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Historia clínica > EXPEDIENTE CLÍNICO > Flashcards

EXPEDIENTE CLÍNICO Flashcards

1
Q

diferencia Expediente e hclin

A

la hclin se incluye en el expediente clínico

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2
Q

que es

A

es un conjunto de documentos y notas que contiene la informacion medica del paciente

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3
Q

uso legal

A

contiene notas de poder legal

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4
Q

uso clínico

A

atención medica

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4
Q

que dice la MECIC

A

dicta el orden de los documentos en expediente y lo que contiene

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4
Q

MECIC

A

modelo de evaluación del expediente clínico integrado y de calidad

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5
Q

plan de mejora continua

A

evalua lo que esta bien y se enfoca en lo que está mal para superacion como obligacion legal

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6
Q

que tipo de documento es el exp clínico

A

es un documento médico legal que comprende todas las notas documentando procedimientos, acciones abordajes, tx, cirugias, etc.

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7
Q

como se califica

A

0 = no cumple, 1 = cumple, y N/A

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8
Q

quien realiza las hc

A

Las historias clínicas las elabora el médico interno o R1

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9
Q

como se integra el ec

A
  1. Custodia, conservación y archivo del EC
  2. Integración del EC
  3. Calidad y cumplimiento
    Historia clínica
    Notas médicas → orden
    - Nota de urgencia
    - Nota de evolución
    - Nota de referencia o traslado
    - Nota preop
    - Nota preanestésica
    - Nota op (+anestésica)
    - Nota post op
    - Nota post anestésica
    Nota de egreso
    Hoja de enfermería
    Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
    Transfusiones de unidades de sangre o de componentes
    Trabajo social
    Carta de consentimiento
    Hoja de egreso voluntario
    Hoja de notificación al ministerio público
    Nota de defunción y muerte fetal
    Análisis clínico
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10
Q

notas médicas dentro del ec

A

Todas deben tener:
Nombre del px
Fecha y hora de elaboración
Edad y sexo
Signos vitales, peso y talla
Resumen del interrogatorio
Exploración física

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11
Q

hc dentro del exp incluye

A

Ficha de identificación
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Mujeres: antecedentes ginecoobstétricos
Niños: antecedentes pediátricos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física: → Habitus exterior, Signos vitales y Datos de las partes del cuerpo
Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, entre otros
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (mx, vía, dosis, periodicidad)
Dx o problemas clínicos
Debe concluir con: nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante→ al final del documento

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12
Q

NOTAS DE EVOLUCIÓN

A

cambios que va presentando el px, se debe realizar mínimo 1 diaria o 1 por turno (en críticos o inestables)

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13
Q

PSOAP

A

Presentación del px→ Renata de 20 años de edad que se encuentra…

Subjetivos→ síntomas

Objetivos→ exploración física (EF) y signos

Análisis clínico de la situación del px→ evolución y actualización del cuadro clínico, sustento médico del dx, el tx y el plan

Pronóstico→ “reservado a evolución”

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14
Q

que apartado del ec incluye el psoap

A

nota de evolución

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15
Q

NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO (NT)

A

l px deba ser trasladado a otro hospital→ no es un alta

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16
Q

qué incluye la nota de referencia

A

el motivo de traslado con una nota de contrarreferencia, el nombre del médico responsable de la recepción del ox si hay urgencia y a dónde se envía

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17
Q

que es una nota de contrarreferencia

A

el establecimiento que envía explica todos los procesos que le hicieron al px, documentos, imágenes, etc para que el otro hospita esté al tanto

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18
Q

nota de interconsulta

A

Sirve para transferir px a otro servicio dentro del mismo hospital:
EJ: de neumo a cardio
El px se integra en el hospital al servicio de su condición principal

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19
Q

que incluye la nota de insterconsulta

A

Criterio diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y de tx
Motivo de consulta
Hoja de indicaciones médicas

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20
Q

en que parte se añaden las sugerencias diagnosticas del tx

A

El servicio tratante incluirá estas sugerencias en sus notas de indicaciones médicas

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21
Q

Hoja de indicaciones médicas

A
  • dieta
  • soluciones iv que se administraj por turno
  • medicamentis
  • inhaloterapia
  • medidas y cuidados generales y sigv por turno
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22
Q

que se debe de incluir en el apartado de medicamentos de una nota de indicaciones médicas

A
  • Medicamentos a administrar
  • Orden: Nombre del medicamento (no comercial), dosis, vía, presentación (diluida), tiempo de administración, periodicidad
  • esquema de tx en antibióticos (por cuántos días, cuántas veces al día, de qué manera hay que administrarlo, a que hora se suspende)
    EJ: Vancomicina 1 gr diluido en 250 ml de solución IV por 45 min
    Añadir efectos adversos a vigilar
    (1/7) → día 1 de 7 de administración
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23
Q

PRN

A

PRN: por razón necesaria (medicamentos en caso de…)

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24
Q

NOTA PREOP

A

Deben empatarse con lo escrito en el consentimiento informado

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25
Q

que incluye la nota preop

A
  • Fecha y hora de la cirugía a realizar
  • Diagnóstico pre-operatorio
  • Plan quirúrgico
  • Riesgo quirúrgico→ propios de la cirugía y específicos del px
  • Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
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26
Q

que se pone en los cuidados y plan terapéutico preop

A
  • ayuno y por cuanto
  • antibióticos
  • biometria hematica
  • tiempo de coag
  • química sanguínea
  • mallas compresivas
  • medidas antimicrobianas y antitrombótica
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27
Q

nota preanestésica

A

se realiza por los anestesiólogos y es un registro transquirúrgico

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28
Q

que incluye la nota prequirúrgica

A
  • calidad de vía aérea
  • escala de mallampati
  • electrolitos sericos
  • plan anestésico y cuidado de la vía
  • hoja transquirurgica
29
Q

escala de mallampati

A

ayuda a facilitarv y predecir la facilidad de intubación, viendo que tan visible es la vía aerea, hay 4 clases

30
Q

hoja transquirurgica

A

hola que se hace durante la cirugía, se apuntan las alteraciones de balance hidroeléctrico, medicamentos administrados y las dosis

31
Q

nota postoperatoria

A

operación planeada, realizada, dx postop, Descripción de técnica, Hallazgos transoperatorio,
Reporte de gasas y compresas (y demás instrumentos,
Incidentes y accidentes durante la cirugía, Cuantificación de sangrado (y si hubo transfusión), Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de dx transoperatorios, Estado post-quirúrgico inmediato, tx de manejo, y envio de biopsias

32
Q

nota de egreso

A

resumen de lo sucedido en a hospitalización, si el px desea irse debera firmar una alta voluntaria, le permite al x explicar que le sucedio a otro medico tratante

33
Q

máximo beneficio

A

cuando el px ya está hospitalizado, pero no hay nada más que hacer por él
El más común es por mejoría

34
Q

plan de manejo y tx en la nota de egreso incluye

A

si existen datos de alarma relacionados a la patología de los que estar pendientes (Ej: fiebre tras cirugía)→ deben comunicarse al px también

35
Q

acta de voluntad anticipada

A
  • En px con enfermedades terminales sin posibilidad de salvarse
  • Debe estar notariada
  • Expresa la voluntad del px de en caso de caer en paro, no hacerle reanimación cardiopulmonar avanzada
36
Q

hoja de enfermería

A

no es una nota médica,

37
Q

calculo de ingresos y egresos

A

(balance hídrico): se actualiza por día para poder calcular y modificar la cantidad de solución que se debe administrar de ser necesario

38
Q

formula ingresos y egresos

A

Fórmula: ingresos - (Eg + pérdidas insensibles)

39
Q

ejemplos de ingresos

A

Ingresos→ soluciones IV (ml administrados)

40
Q

ejemplos de egresos

A

Egresos→ vómitos, orina, pérdidas insensibles (por sudor, saliva, etc)

41
Q

qué significan los niveles de orina

A

Orina abundante = buena hidratación
Orina escasa = mala hidratación

42
Q

ejemplo de px con mayor riesgo a ulceras por presión

A

neuropatía diabética, inconscientes, lepra, etc

43
Q

medidas preventivas para ulceras por presión

A

cama de agua, cambiar al px de posición continuamente

44
Q

servicios auxiliares de dx y tx

A

ejemplo de laboratorios y patologia

45
Q
A

SERVICIOS AUXILIARES DE DX Y TX: laboratorios, patología
* Fecha y hora del estudio
* Estudio solicitado + incluir una interpretación del radiólogo o ultrasonografista.
* Problema clínico en estudio
* incidentes o accidentes
* Descripción de resultados e interpretación
* Nombre completo y firma

46
Q

condiciones para que se permita firmar

A
  • 18 años mínimo
  • no padecer enfermedades neurológicas, cognitivas o psiquiátricas
  • que no esté intoxicado o drogado
47
Q

en caso de que el ox no cumpla con las condiciones para poder firmar un consentimiento informado

A

debe firmar un familiar directo o representante legal (persona no familiar)–> la notaría pública le da la potestad de tomar decisiones sobre el px

48
Q

quienes firman un consentimiento informado

A
  • medico
  • px
  • y un téstigo de cada uno
49
Q

carta poder

A

le dan el poder a alguien más para tomar decisiones médicas por el px en caso de incapacidad. Deben estar notariadas

50
Q

privilegio terapéutico

A

En urgencias absolutas, se permite el privilegio terapéutico→ se actúa sin firmar consentimiento

51
Q

diferencia acta y nota de defunción

A

Acta de defunción: mucho más legal que médica
Nota de defunción: es ambas y es semejante a una nota de egreso

52
Q

Comités obligatorios en instituciones de
salud

A
  • Expediente clínico
  • Comité de calidad y seguridad del
    paciente (COCASEP)
  • Ética
  • Farmacovigilancia
  • Control de infecciones (CODECIN)
  • Mortalidad
  • Quejas
53
Q

consejo de salubridad general

A

Pide implementar los planes y metas internacionales de seguridad del px

54
Q

por ley cada cuánto debe haber una junta de comités

A

debe haber una sesión cada bimestre

55
Q

MISP

A

Metas internacionales de seguridad del paciente, evitan negligencia y errores con el px

56
Q

MISP 1

A
  • nombre y fecha de nacimiento
  • se debe de identificar al px antes de realizar cualquier procedimiento
57
Q

MISP2

A

mejorar la comunicación efectiva es escuchar y escribir la orden
* * Escuchar→ escribir→ leer (el que recibe)→ confirmar (por el que emite)**

58
Q

cuando uso la MISP2

A

puede ser cuando se dan indicaciones verbales o por vía telefonica

59
Q

MISP 3

A

mejorar la seguridad de los medicamentos

60
Q

MISP 4

A

Garantizar la seguridad del px en procedimientos y tx

61
Q

time out

A

Verificación pre-procedimiento o “Time out”→ tomarse un tiempo para doble checar pre-procedimiento
El procedimiento y el px correctos
La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con los datos de ID del px
La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos médicos necesarios

62
Q

se le da brazalete rojo a los px

A

rojo alto riesgo de caida (con 2 ya es de alto riesgo)

63
Q

CADA CUANTO SE REEVALUA EL RIESGO DE CAÍDAS

A

Se reevalúa el riesgo de caídas de cada px al menos en cada cambio de turno, cambio de área de servicio y/o cambio de estado de salud
Se implementan medidas necesarias que tiendan a mitigar este riesgo

64
Q

Si el px toma insulinas e hipoglucemiantes orales que brazalete le toca

A

ROJO, Las insulinas e hipoglucemiantes orales son factores determinantes para un riesgo de una caída

65
Q

MISP 5

A

reducir riesgo de infecciones

66
Q

5 tiempos de lavados de la oms

A
  1. Antes de tocar a un paciente
  2. Antes de realizar una tarea limpia o aséptica
  3. Después de exponerse a líquidos corporales
  4. Después de tocar a un paciente
  5. Después de entrar en contacto con el entorno del paciente
67
Q

consentimiento informado

A

Documento médico legal escrito en el que el px le da el permiso a los médicos par realizarle cualquier tipo de procedimiento firmado por el paciente o el representante lega

68
Q

si no hay representante legal

A

por consanguinidad

69
Q

a que modelo pertenece el consentimiento informado

A

a humanista

70
Q

cuando se debe firmar un consentimiento informado

A

Para TODAS las cirugías (incluso las ambulatorias como quitar lunares en un consultorio), procedimientos diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, endoscopias, biopsias, rx, tomografías, estudios contrastados, radiación y quimioterapias, vacunas, hemodiálisis, algunos exámenes de sangre como: pruebas de VIH, ETS y exámenes toxicológicos

71
Q

ventaja del consentimiento informado

A

Ayuda al px a decidir los mejores cuidados médicos para su caso tomando en cuenta todas las opciones que existen

72
Q

4 normas de la bioética

A

autonomía/libertad
no maleficencia
beneficencia
justicia

Historia clínica (2 decks)

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