a administrar
- Orden: Nombre del medicamento (no comercial), dosis, vía, presentación (diluida), tiempo de administración, periodicidad
- esquema de tx en antibióticos (por cuántos días, cuántas veces al día, de qué manera hay que administrarlo, a que hora se suspende)
EJ: Vancomicina 1 gr diluido en 250 ml de solución IV por 45 min
Añadir efectos adversos a vigilar
(1/7) → día 1 de 7 de administración
PRN
PRN: por razón necesaria (medicamentos en caso de…)
NOTA PREOP
Deben empatarse con lo escrito en el consentimiento informado
que incluye la nota preop
- Fecha y hora de la cirugía a realizar
- Diagnóstico pre-operatorio
- Plan quirúrgico
- Riesgo quirúrgico→ propios de la cirugía y específicos del px
- Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
que se pone en los cuidados y plan terapéutico preop
- ayuno y por cuanto
- antibióticos
- biometria hematica
- tiempo de coag
- química sanguínea
- mallas compresivas
- medidas antimicrobianas y antitrombótica
nota preanestésica
se realiza por los anestesiólogos y es un registro transquirúrgico
que incluye la nota prequirúrgica
- calidad de vía aérea
- escala de mallampati
- electrolitos sericos
- plan anestésico y cuidado de la vía
- hoja transquirurgica
escala de mallampati
ayuda a facilitarv y predecir la facilidad de intubación, viendo que tan visible es la vía aerea, hay 4 clases
hoja transquirurgica
hola que se hace durante la cirugía, se apuntan las alteraciones de balance hidroeléctrico, medicamentos administrados y las dosis
nota postoperatoria
operación planeada, realizada, dx postop, Descripción de técnica, Hallazgos transoperatorio,
Reporte de gasas y compresas (y demás instrumentos,
Incidentes y accidentes durante la cirugía, Cuantificación de sangrado (y si hubo transfusión), Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de dx transoperatorios, Estado post-quirúrgico inmediato, tx de manejo, y envio de biopsias
nota de egreso
resumen de lo sucedido en a hospitalización, si el px desea irse debera firmar una alta voluntaria, le permite al x explicar que le sucedio a otro medico tratante
máximo beneficio
cuando el px ya está hospitalizado, pero no hay nada más que hacer por él
El más común es por mejoría
plan de manejo y tx en la nota de egreso incluye
si existen datos de alarma relacionados a la patología de los que estar pendientes (Ej: fiebre tras cirugía)→ deben comunicarse al px también
acta de voluntad anticipada
- En px con enfermedades terminales sin posibilidad de salvarse
- Debe estar notariada
- Expresa la voluntad del px de en caso de caer en paro, no hacerle reanimación cardiopulmonar avanzada
hoja de enfermería
no es una nota médica,
calculo de ingresos y egresos
(balance hídrico): se actualiza por día para poder calcular y modificar la cantidad de solución que se debe administrar de ser necesario
formula ingresos y egresos
Fórmula: ingresos - (Eg + pérdidas insensibles)
ejemplos de ingresos
Ingresos→ soluciones IV (ml administrados)
ejemplos de egresos
Egresos→ vómitos, orina, pérdidas insensibles (por sudor, saliva, etc)
qué significan los niveles de orina
Orina abundante = buena hidratación
Orina escasa = mala hidratación
ejemplo de px con mayor riesgo a ulceras por presión
neuropatía diabética, inconscientes, lepra, etc
medidas preventivas para ulceras por presión
cama de agua, cambiar al px de posición continuamente
servicios auxiliares de dx y tx
ejemplo de laboratorios y patologia
SERVICIOS AUXILIARES DE DX Y TX: laboratorios, patología
* Fecha y hora del estudio
* Estudio solicitado + incluir una interpretación del radiólogo o ultrasonografista.
* Problema clínico en estudio
* incidentes o accidentes
* Descripción de resultados e interpretación
* Nombre completo y firma
condiciones para que se permita firmar
- 18 años mínimo
- no padecer enfermedades neurológicas, cognitivas o psiquiátricas
- que no esté intoxicado o drogado
en caso de que el ox no cumpla con las condiciones para poder firmar un consentimiento informado
debe firmar un familiar directo o representante legal (persona no familiar)–> la notaría pública le da la potestad de tomar decisiones sobre el px
quienes firman un consentimiento informado
- medico
- px
- y un téstigo de cada uno
carta poder
le dan el poder a alguien más para tomar decisiones médicas por el px en caso de incapacidad. Deben estar notariadas
privilegio terapéutico
En urgencias absolutas, se permite el privilegio terapéutico→ se actúa sin firmar consentimiento
diferencia acta y nota de defunción
Acta de defunción: mucho más legal que médica
Nota de defunción: es ambas y es semejante a una nota de egreso
Comités obligatorios en instituciones de
salud
- Expediente clínico
- Comité de calidad y seguridad del
paciente (COCASEP) - Ética
- Farmacovigilancia
- Control de infecciones (CODECIN)
- Mortalidad
- Quejas
consejo de salubridad general
Pide implementar los planes y metas internacionales de seguridad del px
por ley cada cuánto debe haber una junta de comités
debe haber una sesión cada bimestre
MISP
Metas internacionales de seguridad del paciente, evitan negligencia y errores con el px
MISP 1
- nombre y fecha de nacimiento
- se debe de identificar al px antes de realizar cualquier procedimiento
MISP2
mejorar la comunicación efectiva es escuchar y escribir la orden
* * Escuchar→ escribir→ leer (el que recibe)→ confirmar (por el que emite)**
cuando uso la MISP2
puede ser cuando se dan indicaciones verbales o por vía telefonica
MISP 3
mejorar la seguridad de los medicamentos
MISP 4
Garantizar la seguridad del px en procedimientos y tx
time out
Verificación pre-procedimiento o “Time out”→ tomarse un tiempo para doble checar pre-procedimiento
El procedimiento y el px correctos
La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con los datos de ID del px
La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos médicos necesarios
se le da brazalete rojo a los px
rojo alto riesgo de caida (con 2 ya es de alto riesgo)
CADA CUANTO SE REEVALUA EL RIESGO DE CAÍDAS
Se reevalúa el riesgo de caídas de cada px al menos en cada cambio de turno, cambio de área de servicio y/o cambio de estado de salud
Se implementan medidas necesarias que tiendan a mitigar este riesgo
Si el px toma insulinas e hipoglucemiantes orales que brazalete le toca
ROJO, Las insulinas e hipoglucemiantes orales son factores determinantes para un riesgo de una caída
MISP 5
reducir riesgo de infecciones
5 tiempos de lavados de la oms
- Antes de tocar a un paciente
- Antes de realizar una tarea limpia o aséptica
- Después de exponerse a líquidos corporales
- Después de tocar a un paciente
- Después de entrar en contacto con el entorno del paciente
consentimiento informado
Documento médico legal escrito en el que el px le da el permiso a los médicos par realizarle cualquier tipo de procedimiento firmado por el paciente o el representante lega
si no hay representante legal
por consanguinidad
a que modelo pertenece el consentimiento informado
a humanista
cuando se debe firmar un consentimiento informado
Para TODAS las cirugías (incluso las ambulatorias como quitar lunares en un consultorio), procedimientos diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, endoscopias, biopsias, rx, tomografías, estudios contrastados, radiación y quimioterapias, vacunas, hemodiálisis, algunos exámenes de sangre como: pruebas de VIH, ETS y exámenes toxicológicos
ventaja del consentimiento informado
Ayuda al px a decidir los mejores cuidados médicos para su caso tomando en cuenta todas las opciones que existen
4 normas de la bioética
autonomía/libertad
no maleficencia
beneficencia
justicia
qué incluye el expediente clínico
abordajes, tx, cirugías, notas y la informaciona cerca del px en un hospital en particular
